解读欧洲冠心病抗血小板治疗指南.2018

 双联抗血小板治疗（dural antiplatelet therapy，DAPT）是在口服阿司匹林基础上加上一种P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛或普拉格雷），是冠状动脉粥样硬化性心脏病的重要抗栓治疗，是心血管医学领域受关注的治疗方案之一。欧洲心脏病学会（EuropeaSociety of Cardiology，ESC）在2004年曾发表抗血小板治疗专家共识。过去13年，在经历了从更安全（从噻氯吡啶到氯吡格雷）到更有效和可预测（从氯吡格雷到替格瑞洛或普拉格雷）同时关注治疗时间的研究后，P2Y12抑制策略得到了逐步完善。大量对照试验结果显示，虽然出现了更安全的新一代药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES），但是DAPT仍然是全面预防支架血栓形成的有效方法，同时可以降低非支架相关心肌梗死和卒中的长期风险。目前，对DAPT的关注已经从预防支架血栓的局部策略，转向预防血栓形成动脉血管阻塞来全面保护患者的全身策略。然而，由于现有研究和有限证据的明显冲突，如何优化冠心病DAPT方式和治疗时间仍然是目前临床上面临的重要挑战。为了回答临床中的众多问题，ESC在时隔13年后对原来的专家共识进行了重点修订，并于2017年8月25日正式发表。
毫无疑问，新版指南较2004年ESC发表的抗血小板治疗专家共识有了质的飞跃，即从关注支架的局部策略，转向以患者为中心的全面策略。与2016年ACC和AHA发表的DAPT指南比较，欧洲新版指南更加具体，临床可操作性更强。然而，限于现有的循证学证据和认识，新版指南不可能回答目前所有临床问题。此外，欧洲的指南通常比美国的指南要激进些，其制定主要是依据欧洲的实践，中国同行在应用时要注意这些问题。
目前临床上还有很多有待回答的问题。目前至少要尽快回答四个问题：一、要清楚定义DAPT的内涵。第二，有太多的血小板活化途径，因此，基因检测将来会有重要的地位；同时有待评估DAPT联合低度抗凝治疗在某些高危缺血急性冠状动脉综合征患者中的地位。第三，需要重新评价阿司匹林在长期抗血小板治疗中的地位。第四，需要评估60mg替格瑞洛作为治疗剂量的价值。
为了帮助中国同行进一步理解ESC新版指南，我们在该指南每一章后进行评注，编译了这本《解读欧洲冠心病抗血小板治疗指南.2018》，供同道们参考。
本书的出版得到中国医学科学院医学与健康科技创新工程基金（2016-I2M-1-009）支持。
颜红兵　宋莉
2018年1月1日于心血管病中心

章　序…………………………………………………………………………………………………………………….1
评　注……………………………………………………………………………………………………………………3
第二章　引 言………………………………………………………………………………………………………………..6
节　经皮冠状动脉介入治疗后的短期和长期结果……………………………………………8
第2节　支架血栓风险与支架类型………………………………………………………………………10
第3节　外科冠状动脉搭桥术后的短期和长期结果……………………………………………..13
第4节　急性冠状动脉综合征药物治疗后的短期和长期结果……………………………….15
评　注………………………………………………………………………………………………………………….16
第三章　双联抗血小板治疗的有效性和安全性及风险分层工具……………………………………17
节　双联抗血小板治疗预防支架血栓……………………………………………………………17
第2节　双联抗血小板治疗预防自发性心肌梗死…………………………………………………18
第3节　双联抗血小板治疗与死亡率…………………………………………………………………..19
第4节　双联抗血小板治疗的安全性…………………………………………………………………..23
第5节　评估缺血和出血的风险分层工具……………………………………………………………24
第6节　P2Y12抑制剂的类型与启用时间………………………………………………………………28
第7节　大程度减少双联抗血小板治疗的出血…………………………………………………33
第8节　口服P2Y12抑制剂之间的转换…………………………………………………………………38
评　注………………………………………………………………………………………………………………….40
第四章　双联抗血小板治疗和经皮冠状动脉介入治疗………………………………………………….42
节　稳定性冠状动脉疾病经皮冠状动脉介入治疗后的双联抗血小板治疗……..50
第2节　急性冠状动脉综合征经皮冠状动脉介入治疗后的双联抗血小板治疗……..55
第3节　缺乏循证医学证据的领域………………………………………………………………………60
评　注………………………………………………………………………………………………………………….61
第五章　双联抗血小板治疗与心脏手术……………………………………………………………………….63
节　稳定性冠状动脉疾病冠状动脉搭桥术后的双联抗血小板治疗………………..63
第2节　急性冠状动脉综合征冠状动脉搭桥术后的双联抗血小板治疗………………..63
第3节　双联抗血小板治疗预防桥血管闭塞………………………………………………………..70
第4节　缺乏循证医学证据的领域………………………………………………………………………70
评　注………………………………………………………………………………………………………………….71
第六章　急性冠状动脉综合征药物保守治疗后的双联抗血小板治疗…………………………….72
评　注………………………………………………………………………………………………………………….75
第七章　有口服抗凝治疗指征患者的双联抗血小板治疗………………………………………………76
节　改善经皮冠状动脉介入治疗后预后的风险分层与策略……………………………76
第2节　三联治疗时间…………………………………………………………………………………………80
第3节　停用所有抗血小板药物………………………………………………………………………….83
第4节　抗凝药物的类型……………………………………………………………………………………..83
第5节　支架的类型…………………………………………………………………………………………….84
评　注………………………………………………………………………………………………………………….85
第八章　双联抗血小板治疗患者的择期非心脏外科手术………………………………………………86
评　注………………………………………………………………………………………………………………….90
第九章　性别考虑和特殊人群………………………………………………………………………………………92
节　性别差异………………………………………………………………………………………………..92
第2节　糖尿病……………………………………………………………………………………………………92
第3节　下肢动脉疾病…………………………………………………………………………………………93
第4节　复杂经皮冠状动脉介入治疗…………………………………………………………………..94
第5节　制订支架血栓患者的双联抗血小板治疗方案………………………………………….94
第6节　治疗中发生出血的患者………………………………………………………………………….95
评　注………………………………………………………………………………………………………………….98
第十章　本指南要点…………………………………………………………………………………………………….99
第十一章　重要建议小结……………………………………………………………………………………………103
参考文献…………………………………………………………………………………………………………………….106