肝胆胰外科案例分析

临床外科医师、研究生. 

《肝胆胰外科案例分析》作者从长期从事肝胆外科临床工作积累的大量病例中，精选出典型病例113例加以分析。每例病例皆有发病过程、临床各项检查、诊断、手术过程，预后情况以及点评。手术过程部分图片丰富，点评部分具体分析临床诊疗过程中的得失，并以此总结出外科手术技术要点,引人深思。

目录
绪论(1)
**章 肝(5)
**节 肝内胆管结石(5)
典型病例(6)
病例1：不规则右半肝切除后，残留肝总管、左肝管口狭窄，再施肝胆管盆式鲁氏Y形吻合术(Roux-en-y术)(6)
病例2：肝胆管结石病程30年，先后做过3次肝胆道手术，右肝管口真性狭窄，施胆管壁瓣修复、胆总管T形管引流(9)
病例3：肝胆管结石行胆总管探查，3个月后再手术，施右半肝切除、肝胆管盆式鲁氏Y形吻合术(12)
病例4：尾叶肝胆管结石，胆肠鲁氏Y形吻合术后15年，做右半肝、全尾叶切除，恢复生理胆道(15)
病例5：残留肝胆管结石，施双口肝胆管盆式鲁氏Y形吻合术(18)
病例6：残留肝内胆管结石，肝十二指肠韧带静脉曲张、肝形态失常，施左肝外叶(部分)、右肝后叶切除(20)
第二节 原发性肝癌(24)
典型病例(26)
病例1：S4，S5，S8肝巨块肝癌、肝硬化、高血压，施S4，S5，S8肝切除(26)
病例2：右肝巨块型肝细胞癌、腔静脉癌栓，施右半肝切除、腔静脉切除置换(30)
病例3：S1肝巨大肝细胞癌根治性切除(34)
病例4：巨块型右肝癌，施右肝三联、S9肝切除，肝胆管盆式鲁氏Y形吻合术(36)
病例5：S2，S4，S8，S1，S9肝细胞癌，施左半肝、S8肝及全尾叶切除，肝中静脉移植(39)
病例6：中肝叶肝癌并肝门静脉右前支、肝中静脉、腔静脉癌栓，做中肝叶切除、腔静脉切开取栓(43)
病例7：发现肝细胞癌2年，多次肝动脉化疗栓塞，左肾上腺区转移癌，施右半肝+S9肝切除、左肾上腺区肿瘤切除(46)
第三节 原发性肝内胆管癌(51)
典型病例(52)
病例1：右肝内胆管黏液腺癌，施胆总管T形管引流术后13个月，再施右半肝、全尾叶切除，胆肠鲁氏Y形吻合术(52)
病例2：右肝胆管癌，多次胆道手术后，施右肝三联及全尾叶切除(55)
第四节 外伤性肝破裂(60)
典型病例(62)
病例1：外伤性肝破裂、一级肝门损伤，3次手术后肝硬化、肝门静脉高压(62)
病例2：胸腹复合伤、肝破裂Ⅴ级5d(65)
病例3：外伤性肝破裂，施解剖性中肝叶切除(69)
病例4：外伤性肝破裂修补术后发热9d(71)
病例5：外伤性肝破裂、休克、纱布填压、高热、呼吸困难4d(73)
病例6：外伤性肝破裂、胆外瘘1年，施肝胆管盆式鲁氏Y形吻合术(77)
病例7：外伤性肝破裂、胆总管损伤，肝修补、肝总管T形管引流术后6个月(81)
第五节 细菌性肝脓肿(83)
典型病例(84)
病例1：肝胆管结石并左肝外叶胆管脓肿穿破、胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎，急诊手术(84)
病例2：肝胆管结石、胆总管十二指肠瘘，并肝脓肿破裂8d(87)
病例3：肝胆管结石、肝硬化并急性梗阻性化脓性胆管炎，胆源性肝脓肿(89)
病例4：79岁，残留肝胆管结石、左肝管穿孔、膈下脓肿、AOSC，穿刺置管引流(90)
