胎儿超声心动图实用指南 正常和异常心脏 第3版

      书中用全新的彩色图表和插图说明心脏异常，并用表格列出各类心脏畸形的共性和差异。附录中还用图和表列出了心脏测量的参考值。

 两位国际公认的胎儿超声心动图学及产前诊断领域的专家 倾心编著

Alfred Abuhamad，博士 妇产科教授 放射科教授 妇产科主席 东弗吉尼亚医学院临床事务部副主任

Rabin Chaoui ，博士 妇产科教授 产前诊断和人类基因研究中心

 

 三重中译本质量保证 高标准译者队伍  高水平审校专家  一流专家推荐主译

 刘琳，博士  河南省人民医院心血管超声室主任主审

 何怡华，博士 北京安贞医院胎儿心脏病母胎医学会诊中心负责人   胎儿心脏母胎医学北京市重点实验室主任

第2 章 胎儿心脏超声筛查和超声心动图检查指南 / 14

第3 章 心脏胚胎学 / 25

第4 章 先天性心脏病的遗传因素 / 34

第5 章 心脏解剖 / 52

第6 章 胎儿位置 / 66

第7 章 心腔：四腔心切面及短轴切面 / 77

第8 章 大血管：横切面、斜切面及矢状切面 / 95

第9 章 三血管- 气管切面和上纵隔 / 106

第10 章 系统性评价胎儿静脉系统 / 120

第11 章 胎儿心脏检查二维灰阶成像的优化 / 132

第12 章 彩色多普勒胎儿超声心动图 / 140

第13 章 脉冲多普勒胎儿超声心动图 / 155

第14 章 胎儿心脏功能 / 172

第15 章 三维及四维胎儿超声心动图 / 194

第16 章 妊娠早期胎儿心脏检查 / 221

第17 章 胎儿心脏测量和参考范围 / 239

第18 章 房间隔缺损、室间隔缺损及房室间隔缺损 / 246

第19 章 单心室性房室连接、心室双入口和三尖瓣闭锁并室间隔缺损 / 273

第20 章 Ebstein 畸形、三尖瓣发育异常和三尖瓣反流 / 288

第21 章 主动脉狭窄和二叶主动脉瓣畸形 / 307

第22 章 左心发育不良综合征和重度主动脉狭窄 / 319

第23 章 主动脉缩窄和主动脉弓离断 / 341

第24 章 肺动脉狭窄、室间隔完整型肺动脉闭锁及动脉导管提前收缩 / 360

第25 章 法洛四联症、室间隔缺损型肺动脉闭锁和肺动脉瓣缺如综合征 / 381

第26 章 大动脉共干 / 407

第27 章 右心室双出口 / 419

第28 章 完全型和先天性矫正型大动脉转位 / 430

第29 章 右位主动脉弓、双主动脉弓和迷走锁骨下动脉 / 449

第30 章 胎儿内脏异位和反位 / 467

第31 章 体静脉和肺静脉连接异常 / 485

第32 章 胎儿心肌病和心脏肿瘤 / 515

第33 章 胎儿心律失常 / 525

    今天已是2016 年的岁末，过了跨年夜，太阳再次升起时，我们已经走进2017 年了。盘点2016，心中不安的是北京科学技术出版社尤玉琢编辑约我为A Practical Guide toFetal Echocardiography : Normal and Abnormal Hearts (Third Edition) 中译本作序，“作序”实感颇有压力，断不可敷衍，未曾忘记相约，多次斟酌腹稿，只是迟迟未敢动笔。时至岁末年初，无论如何应该就这本书说说自己的一点点感悟和想法，以谢尤编辑的信任。