病例5：肝胆管结石并肝脓肿穿破、左膈下脓肿，肝硬化、左肝肥大，施膈下脓肿清创、胆总管T形管引流(93)
病例6：“肝癌”坏死、液化、感染，伴高热、气促15d，急症施右半肝切除(95)
第六节 肝囊性疾病(98)
典型病例(99)
病例1：尾叶巨大“囊肿”并出血，试图一次整块切除(99)
病例2：多囊肝致呼吸困难11d(102)
第七节 肝门静脉高压症(105)
典型病例(108)
病例1：肝炎后肝硬化、肝门静脉高压症，ChildA级，拟施肝移植(108)
病例2：肝炎后肝硬化、肝门静脉高压症，切脾致脾蒂静脉撕裂、出血(111)
病例3：一例难度极大的全肝结石、肝硬化、肝门静脉高压症的胆管取石(113)
病例4：肝门静脉海绵样变、肝门静脉高压，反复呕血、便血20多年，多种方法“断流”后，施“肠-肾分流术”(116)
病例5：肝门静脉海绵状血管瘤样变、窦前性肝门静脉高压症，施脾-肾分流(119)
病例6：肝胆管结石、肝总管狭窄、胆管壁静脉曲张、肝门静脉异位，施S2，S3肝胆管切开取石(122)
第八节 肝海绵状血管瘤(126)
典型病例(127)
病例1：巨大肝海绵状血管瘤并右肺不张、肺部感染、营养不良，施右肝三联及S1肝切除(127)
病例2：右肝巨大海绵状血管瘤，经前路、肝中静脉、左肝后纵沟途径(FMPW)切除右半肝、全尾叶(130)
第九节 儿童肝肿瘤(134)
典型病例(135)
病例1：11个月婴儿，右肝错构瘤切除术(135)
病例2：巨大肝母细胞瘤，做扩大左肝三联及全尾叶切除、肝右静脉移植重建(139)
第二章 胆(146)
**节 胆囊结石、胆囊炎(146)
典型病例(147)
病例1：巨大胆囊坏死、出血误诊为胆囊癌，急症手术切除胆囊，获救(147)
病例2：结石性胆囊炎，并多器官功能不全，经皮肝胆囊置管后(150)
病例3：胆囊结石并胆囊幽门环瘘、出血，合并冠心病、高血压、糖尿病，二尖瓣置换术后(153)
病例4：82岁，结石性胆囊炎并急性梗阻性化脓性胆管炎，血小板减少，急症施胆囊切除、T形管引流(156)
病例5：慢性结石性胆囊炎急性发作、胆囊管开口异位、胆总管结石，施胆囊切除、胆总管探查、T形管引流术(158)
第二节 医源性近段胆管损伤(161)
典型病例(163)
病例1：医源性近段胆管损伤Ⅵ型，并门静脉栓塞、非典型胆汁性腹膜炎(163)
病例2：医源性近段胆管损伤Ⅵ型，Braun吻合后寒战、发热6个月(167)
病例3：医源性近段胆管损伤并胆汁性腹膜炎20d，一期施肝胆管盆式鲁氏Y形吻合术(169)
病例4：医源性近段胆管损伤Ⅴ型，胆漏13d，做右肝前叶胆管与残留胆囊管吻合、夹心T形管胆管引流(172)
病例5：医源性近段胆管损伤、肝总管狭窄、肝总管十二指肠瘘10年，再手术十二指肠破裂(175)
病例6：医源性近段胆管损伤Ⅳ型，胆肠鲁氏Y形吻合术后反复高位急性梗阻性化脓性胆管炎，再施左肝外叶切除、多发憩室桥襻切除、肝胆管盆式鲁氏Y形吻合术(178)
病例7：医源性近段胆管损伤Ⅲ型后16年，胆肠内引流术后并肝胆管结石(181)
病例8：1岁2个月医源性胆管损伤一例(184)
第三节 胆囊癌(187)
典型病例(189)
病例1：瓷化胆囊恶变，误诊为“胆囊结石”，延搁诊治(189)
病例2：胆囊癌，胆囊切除后发现肝门胆管、十二指肠、横结肠转移，施胆肠鲁氏Y形吻合术(191)
病例3：结石性胆囊炎，Mirizzi综合征Ⅱ，误诊为“胆囊癌”，拟施根治术(193)
第四节 胆总管结石(197)
典型病例(198)
病例1：胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管探查，拉钩致肝破裂、失血性休克(198)
病例2：肝胆管结石、呼吸困难、急性梗阻性化脓性胆管炎，格里森鞘高压综合征，腹腔置管引流后(201)
病例3：肝胆管结石、多器官衰竭，急症胆总管探查、引流，获救(204)
病例4：妊娠28周，并胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎，差点母子双亡(206)
病例5：胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎，“大量腹水”，诊为肝硬化腹水，延搁手术15d(209)
第五节 医源性远段胆管损伤(212)
典型病例(213)
病例1：医源性远段胆管损伤，并巨大腹膜后脓肿、阴囊脓肿(213)
病例2：内镜十二指肠乳头切开术致壶腹周围损伤，右肾周脓肿形成后(218)
病例3：医源性远段胆管损伤，长臂T形管放置(220)
病例4：医源性远段胆管损伤、十二指肠损伤3年后，施胃隔离、胃空肠吻合、胆肠鲁氏Y形吻合术(222)
第六节 先天性胆管囊状扩张症(225)
典型病例(227)
病例1：胆管囊状扩张症Ⅰ型，误做左肝外叶切除Longmire术，3年后再施囊状切除、肝胆管盆式鲁氏Y形吻合术(227)
病例2：先天性胆管囊状扩张症，术中大出血(229)
病例3：肝胆管结石、胆总管囊状扩张，已行4次胆道手术，症状依旧(231)
病例4：胆管囊状扩张症，肝外囊肿切除、胆肠间置术后29年，施右肝三联、尾叶切除，胆肠鲁氏Y形吻合术(234)
病例5：胆总管囊状扩张症Ⅲ型，误诊为十二指肠乳头旁憩室(239)
第七节 肝门胆管癌(242)
典型病例(244)
病例1：肝门胆管癌Ⅱ型，T形管旁路移植，左肝管空肠引流后5个月，施根治术(244)
病例2：一个诊断为丧失根治性切除的肝门胆管癌Ⅲa病例(247)
病例3：肝门胆管癌Ⅲb型，施左半肝、全尾叶切除，肝门静脉节段切除、吻合，吻合口轻度狭窄、扭曲(249)
病例4：肝门胆管癌Ⅳ型，并胆道出血，误诊为十二指肠溃疡出血(252)
第八节 胆总管下段癌(257)
典型病例(260)
病例1：胆总管下段癌，累及肝门静脉起始处右后侧，做胰头十二指肠切除术(260)
病例2：胆总管中下段癌，肝总动脉源于肠系膜上动脉，施胰头十二指肠切除术(263)
第九节 胆瘘(266)
典型病例(267)
病例1：结石性胆囊炎、胆囊胃瘘，误诊8个月(267)
病例2：一例巨大胆总管十二指肠瘘引起的思考(269)
病例3：胆总管十二指肠瘘的不当处理(271)
病例4：结石性胆囊炎并胆囊结肠瘘，误做右半结肠切除(275)
病例5：胆总管十二指肠瘘，并反流性胆管炎、右肝下脓肿，施脓肿引流致医源性复合性腹内脏损伤(278)
第三章 胰十二指肠(281)
**节 胰腺癌(281)
典型病例(282)
病例1：胰头癌，施胆肠鲁氏Y形吻合术后8个月，再施胰头十二指肠切除术(282)