    “奇文共欣赏，疑义相与析”。首先想谈谈这本书的价值。2011 年，我曾受天津科技翻译出版社委托主持翻译了英文版第2 版。目前英文版第3 版又已问世，作者阿尔弗莱德• 阿布汗默德（Alfred Abuhamad）和拉宾• 查欧里（Rabin Chaoui）是国际公认的胎儿超声心动图学和产前诊断领域的专家。英文版第3 版是在上一版共25章的基础上扩充为33 章，进一步充实荟萃了这一领域的和全面的参考资料。    全书涵盖内容广泛，条理清晰，言简意赅，概念精准，图文并茂。此书不仅适用于临床超声医师，同时也是妇产科、小儿心内科和心外科医师的良师益友。英文版第3 版于2016 年荣获英国医学会（British Medical Association，BMA）医学图书奖。BMA主席 Mark Porter 先生赞誉：“这本书如此精彩，远不仅仅是‘实用指南’，它还给我们提供了鉴别诊断、预后与转归等丰富的内容。本书必将成为影像学专家***的胎儿心脏病学的综合教科书。正因如此，本书无愧在2016 年度BMA 医学图书奖评选中独占鳌头。” 

   其次令我颇有感触的是英文版第3 版的翻译团队，他们富有朝气，充满激情，又科学严谨，一丝不苟。主审何怡华教授，主译刘琳副教授，以及近90% 的参译者都是年轻的专家学者。他们脚踏实地、志存高远、勤奋好学，为了第3 版中译本的早日问世，在繁忙的工作之余，分工协作、废寝忘食、夙夜不懈，短短3 个月就完成了全书译文初稿。同时，为确保中译本的质量，他们采取译文由译者互审、主译统审、主审把关等多层次审修，字斟句酌，如琢如磨。“治玉石者，既琢之而复磨之；治之已精，而益求其精也”。他们每个人都像呵护自己亲手栽培的小树苗一样，为这本书付出自己的心血。他们是我国超声医学界的希望之花、生命之树。走进2017，绚丽璨烂的春天就要到了，“落红不是无情物，化作春泥更护花”是我此时此刻的心情，我由衷地钦佩他们！幸福地为他们喝彩！                                                                

                                                                                                                                   李治安

                                                                                                                        2016 年岁末 于悉尼

原版前言

    我们非常高兴推出《胎儿超声心动图实用指南：正常和异常心脏》（第3 版），这是一部紧张工作和团结合作的作品，着眼于重要且快速发展的胎儿心脏病学领域。鉴于第2 版的成功反馈以及胎儿心脏成像的发展，我们决定撰写第3 版，继续为大家在这个学科领域提供和全面的参考。

    为了确保第3 版和第2 版的传承性，我们沿用了易于阅读且配图翔实的风格。与第2 版相比，第3 版在主要章节做了修改并增加了许多新的主题。为了保持与第2 版一致的系统性和条理性，我们选择艰辛独立地完成第3 版的撰写工作。    本书分为两部分：部分为心脏检查技术，第二部分为胎儿心脏异常。部分完全更新的章节包括：心脏异常的危险因素，胎儿心脏超声筛查和胎儿超声心动图检查指南，心脏检查的优化，心脏胚胎学，三血管- 气管切面，系统性评价胎儿静脉系统，先天性心脏病遗传学，章节中介绍了新技术在遗传筛查和诊断中的作用。部分的其他章节也做了重要修改，包括彩色和脉冲多普勒以及三维超声在胎儿超声心动图中的应用。在部分中还包括心脏功能的评价。

    本书的第二部分用统一格式对胎儿心脏畸形进行了详细讨论，包括：定义、疾病谱和发病率，灰阶和彩色多普勒，三维超声，妊娠早期超声诊断，心脏异常的诊断和鉴别诊断，预后及转归。书中运用新的彩色图表和插图说明心脏异常，并用表格列出各类心脏畸形的共性和差异性。心脏测量的参考值也在附录中用图和表列出。先天性心脏病是常见的先天性畸形，严重影响新生儿的健康，有较高的发病率和死亡率。以往先天性心脏病产前诊断一直不理想，很大程度上是由于心脏解剖的复杂性和胎儿心脏超声检查本身的困难造成的。我们认为第3 版在心脏成像方面为从事本专业的人员提供了一个全面参考，我们真诚地希望这本书能够提高先天性心脏病的检出率，从而改善这些小患者的结局。本书的出版得到了许多人的支持，首先要感谢我们的家人，他们无私的奉献使我们利用夜间和周末的时间才得以完成这项工作；感谢Ms. Patricia Gast 精湛和负责的态度制作书中完美的插图；感谢Dr. Elena Sinkovskaya（for Dr. Abuhamad）和Dr.Kai-Sven Heling （for Dr. Chaoui） 这些年的密切合作；感谢Anna Klassen 和CorneliaTennsted 博士为我们提供的正常和异常心脏解剖图；感谢Lippincott Williams 和Wilkins 的专业编辑团队。