病例2：90岁高龄，胰体尾部浆液性囊腺癌破裂出血，腹膜炎，施胰体尾、脾切除(285)
病例3：巨大胰头囊腺癌，施胰头十二指肠切除术(287)
病例4：胰头十二指肠切除术后并发胰肠吻合口漏、胆肠吻合口漏、空肠漏、弥漫性腹膜炎12d，再做瘘口修补、腹膜腔引流(290)
病例5：“胰腺导管乳头状瘤伴高级上皮内瘤变”，胰肠吻合后呕吐3个月，施胰头十二指肠切除(293)
第二节 急性胰腺炎(296)
典型病例(299)
病例1：宫内妊娠36周，合并胆源性胰腺炎、腹膜炎(299)
病例2：胰周脓肿，做脓肿穿刺、置管引流后(301)
病例3：内镜十二指肠乳头切开术(EST)致医源性远段胆管损伤、创伤性急性坏死性胰腺炎、腹膜后巨大脓肿(304)
病例4：胰腺炎、假性胰腺囊肿，鲁氏Y形吻合术后，区域性肝门静脉高压症，施脾切除、门奇断流术(307)
第三节 外伤性十二指肠、胰损伤(311)
典型病例(313)
病例1：十二指肠、胰损伤Ⅳb级，小网膜囊引流术后(313)
病例2：十二指肠、胰损伤Ⅲ级，做十二指肠末端、空肠起始部切除、吻合，胃十二指肠、空肠长臂T形管引流(316)
第四节 胰腺结石(319)
典型病例(320)
病例1：胰管结石Ⅲ型，术中废止胰头十二指肠切除(320)
病例2：胰管结石误诊为胆总管结石(322)
病例3：胰管结石Ⅲ型，切开主胰管、背胰管取石，做保留十二指肠勺式胰头切除、胰肠鲁氏Y形吻合术(325)
第五节 十二指肠乳头癌(328)
典型病例(329)
病例1：十二指肠乳头腺癌，施行Whipple术中，肝动脉变异(329)
病例2：十二指肠乳头腺癌，十二

绪论
　　一、肝胆胰外科疾病诊治失误现状
　　肝胆胰外科疾病诊疗失误，指在肝胆胰外科疾病的诊治过程中，由于医疗、护理不当，对病人造成生理或器官功能的损害，乃至生命的丧失。
　　肝胆胰疾病的病因可分为结石、肿瘤、炎症、外伤、畸形、医源性损伤等，其发病率呈逐年上升之势，已成为影响人类健康的主要杀手。
　　诊断决定治疗，治疗中完善诊断。正确的诊断源于良好的医疗道德和技术，源于“望、触、叩、听”“望、闻、问、切”及血清学、生化检查和现代影像检查资料，源于全面深入地对资料进行综合分析、判断。肝胆胰外科疾病往往病情复杂，诊断比较困难，常常需综合治疗，外科手术只是综合治疗链中的一环。肝胆胰外科手术大，过程复杂、艰险。肝胆胰诊疗中失误时有发生，医生应尽量杜绝或减少失误，如果已出现失误应将引起的损失降到**。
　　肝癌是癌中之王，是常见的恶性肿瘤之一。全世界每年肝癌人数约24.4万，每年新发肝癌的病例中42%出现在中国，肝癌占我国死因的第二位，每年约11万人死于肝癌。肝癌的诊疗手段多种多样，肝癌的实验室检查如甲胎蛋白(AFP)已为大家熟知，但30%的肝癌表现为阴性，蛋白质组学发展迅速，高尔基体糖蛋白73(GP73)和相关MicroRNA 可能成为更好的肝癌诊断标志物。CT肝动脉造影(CThepaticarteriography，CTHA)及CT动脉性门静脉造影(CTarterialportography，CTAP)被认为是肝恶性病变术前发现病灶并确定数目的*准确的技术，对≤1.5cm 的肝癌检出率达81%。MRA 三维造影剂增强磁共振血管成像(3DCEGMRA)是*近发展起来的无创技术，三维手术模拟软件虚拟肝切除可准确地进行图像重建和体积计算，协助外科医生制订手术计划，对解剖性肝切除有重要的辅助作用。肝癌的治疗方法五花八门，如肝动脉结扎、栓塞化疗、冷冻治疗、微波固化治疗、化疗泵埋置、分子靶向治疗、生物治疗、中医药治疗及手术切除等。肝切除仍是治疗肝癌的首要手段，但手术切除后2年复发率高达50%，手术后并发症的发生率为4.09%~18.7%。
　　胆石症是一种古老的疾病，也是一种常见病。已证实公元前1085-前945年，埃及木乃伊中有胆结石，中国西汉古尸胆总管内有胆色素性结石。40岁以上的成年人群中胆结石的发生率达15%~32%，而且随着年龄的增长，发病率随之增高。1882年，Langenbuch施行首例胆囊切除，8年后LudwigCourvoisier首先施行胆总管探查术。肝叶切除促进了胆石病的治疗，1983年，吴金术等创造了肝胆管盆式内引流术，使肝胆管结石的残石率、再手术率明显下降。
　　医源性胆道损伤的发生率为0.1%~0.6%，估计我国每年300万例胆囊切除，有3000~18000例医源性胆道损伤发生。
　　肝门胆管癌的发生率逐年增加，术前的诊断主要依靠CT、磁共振胰胆管造影(Magnetic ResonanceCholangiopancreatography，MRCP)等。2010-2011年湖南省人民医院先后收治各类肝门胆管癌并施行根治性切除176例。文献报道术后肝肾综合征、胆漏、膈下脓肿时有发生。
　　胰头癌是一种常见的恶性肿瘤，西方国家胰腺癌的发生率为10/10万，2000年全球胰腺癌的发病人数约216367人。胰腺癌的诊断主要依靠CT 及MRCP等，手术切除是治疗胰腺癌的有效手段。1935年Whipple首先做胰十二指肠切除术，此手术后来又被称为Whipple手术。20世纪80年代，湖南省人民医院1年施行Whipple手术才几例，但2010-2011年湖南省人民医院施行胰十二指肠切除术已达196例，Whipple手术已逐渐成为一种常见的复杂的手术，术后的并发症发生率约10%。近些年来，欧美腹腔镜下胰十二指肠切除如火如荼地开展，但有的诊疗中心术后胰漏发生率高达30%。
　　二、相关的重要专业名词
　　1.肝胆管结石的诊断，即S，St，A，C格式 1983年，由吴金术教授、谌忠友教授、周海兰教授提出，即肝胆管结石的诊断应涵盖胆石、胆管狭窄、胆管变异及胆石引起的并发症4个方面，即S，St，A，C格式。①S：stone，结石；②St：stricture，胆管狭窄；③A：abnormal，胆管变异；④C：complicatione，并发症。
　　2.肝胆管盆式内引流术 1983年，由吴金术教授、谌忠友教授、周海兰教授创造。它由肝胆管盆、桥襻空肠和抗反流装置3个部分组成。肝胆管盆由切开的1~3级肝管切缘拼合、胆管变异矫治所组成的宽大的肝胆管腔，其形状像盆，称为“肝胆管盆”。抗反流装置由同步缝合、人工套叠瓣膜组成。肝胆管结石外科手术治疗的核心是肝胆管狭窄的解除，故定名为肝胆管盆式内引流术，分肝胆管盆式鲁氏Y形吻合术和肝胆管盆式间置术两种。
　　从1983年至今，笔者和同道们先后施行肝胆管盆式鲁氏Y 形吻合术达1万余例，广泛用于肝胆管结石、医源性胆管损伤、先天性胆管囊状扩张症、肝门胆管癌根治术等疾病。