    后， 我们要特别感谢超声诊断领域的两位巨人，John Hobbins （for Dr.Abuhamad）和Rainer Bollmann（for Dr. Chaoui）博士，他们是超声界的基石，并给予我们长久的指导。

                                                         阿尔弗莱德• 阿布汗默德                                                      拉宾• 查欧里

     先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）是常见的严重先天性畸形[1]，其中50%的CHD 为简单畸形，可以通过外科手术矫正，另外50% 的CHD 中，有超过一半的儿童死于先天性异常[1]。而且，在美国CHD 是出生缺陷中住院费用的一类疾病[2]。CHD 的发病率取决于首次受检者的年龄及对CHD 的定义。研究中将早产儿纳入会增加CHD 的发病率。早产儿中动脉导管未闭和室间隔缺损常见。大样本量的研究显示，CHD 占活产儿的8‰～ 9‰ [1]。在诊断为CHD 的所有病例中，46% 于出生后1 周被诊断，88% 于出生后1 年被诊断，98% 于出生后4 年被诊断 [1]。CHD 的发病率统计也受二叶主动脉瓣畸形的影响，据统计，二叶主动脉瓣畸形占活产儿的10‰～ 20‰ [3]。二叶主动脉瓣畸形可以引起CHD 患儿较高的发病率及死亡率[3]。此外，如果合并其他较轻的畸形，如永存左上腔静脉（占活产儿的5‰～ 10‰）、孤立性房间隔膨出瘤（占活产儿的5‰～ 10‰），会使CHD 的发病率增加至出生人口的50‰ [4]。CHD 仍然是新生儿常见的严重畸形；产前检查能为孕妇提供较好的妊娠期咨询并能改善新生儿出生状况。表1-1 列出了CHD 的常见类型及其发病率[5]。CHD 的一些危险因素已被确定，包括胎儿因素和母体因素，将在以下章节详细讨论。    胎儿危险因素    心外畸形    胎儿心外畸形常与CHD 的发生有关，因此，发现心外畸形是进行胎儿超声心动图检查的指征。即使在染色体核型正常的情况下，胎儿存在心外畸形也会增加CHD 的发生风险[6]。发生CHD 的危险性与胎儿畸形的具体类型有关。多个脏器的畸形会增加CHD 的发生风险且常伴随染色体异常[7]。胎儿体内非免疫性积液常与CHD 的发生有关。体内有非免疫性积液的胎儿心脏畸形的发生率为10% ～ 20% [8,9]。表1-2 列出了胎儿心脏畸形合并心外畸形的发病率[7]。胎儿心律失常    胎儿心脏节律的紊乱可能与潜在的心脏结构异常有关。CHD 与胎儿心律失常的关系取决于胎儿心脏节律紊乱的类型。总的来说，大约1% 的胎儿心律失常与CHD 有关[8]。胎儿心动过速及孤立性期前收缩很少与CHD 有关。另一方面，由房室结传导异常导致的完全性房室传导阻滞的胎儿中，50% 与胎儿心脏结构异常有关，而其余的病例与妊娠期母体存在Sjögren 抗体有关[10,11]。可疑或明确存在心律失常的所有胎儿需行胎儿超声心动图检查以评估心脏结构及功能。胎儿心律不规则如频发性期前收缩，如果持续存在，预示着会有更多恶性心律失常的发生[12]。对非频发性期前收缩的胎儿，尤其异位搏动持续1 ～ 2周以上者，建议行胎儿超声心动图检查[13]。关于胎儿心律失常的诊断及治疗将在第33 章详细讨论。常规超声可疑心脏畸形    常规超声检查发现可疑心脏畸形是常见的CHD 危险因素之一。产科常规超声提示胎儿可疑心脏畸形应行胎儿超声心动图检查。40% ～ 50% 的孕妇经证实存在CHD [8,9]。考虑到这点，以及对于大多数有CHD 的新生儿并没有已知危险因素这一事实而言，评估胎儿心脏的系统性超声检查不能只局限于有危险因素的孕妇。实际上，新近胎儿心脏筛查指南已经把大血管评估包含在内[14-16]。常规超声对CHD 的检查价值将在第2 章讨论。已知或可疑染色体或基因异常    胎儿染色体或基因异常是心脏及心外畸形的高危因素之一，因此需做胎儿超声心动图检查。对这个内容的详细讨论请参见第4 章。胎儿颈项透明层增厚    妊娠早期末或妊娠中期初行胎儿颈项透明层厚度（nuchal translucency，NT）测量是目前对胎儿染色体异常风险评估的有效方法。有些研究认为，NT 增加与遗传综合征及包括心脏畸形在内的大多数胎儿畸形有关[17-19]。心脏畸形的发生危险性随着NT 的增加而增加，但与CHD 的具体类型没有明显相关[18]。染色体正常的胎儿如果NT 大于或等于3.5mm，CHD的发病率为23‰，高于有CHD 家族史的胎儿[17,20]。因此，如果NT 大于或等于3.5mm，行胎儿超声心动图检查是必要的。NT 大于或等于3.5mm 能帮助早期诊断CHD 的所有主要类型[21]。关于妊娠早期胎儿心脏超声检查的内容将在第16 章进行更详细的讨论。单绒毛膜胎盘    CHD 在单绒毛膜胎盘的胎儿中的发病率较高[22,23]，占2% ～ 9%[22,24,25]。双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome, TTTS）是单绒毛膜双胎胎盘的并发症之一，约占10%。TTTS 与获得性心脏畸形有关，包括右室流出道梗阻，在双胎中受血儿的发病率约占10%[26]。即使在排除TTTS 胎儿心脏畸形后，单绒毛膜胎盘的胎儿患CHD 的危险性仍增加[23]。一项包含165 对单绒毛膜双胎的研究表明，其中至少一胎有结构性CHD 的总体危险性为9.1%[23]。至少一胎有结构性CHD的危险性在单绒毛膜- 双羊膜腔双胎中为7%[23]，在单绒毛膜- 单羊膜腔双胎中的危险性为57.1%[23]。如果一个胎儿有病变，那么双胎的另一个发生病变的危险性为26.7%[23]。一项对830 例单绒毛膜- 双羊膜腔双胎的系统性回顾研究进一步证实，在排除了TTTS 的病例，发生CHD 的危险性仍会增加[22]。在非TTTS胎儿中室间隔缺损常见，而在TTTS 胎儿中肺动脉狭窄及房间隔缺损的发病率更高[22]。因此，所有的单绒毛膜双胎妊娠均应建议行胎儿超声心动图检查。母体危险因素母体代谢性疾病    母体代谢性疾病主要包括妊娠糖尿病及苯丙酮尿症，显著影响CHD 的发病率。当母体患有代谢性疾病时，为了降低胎儿CHD 的发病率，建议孕前咨询及在胎儿器官形成之前或形成期及时严格地控制代谢水平。糖尿病    合并糖尿病孕妇的胎儿CHD 发病率比正常孕妇的胎儿增加5 倍，发生危险性相对较高的心脏畸形包括内脏异位（相对危险度6.22）、大动脉共干（相对危险度4.72）、大动脉转位（相对危险度2.85）及单心室（相对危险度18.24）[27]。妊娠早期胰岛素水平下降、糖化血红蛋白（HbA1c）水平升高亦与合并糖尿病孕妇的胎儿先天畸形的危险性显著增加[28,29]。尽管部分研究证实HbA1c 水平升高到某一水平胎儿发生心脏畸形的危险性增加[28]，但其他研究并没有发现HbA1c 达到某一确定值能预测CHD 的发生[30]。因此，虽然HbA1c 水平高于8.5% 的孕妇发生心脏畸形的危险性可能，但所有糖尿病合并妊娠的孕妇危险性均有一定的增高。因此，患有妊娠糖尿病的孕妇均应行胎儿超声心动图检查。妊娠糖尿病是一种妊娠早期才确诊的糖尿病，不会增加发生胎儿心脏畸形的危险性，因此不是胎儿超声心动图的检查适应证。妊娠晚期胎儿心室肥大是一种由于孕前和妊娠期血糖控制不良导致的并发症，而且肥大的程度与血糖控制水平相关。如果妊娠中期孕妇的HbA1c 水平超过6%，建议妊娠晚期行胎儿超声心动图检查以评估心室肥大程度[31]。苯丙酮尿症    另一种与CHD 相关的代谢性疾病是苯丙酮尿症。苯丙酮尿症女性患者应该了解胎儿CHD 与母体尿苯丙酮水平升高的关系[32]，尤其是在成人期苯丙酮尿症女性患者没有严格限制饮食时。胎儿器官形成期母体尿苯丙酮水平如果超过15mg/dl，则其发生CHD 的概率升高10 ～ 15 倍[33]。孕妇患有苯丙酮尿症，其胎儿可能出现的其他畸形有小头畸形和生长障碍[32]。据报道，限制饮食未达到10 周的孕妇发生胎儿CHD 的风险可达12%[34]。一项大样本的前瞻性研究结果显示，孕前及器官形成初期如果母体尿苯丙酮水平低于6mg/dl，发生CHD 的风险与正常孕妇无差别[35]。除非苯丙酮尿症女性患者有证据证明妊娠早期严格限制饮食且尿苯丙酮水平低于10mg/dl，否则仍然建议行胎儿超声心动图检查[13]。母体致畸剂接触史（药物相关的先天性心脏病）母体服用药物对胎儿在心脏发育期的影响已得到广泛研究，已有多种药物认为是心脏的致畸因素。有证据表明这些致畸因素对CHD 总的影响较小[36]。有文献认为母体应用锂、抗惊厥药、酒精、吲哚美辛、血管紧张素转换酶（angiotensin-converting enzyme，ACE）抑制剂和选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRI）可能会增加新生儿心血管异常的相关性（表1-3）。锂    早期研究锂治疗这一致畸因素对妊娠的影响时，发现其与胎儿Ebstein 畸形的发生显著相关[37]。然而，更多近期对照研究显示，锂并不增加CHD 的危险性。208 例Ebstein 畸形胎儿分4 组进行对照研究显示，妊娠期母体摄入锂与Ebstein 畸形胎儿没有显著相关[38-40]。一项队列研究显示，锂对胎儿没有明显危险性[41]。与先前的研究相比，这些研究提示锂致畸的危险性较低，基于这一点，妊娠期应该重新评估锂治疗的风险/ 获益比。胚胎发育期进行锂治疗的孕妇可考虑行胎儿超声心动图检查，因为锂治疗发生CHD 的危险性极低，所以这一检查的实用性尚不明确。抗惊厥药    抗惊厥药是一类包括乙内酰脲/ 苯妥英、卡马西平、三甲双酮和丙戊酸的药物，偶尔用于治疗妊娠期癫痫及镇痛。当妊娠期应用苯妥英时，先天畸形的发生率为2.2% ～ 26.1%[42]。有研究显示，苯妥英的致畸作用与因环氧化酶清除酶活性低而产生的羊水内氧化代谢产物增加有关[43]。胎儿乙内酰脲综合征包括不同程度的发育不良、远端指（趾）骨骨化及颅面骨异常，已被阐述[44]，CHD 常与该综合征合并出现[45]。三甲双酮是一种主要用于治疗癫痫小发作的药物，与先天畸形的高发病率有关。畸形包括颅面骨畸形、发育异常、智力低下、肢体畸形及泌尿生殖系统畸形[45]。心脏畸形很常见，胎儿间隔缺损的发病率约为20% [45]。丙戊酸亦与先天畸形的发生有关，严重的畸形为神经管畸形（占1% ～ 2%）[45]。尽管有报道认为应用丙戊酸会使胎儿患CHD 的危险性增加[46]，但其发病机制尚不明确[47]。与正常孕妇相比，应用卡马西平发生CHD 的危险性为1.8% [48]。妊娠早期应用抗惊厥药的孕妇可考虑行胎儿超声心动图检查。酒精    胎儿酒精综合征包括面部异常、生长障碍、智力低下及心脏畸形，易发生于妊娠期大量饮酒的孕妇 [49]。当酒精浓度相当于人体血液酒精含量时，对鸡胚心脏的致畸作用已经得到证实[50]。胎儿酒精综合征的CHD 发病率为25% ～ 30%，其中以间隔缺损常见[49,51]。妊娠早期饮酒的孕妇建议行胎儿超声心动图检查。异维A 酸    异维A 酸是维生素A 的衍生物，用于治疗严重的囊肿性痤疮。自从问世后，有文献报道其有致畸作用。畸形的典型特征包括中枢神经系统、颅面部、腮弓及心血管畸形[52]。心脏畸形通常为圆锥动脉干畸形和主动脉弓畸形[45,53]。其发生机制可能与前列腺素合成酶代谢过程中产生的自由基有关[54]。妊娠期应用异维A 酸的孕妇建议行胎儿超声心动图检查。非甾体类抗炎药    非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）用于治疗妊娠期早产或缓解疼痛。吲哚美辛是一种NSAIDs，常用于妊娠中晚期保胎。吲哚美辛可能会导致胎儿动脉导管提前收缩（详见第24 章）。多普勒检查证实妊娠中晚期应用吲哚美辛的孕妇中超过50% 的胎儿出现明显的动脉导管收缩[55,56]。通常情况下，动脉导管收缩是轻微的并且停用药物后可缓解。动脉导管收缩也可出现于应用其他NSAIDs 时[57]。 新生儿还可发生其他症状，如少尿、小肠结肠坏死及颅内出血，这些并发症通常仅发生于孕32 周后应用吲哚美辛的孕妇[58]。妊娠中晚期应用NSAIDs 的孕妇建议行胎儿超声心动图检查。血管紧张素转换酶抑制剂    血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme，ACE）抑制剂是常用于治疗高血压的药物。若妊娠早期母体使用ACE 抑制剂，则发生严重先天畸形的危险性明显增加，比其他抗高血压药物高2.7 倍[59]。其主要引起心血管系统（风险比3.72）及中枢神经系统（风险比4.39）畸形[59]。其中，房间隔及室间隔缺损是常见的心脏畸形[59]。妊娠中晚期应用ACE 抑制剂可能会引起“ACE 抑制剂胎儿病”，包括羊水过少、胎儿宫内发育迟缓、头颅发育不良、肾衰竭，甚至死亡[60]。妊娠期应用ACE 抑制剂的孕妇建议行胎儿超声心动图检查。选择性5 – 羟色胺再摄取抑制剂    选择性5 – 羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）是一类抗抑郁药物，在妊娠期治疗抑郁及焦虑方面得到广泛认可[61]。SSRIs 类药物包括西酞普兰（喜普妙）、氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（帕若西汀）及舍曲林（左洛夏）。有研究显示，妊娠早期应用SSRIs 类药物会增加先天性心脏缺损的危险性[62-64]。帕罗西汀在SSRIs类药物中导致心脏畸形的影响，尤其会引起房间隔缺损和室间隔缺损[64]。包含7 项研究的meta 分析显示妊娠早期应用帕罗西汀发生心脏畸形的总危险性为74% [65]。近期的大样本研究显示了有关SSRIs 类药物与CHD 关系与以往不一致的观点。一项队列研究回顾性分析了72280 名孕妇，该数据来源于1995—2008 年由丹麦官方统计的大样本调查资料，研究显示，妊娠早期应用SSRIs 类药物的孕妇发生严重CHD 的危险性增加4 倍[66]。然而，该研究并未发现间隔缺损的危险性增加，此与既往研究不一致[66]。一项来源于魁北克1998—2010 年人口普查的队列研究分析了18493 名孕妇，研究显示妊娠早期应用舍曲林可增加发生房间隔缺损、室间隔缺损的危险性（RR = 1.34; 95%CI:1.02 ～ 1.76）及颅缝早闭的危险性（RR = 2.03; 95%CI:1.09 ～ 3.75），超过了母体抑郁症对胎儿的影响[67]。非舍曲林SSRIs 类药物可增加发生颅缝早闭及肌肉骨骼缺陷的危险性[67]。一项来源于2000—2007 年医疗数据的大样本队列研究分析了949504 名孕妇，研究显示妊娠早期应用抗抑郁药孕妇的新生儿发生严重CHD 的危险性与未应用抗抑郁药孕妇的新生儿相当[68]。该组数据完全排除了混淆因素的影响后，发现妊娠早期应用抗抑郁药发生心脏畸形的危险性无显著增加。另外，研究发现，应用帕罗西汀与右室流出道梗阻的发生及应用舍曲林与室间隔缺损的发生无显著相关。尽管近期的这些队列研究样本量很大，但是有关妊娠期应用SSRIs 类药物与CHD 的关系仍然存在相互矛盾的结果。    妊娠20 周后使用SSRIs 类药物会增加新生儿持续性肺动脉高压（persistent pulmonaryhypertension of the newborn, PPHN）的危险性[69]。PPHN 在活产儿中的发生率为1‰～ 2‰，可导致发病率及死亡率增高。应用SSRI 类药物会使新生儿PPHN 的发生率增加至6‰～ 12‰，是未应用此类药物孕妇的新生儿的6 倍[69]。发病机制可能为受累胎儿的肺内血清素累积所致[70]。血清素有收缩血管及促进肺动脉平滑肌细胞有丝分裂的作用，导致平滑肌细胞增殖，这些是PPHN 组织学变化的特征[71,72]。一般而言，对于患有严重抑郁症且对药物治疗有反应的孕妇，为了避免母体并发症的发生及维持母婴亲密关系，应鼓励推荐或持续服用一种SSRI 药物[73]。总的来说，需要注意的是所涉及的具体畸形是极少的且风险较小[74,75]。尽管研究数据存在争议，目前认为妊娠期应用了SSRIs 类药物的孕妇行胎儿超声心动图是合理的。人工辅助生殖技术    依靠人工辅助生殖技术生育的新生儿更容易出现早产、低体重、发育小于孕龄[76]。辅助生殖技术增加了多胎及单胎新生儿的CHD 发病率[77]。出生缺陷的原因尚不清楚。系统性回顾研究及大量流行病学资料发现人工辅助生殖技术生育［体外受精（in vitrofertilization, IVF）和（或）单精子卵细胞内注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）］的胎儿先天畸形的发生率增加30% ～ 40% [78]。另一项对IVF 胎儿和对照组胎儿出生后先天畸形进行的人口普查研究显示，IVF 新生儿CHD 发生率比对照组增加4 倍，心脏畸形主要为房间隔缺损和室间隔缺损[79]。ICSI 新生儿CHD 的发生率亦比对照组增加4 倍[80]。应用人工辅助生殖技术的孕妇应行胎儿心脏超声心动图检查。母体肥胖    肥胖的定义是体重指数（body mass index, BMI）大于或等于30kg/m2，肥胖的发生率呈指数增长。神经管畸形与母体孕前肥胖有关[38]。有研究认为，与体重正常孕妇相比，肥胖孕妇的胎儿发生先天性心脏缺损的危险性增加[81,82]，但这种危险性的增加相对较小：肥胖孕妇危险性约为1.18 倍，而肥胖症（BMI ＞ 35kg/m2）孕妇危险性则为1.40 倍。主要风险包括房间隔缺损和室间隔缺损 [82]。鉴于增加的危险性较小，可以做详细的心脏扫查而不做胎儿超声心动图检查是合理的。家族性心脏病    患有家族性非综合征性或非染色体性CHD 孕妇的胎儿再发CHD 的危险性会增加。如果母亲患CHD，受同胞及父辈影响，胎儿发生CHD 的危险性增加2 倍[83,84]。大多数患有CHD 的母亲其胎儿再发CHD 的危险性为3% ～ 7% ；受同胞影响的母亲其胎儿再发CHD的危险性为2%～ 6%；受父辈影响的母亲其胎儿再发CHD的危险性为2%～3%[85-87]。然而，家族性心脏病可能增加的某些心脏畸形有主动脉狭窄或房室间隔缺损 [83,87]。总的来说，二代或三代亲属单独再发CHD 的危险性较低。有关CHD 基因方面的知识将在第4 章详细讨论。直系亲属有CHD 的孕妇建议行胎儿超声心动图检查。胎儿超声心动图检查适应证    胎儿超声心动图的检查适应证应基于本章节讨论的母体及胎儿危险因素来确定。胎儿超声心动图实用指南及专家意见已经列出了胎儿超声心动图检查的胎儿和母体常见适应证（表1-4）[13,14]。其对检查适应证的统一和操作的一致性进行了规范。值得说明的是这些适应证随着现有的变化而改变。另外，由于大多数患有CHD 的胎儿没有明确的危险因素[88]，因此，建议在超声检查时行心脏检查。第2 章将对心脏检查及胎儿超声心动图检查进行详细阐述。先天性心脏病的预防    目前有证据表明补充叶酸能明显降低CHD 的发生率[89-92]。一项随机对照实验评价了每日摄入0.8mg 叶酸的作用，结果显示服用叶酸能使心脏畸形的发生危险性降低50% [89]。其他研究也表明，孕妇在胎儿出生前服用叶酸能明显降低圆锥动脉干畸形的发生率[90,91]。叶酸可降低心脏畸形发生的机制目前尚不清楚。四氢叶酸还原酶（methylenetetrahydrofolatereductase，MTHFR）活性可能与之有关[93]。同型半胱氨酸增加、MTHFR 基因变化与CHD 有关[93-95]。在一项对照试验中，同型半胱氨酸水平在CHD 婴儿的母体中明显升高[89]。目前资料表明叶酸在胎儿心脏胚胎发育中是一种活性物质，围妊娠期应用叶酸也能降低先天性心脏畸形的发生率[96]。要点 先天性心脏病：发病率、危险因素及预防策略■ CHD的发病率为8‰～ 9‰，如果合并轻微的心脏畸形，如二叶主动脉瓣畸形、房间隔膨出瘤和永存左上腔静脉，则CHD 的发病率约为50‰。■ 胎儿心外解剖畸形即使在染色体核型正常的情况下也会增加发生CHD的风险。■ 非免疫性积液的胎儿，CHD的发生率为10% ～ 20%。■ 约50% 完全性心脏传导阻滞的胎儿会发生CHD，患有心律失常的胎儿发生CHD 的总危险性约为1%。■ 常规超声筛查怀疑CHD是CHD常见的危险因素（占40% ～ 50%）。■ 胎儿染色体异常是心脏及心外解剖畸形的高危因素之一。■ 多数CHD的胎儿没有明确的妊娠危险因素。■ NT 大于或等于3.5mm 时需要行胎儿超声心动图检查。■ 单绒毛膜双胎的胎儿发生CHD的危险性增高，2% ～ 9%。■ TTTS 与获得性心脏畸形有关，包括右室流出道梗阻，双胎中受血儿的发病率约占10%。■ 糖尿病合并妊娠孕妇的胎儿发生CHD 的危险性增高5 倍，危险性相对较高的畸形包括内脏异位、大动脉共干、大动脉转位和单心室。■ 如果妊娠中期孕妇的HbA1c 水平超过6%，建议妊娠晚期行胎儿超声心动图检查以评估心室肥大程度。■ 若妊娠早期母体尿苯丙酮水平超过15mg/dl，则发生CHD 的危险性增加10 ～ 15 倍。■ 锂对胎儿的危险性并没有先前报道的那么高。■ 妊娠早期应用抗惊厥药物孕妇的胎儿发生CHD的危险性显著增高。■ 胎儿酒精综合征的婴儿中25% ～ 30% 患有CHD，以间隔缺损为常见。■ 妊娠早期应用ACE 抑制剂会增加CHD 的发生率。妊娠中期及晚期应用ACE抑制剂会导致“ACE 抑制剂胎儿病”。■ 妊娠早期应用SSRIs类药物的风险可能较小，队列研究报道的结果存在分歧。■ 妊娠20 周后应用SSRIs 类药物的新生儿发生持续性肺动脉高压的危险性增加6 倍。■ IVF 新生儿CHD的发生率增加4 倍。■ 肥胖孕妇的胎儿发生CHD的危险性轻度增加。■ 患有家族性非综合征性或非染色体性CHD孕妇的胎儿再发CHD的危险性增加。■ 产前补充叶酸能够降低CHD的发生率。