　　3.解剖性肝切除 2010年，吴金术教授提出解剖性肝切除，指以肝的解剖性肝叶(段)为单位、肝静脉为劈肝界面的肝切除。近些年来，湖南省人民医院每年施行各种解剖性肝切除3000余例。
　　4.微榨法 断肝的方法很多，如指分法、钳夹法、超声刀、超声外科吸引器(cavitronultraG sonicsurgicalaspirator，CUSA)、水刀、刮吸、单极和双极电凝等。微榨法指用止血钳轻巧地榨碎肝组织，留下脉管，类似CUSA、水刀的效应，笔者称此为“微榨法”。此法简单，无须特殊器械、工作平台，目前已广泛应用于各级医院。
　　5.“三合一液” 即生理盐水450ml、酪合碘液50ml、去甲肾上腺素1支。“三合一液”有较好的止血、抗感染作用，目前已广泛用于临床。
　　6.“窑洞式外引流” 2004年，收治一例外伤性肝破裂Ⅴ级合并肝门胆管损伤、腹内出血6000ml者，因在现场附近医院做肝叶切除后第8天胆漏、胆汁性腹膜炎而转入我院，再次入腹。肝门胆管朽烂，当时左右肝管内放置硅胶管，一级肝门用压成“瓦片状”的明胶海绵覆盖，外面用大网膜粘贴覆盖，形似“窑洞”，洞口朝向右侧肝下间隙，肝内引流管经“窑洞”口引出腹膜腔外，称之为“窑洞式外引流”。该病人术后恢复平顺，随访至今，健康。此后用此方式救治过类似病例11例，均获得较好效果。
　　7.伪肝总管 指右肝管缺如，右肝后叶胆管与左肝管汇合而成的胆管，以区别于正常的肝总管(见下图)。
　　肝总管(A)与伪肝总管(B)
　　8.Glisson鞘高压综合征 Glisson鞘内由胆管、动脉和肝门静脉组成，当胆管梗阻、高压、扩张时，肝门静脉首先受压，出现肝门静脉高压症，称之为Glisson鞘高压综合征。临床上表现为AOSC，胆管扩张、胆道高压、肝门静脉压升高、腹水，一旦胆道高压，立即做胆道减压，腹水迅速消退。
　　9.花瓶效应 肝胆管结石的病人常表现为胆管口狭窄、肝肥大、胆管扩张、胆汁滞留、胆道高压、胆石形成。胆管口像瓶口，扩张的胆管像瓶体，胆管末端如瓶底，因此，梗阻的胆管像一个花瓶。外科手术的目的在解除胆管口狭窄，切除部分肝，去掉“花瓶”底，以使胆汁引流通畅，以防胆石复发。笔者称此为“花瓶效应”。
　　10.FMPW 路径 即经前路(frontroad)肝中静脉(middlehepaticvein)后侧(posterior side)路径(way)，此路径适合于右半肝加全尾叶切除者。
　　三、常见化验检查项目英文缩写与中文对照
　　**章 肝
　　**节 肝内胆管结石
　　湖南省人民医院2010年收治各类肝内胆管结石450例，是1983年的25倍，随着手术例数的增加，手术难度、复杂性、危险性也在增加，胆固醇性结石增多，诊治失误多，严重影响手术效果。
　　一、诊断
　　(一)症状、体征
　　(1)肝内胆管结石一旦合并感染，表现为畏寒、发热。不明原因的畏寒、发热要考虑肝内胆管结石的存在。胆石梗阻一级肝门或坠入胆总管引起右上腹或心窝部疼痛、黄疸，左侧肝内胆管结石少有黄疸。
　　(2)体温(T)↑，脉率(P)↑，呼吸(R)↑，肝大，肝区叩击痛。
　　(3)与并发症相关的症状、体征。
　　①胆汁性肝硬化、肝门静脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂呕血、便血(柏油样便)，脾大、脾功能亢进，腹水。
　　②肝肥大萎缩征：常见的是左肝肥大、右肝萎缩，剑突下可扪及增大的肝。
　　③胆道出血：表现为周期性右上腹痛、寒战、发热、黄疸、呕血、柏油样便。
　　④胆管癌。
　　⑤胆管瘘，包括以下几种。外瘘：胆管皮肤瘘；内瘘：胆道支气管瘘，咳黄色胆汁样痰；胆管胃瘘；胆管胸膜瘘；胆管心包瘘。
　　⑥胆源性肝脓肿。
　　⑦胆源性胰腺炎。
　　⑧胆管穿破，腹膜炎、腹膜腔脓肿。
　　(二)实验室检查
　　化验指标异常：WBC↑，N↑，TBIL↑，DBIL↑，AST↑，ALT↑，TP↓，ALB↓，PA↓，CHE↓，CA19G9↑，CA242↑，AMP↑，ICG↓等。
　　(三)影像学检查
　　项目很多，酌情选择。B超：结石显示为强光团伴声影，阳性率达98%；CT：结石显示为沿胆管分布高密度结石；MRI及MRCP：胆管内见信号结石影；经皮肝穿刺胆管造影(percutaneous transhepaticcholangiography，PTC)：显示梗阻处以上胆管；经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrogradecholangiogancreatography，ERCP)：显示梗阻以下胆管；胃镜：显示胆管胃结肠瘘。
　　(四)诊断内涵
　　肝内胆管结石的诊断经过术前、术中，*终通过术后3个阶段完成。其诊断应包括两部分。
　　(1)肝内胆管结石本身：结石；胆管狭窄；胆管变异，占46.7%；胆石的并发症。
　　(2)合并症。
　　二、治疗
　　肝内胆管结石病情复杂，必须全面分析病情、综合分析个体化方案，其治疗方法分非手术治疗和手术治疗两类。
　　(一)非手术治疗
　　如合理使用抗生素；溶石；中医中药；鼻胆引流；纤维胆道镜、碎石。
　　(二)手术治疗
　　1.外科手术治疗原则“清除结石、解除狭窄、矫治畸形、切除病肝、通畅引流、保肝保胆(道)”，即“24字原则”。认真严格把握手术指征、手术时机、手术方式。对具体某个病人而言，达到手术效果*好的方式，就是*好的手术方式。
　　2.灵活掌握运用入肝“十四途径” 入肝途径包括：肝圆韧带途径；胆囊床途径；肝叶(段)切除途径；结石感途径；左肝外叶胆管途径；保留肝门静脉左支的左肝外叶胆管途径；尾叶胆管途径；Rouviere沟途径；肝正中裂劈开途径；右肝裂途径；经皮肝胆管外流(percutaneoustranG shepaticcholangialdrainage，PTCD)途径；胆总管途径；经胆道瘘管途径；经S4Gb肝胆管途径。其中肝圆韧带途径用得*多。
　　3.外科手术方式 肝切除；肝胆管盆式内引流术；针对并发症的相应手术。
　　肝内胆管结石的肝切除应注意：以肝静脉为断肝平面，以充填胆石、扩张胆管为引导，在狭窄胆管处断肝。
　　肝胆管盆式内引流应注意：充分解除1~3级胆管狭窄，组成肝胆管盆，桥襻空肠长度35cm 左右，同步缝合是*好的抗反流装置，桥襻空肠与十二指肠同步、平行。
　　典型病例
　　病例1：不规则右半肝切除后，残留肝总管、左肝管口狭窄，再施肝胆管盆式鲁氏Y形吻合术(RouxGenGy术)
　　患者，女，41岁。反复右上腹痛、畏寒、发热、黄疸1年。1年前诊为“肝胆管结石”施“右半肝切除”。
　　T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP