实用临床嗓音疾病矫治学

内容提要

    本书编者在多年积累的临床经验和研究成果的基础上，广泛参阅国内外近几年在嗓音疾病矫治领域的研究成果，以及结合临床诊疗技术的新进展，将嗓音医学的基础理论与嗓音疾病矫治的临床实践充分结合，系统而全面地阐述了嗓音疾病矫治方法，以及在嗓音疾病治疗中发挥的重要作用。本书中提出了嗓音言语治疗师对嗓音疾病的二次评估概念，以及“五类疾病，四步矫治法”的矫治诊疗体系的概念，即：功能增强性嗓音疾病、功能减弱性嗓音疾病、声带手术前后的嗓音障碍、音调异常、共鸣异常五类疾病；放松训练、呼吸训练、发音训练、共鸣和强化训练四步训练的矫治诊疗体系，称为“五类疾病，四步训练矫治法”（简称五四矫治法）。本书涉及与嗓音矫治相关的解剖学、生理学等基础知识；嗓音疾病的评估手段；嗓音疾病的病因及分类；嗓音训练的具体方法及不同嗓音障碍的矫治方案；典型嗓音障碍的临床病案分析，还介绍了嗓音保健等相关知识。其中有关章节附有图像资料。本书旨在为耳鼻咽喉科医师、嗓音言语治疗师、专业用嗓人士，以及相关医护人员提供专业的嗓音矫治知识。

黄永望：主任医师，医大兼职教授，硕士生导师

1982年毕业于天津市第二医学院。毕业后一直从事耳鼻喉科基础、临床研究、尤其是在喉科和嗓音医学方面的研究，先后创建了喉科和嗓音医学研究室及言语疾病治疗中心；在全国率先开展言语疾病治疗，首次提出“声音美容”新概念。完成课题13项，其中获市科技进步三等奖6项，局科技进步二等奖1项，局科技进步三等奖2项，待报奖1项；正在进行中的课题5项。论文18篇，在三部著作中编写8篇共13章，获专利7项，实验性研究18项。

对耳鼻咽喉科的一些常见病和疑难病的诊治作了大量的临床工作，手术5000余例，其中大手术如喉癌、发音重建、颈部肿瘤、鼻及鼻窦的肿瘤等300余例、显微喉手术和鼻窥镜手术等400余例。

在全国率先开展嗓音疾病系统治疗法、口吃矫正、言语疾病矫治，并形成了一套独特的理论体系。

傅德慧：耳鼻喉学科硕士研究生学历，博士在读。天津医科大学第二医院耳鼻喉科医师。著有文章“噪声干扰下健康成人发声空气动力学分析”“喉鳞癌癌旁组织超微结构特点投射电镜研究”等，在全国第二届嗓音医学年会（举办地天津）担任主持演讲人。

潘静：天津医科大学第二医院耳鼻喉科医师。

目 录

第1章  嗓音和嗓音疾病概述

第2章  正常嗓音

第3章  嗓音评估

第4章  嗓音疾病及分类

第5章  嗓音疾病矫治原则及意义

第6章  嗓音疾病矫治方法

第7章  嗓音疾病分类矫治方案

第8章  嗓音推拿按摩

第9章  嗓音典型病例矫治与分析

第10章  嗓音保健与嗓音保健操

前言

    随着社会的发展与科学的进步，社会活动日趋频繁，交流的广度和深度也不断增加，使得人们对嗓音的质量和语言表达的要求越来越高，这就推动了嗓音医学的迅速发展。无论是在研究范围、诊疗领域、学术交流，还是在从业人员数量以及相关研究成果的发表方面，都得到了很大提升。

〓〓在世界历史上，欧洲的嗓音医学起步较早，公元前2世纪出现了关于人和动物喉头的解剖，软骨和喉部肌肉的研究，公元16世纪解剖学家编撰了《视觉、声音及听觉》一书。嗓音医学这门学科在我国是一门既年轻又古老的科学。据史书记载，公元前13世纪在殷墟甲骨文中就有“疾音”“疾言”“疾耳”的记载。公元前2世纪在《吴枢经.忧总无言篇》中就有关于发音机制的论述：喉咙者气之所以上下者也。会厌者音声之户也，口唇者音声之扇也，舌者音声之机也，悬雍垂者音声之关也，顽颡者分气之所泄也。”我国著名的医学家扁鹊所著《难经》中对发声器官的解剖、生理、病理方面做了记载。唐代段安节的《乐符杂录》中在发声方法上强调呼吸的重要性，说：“善歌者必先调其气，氤氲自脐间出，至喉乃噫其词，即分抗坠之音，既得其术，即可致遏云响谷之妙也。”元代燕南芝庵的《唱论》和明代魏良辅的《曲律》中也都详论了歌曲训练的问题。中医经典《伤寒论》中也对发声机制和中医中药对嗓音嘶哑治疗方剂进行了记载。清代著名医学家叶天士曾有“金实不鸣，金破不鸣”的名言。祖国医学认为，肺喉展金，当肺喉有病则金钟不响，指明了肺与声音的关系，以及呼吸对发声的重要作用。张锡纯的《衷中参西录》中对喉解剖的描述已接近西方的解剖学。

〓〓嗓音医学在我国的发展始于建国初期，随着中西方交流的不断加强，以及国际上对嗓音和言语的产生机制，如生理声学、实验语音学、大脑生理学、物理声学、音韵学、言语学、言语心理学等的深入研究，使我国的嗓音医学迅速发展起来，特别是近年来，由于科学技术的进步，嗓音学相关的检查方法和治疗方法都在快速地发展。本书中就对嗓音疾病相关的检查方法：喉镜检查、喉记波扫描分析、嗓音物理学检查、空气动力学检查、鼻流计检查，影像学诊断等进行了详细描述；并对常见嗓音疾病的治疗方法、方法概论、嗓音疾病分类矫治、嗓音专病矫治、嗓音保健操等非手术疗法进行归纳、总结、创新。

〓〓嗓音医学作为耳鼻咽喉头颈外科学中重要的分支学科，其诊断与治疗涉及正常嗓音、艺术嗓音、各类发音障碍、吞咽障碍及无喉言语康复等许多领域，并与听力学、语言学、声学、神经病学、心理学、康复医学及音乐艺术等领域有着广泛的联系。嗓音的产生和调控过程极其复杂，涉及动力、振动、共鸣、构音和调控系统等方面。其中任何一环节的障碍都会影响嗓音，困扰患者的日常交流和生活质量的下降。另外，嗓音医学是一门边缘性学科，与神经内科、呼吸科、内分泌科、物理声学等学科有着密切的联系及学科交叉。嗓音医学作为耳鼻咽喉科的一个重要的分支，承载着喉科学的重要部分，涉及的疾病几乎涵盖了整个喉科学，嗓音医学对于喉的基础研究、人类的言语活动等都做出了重要贡献。

〓〓对于嗓音医学领域中，“发音”与“发声”的关系与区别一直存在界限不清的情况。依据新华字典中的注释，“声”是指物体振动时所产生的能引起听觉的波；“发声”是指产生噪音或声响（如用嗓子或用器具），产生一种能听见的效果。“音”指的是物体振动时对外界产生的一种作用效果，重要的是，只有人类或者动物耳朵可以听到的波才可以称之为“音”，其他无法听到的波则不能称为音；“发音”是指发出的语音、清晰的读音；用发音器官发出语音或乐音。由此可见，“发声”更倾向于声学物理相关范畴，而“发音”又涵盖一部分构音的概念在其中。虽然两者的概念有细微的差别，在实践工作中，常出现两者混用的情况，更多情况下则是约定俗成的语言习惯。

〓〓对于嗓音言语训练师的职业称谓，国内较为混乱，更多延续以往的习惯性称谓，包括言语训练师、嗓音培训师、嗓音康复治疗师、语训师等，并不统一。美国言语语言听力协会（American Speech-Language-Hearing Association，ASHA）则将其命名为言语语言病理师（Speech-Language Pathologist）。当然依据个人不同的习惯，又有嗓音治疗师（Voice therapist）等非官方的称谓。在本书中，依据既往对于这些从事嗓音矫治、嗓音训练从业者的习惯性称谓，以及嗓音疾病、嗓音障碍的自身特点，称为“嗓音言语治疗师”。

〓〓目前嗓音医学的研究热点包括：正常嗓音、艺术嗓音及病理性嗓音的发音特征、影响因素及防护；病理性嗓音的致病因素、病理生理学基础及治疗选择；嗓音功能主、客观评价标准的选择；各类嗓音治疗及嗓音外科方法的探索与评价；吞咽障碍、胃食管反流性疾病与发音障碍的关系等。

〓〓面对嗓音疾病的多样化和复杂化，临床从业人员必须具备极高的诊断治疗技术。除了相关从业人员对患者进行常规的咽喉等相关查体外，还要对患者进行嗓音检查、声学评估等相关检查，以此为依据制订出合理的个体化治疗和康复方案。因此，强化综合治疗的基本理念，克服单一学科、单一方法施治倾向尤显重要。〓〓嗓音疾病治疗的终目的在于改善、恢复患者嗓音问题。目前嗓音疾病治疗主要包括外科干预治疗、内科治疗、理疗、嗓音言语疾病矫治以及心理疏导等治疗方法。上述各种治疗方法中，嗓音的内、外科治疗发展迅速且应用广泛，其中弓惠霁教授较早提出嗓音内科治疗，指出嗓音内科（Phonomedicine）是采用无创伤性的内科诊断及治疗方案，对于组织结构精微且对嗓音具有重要生理功能的声带黏膜层，特别是对决定嗓音基频音调具有特殊意义的声带游离缘黏膜浅层的完整性不会造成任何损伤，使正常黏膜波（Mucosal wave）的生理功能得以恢复。其治疗方法包括喉部药物治疗、喉部滴药、喉部超声雾化、喉部推拿、言语治疗等。

〓〓关于嗓音治疗的分类问题，Sataloff等将嗓音治疗方法总结为手术治疗（Surgical treatment）、药物治疗（Pharmocological treatment）及行为治疗（Behavioral treatment）三大类，将手术、药物治疗手段之外的嗓音治疗手段归于嗓音行为治疗中，但是对其具体涵盖范畴并无明确定义。行为治疗作为一种治疗手段，多用于慢性疼痛、肥胖症、偏头痛等慢性病的综合治疗中，其范围包括认知疗法（Cognitive therapy）、生活方式调整（Life-style modificaiton）、生物反馈训练（Bio-feedback training）及放松训练等（Relaxation training）。鉴于不同语言的翻译问题，行为治疗（Behavioral treatment）一词易与行为疗法（Behavior therapy）相混淆，后者属于心理学范畴，是以减轻或改善患者的症状或不良行为为目标的一类心理治疗技术的总称，包括系统脱敏法、厌恶疗法、行为塑造法（Shaping）、代币制疗法、暴露疗法、松弛反应训练、生物反馈治疗、自控法等治疗手段，显然与上述嗓音医学领域内的行为治疗不同。

〓〓基于笔者多年的临床工作经验总结，我们将嗓音治疗方法分为嗓音外科手术治疗、嗓音药物治疗、嗓音理疗、嗓音矫治、嗓音心理治疗、嗓音卫生保健等六大类。而本书中将嗓音矫治作为重点进行介绍。国内嗓音医学领域中，往往存在嗓音训练、嗓音矫治相互混用的情况，为了避免这种混用现象对于日常工作带来的困扰，笔者对嗓音训练与嗓音矫治分别进行了定义，希望能够为各位同道提供一些帮助和借鉴。

〓〓嗓音训练是将特定的训练方法作为训练发音和改善发音方式的一种手段。其目的在于纠正错误的发音方法、增强发音功能、摆脱错误的发音方法、增强发音功能、摆脱错误的条件反射的控制的影响来改善和提升嗓音，是嗓音疾病矫治的一个重要治疗方法。

〓〓嗓音矫治是以嗓音训练为主的一系列治疗方法，实现改变和矫正以及治疗由各种原因引起的嗓音障碍，使患者建立或重新建立发音器官之间的平衡以及形成新的条件反射，达到治疗和康复嗓音疾病的目的。

〓〓嗓音矫治方法主要可归纳为四大类，即放松训练、呼吸训练、发声训练、共鸣训练。本书中将嗓音障碍相关疾病分为七类，各种原因导致的嗓音障碍均以嗓音功能异常为表现，会出现不同嗓音疾病相同功能障碍的表现，或相同嗓音疾病不同功能障碍表现的情况。由于嗓音矫治是以改善患者嗓音功能为目标，会依据不同的功能障碍表现，制订、实施不同的矫治方案。为方便、规范嗓音矫治方案的制订，依据嗓音矫治的目标及嗓音障碍的功能表现，将嗓音障碍分为功能增强性嗓音疾病、功能减弱性嗓音疾病、声带手术前后的嗓音问题（障碍）、音调异常、共鸣异常五类疾病。

〓〓基于上述原因，本书中提出了“五类疾病四步训练的矫治诊疗体系”的概念，即功能增强性嗓音疾病、功能减弱性嗓音疾病、声带手术前后的嗓音障碍、音调异常、共鸣异常五类疾病；放松训练、呼吸训练、发音训练、共鸣和强化提升训练四步训练的矫治诊疗体系，称为“五类疾病，四步训练矫治法”（简称五四矫治法）。

〓〓嗓音言语疾病的矫治方法在国内参考书籍中并不多见，更无集理论与实践于一体的矫治康复体系。因此，我们通过查阅、参考国内外大量文献，总结了20多年来临床治疗经验，在《实用临床嗓音医学》的基础上创编了本书。

〓〓本书是一本综合性的嗓音矫治与康复治疗的参考书籍，内容涉及正常嗓音、嗓音疾病的分类及相关介绍、嗓音疾病的主、客观评估，嗓音疾病的治疗原则及矫治方法、嗓音病历的问诊及书写、嗓音典型病例的介绍及矫治、嗓音卫生保健等内容。其中嗓音疾病的主、客观评估及嗓音疾病及嗓音疾病分类矫治、嗓音典型病例的相关矫治方法是本书的核心及特色内容。

〓〓本书将嗓音疾病以嗓音矫治方法为核心进行了总结归类。为了更好地进行嗓音矫治提出了嗓音疾病的二次评估和诊断，以便于嗓音言语治疗师进行嗓音矫治；将各种嗓音矫治方法进行了总结归类，以便于查找和使用；对每种矫治方法的目的、方法以及注意事项都做了详细的描述，以便于读者使用和防止出现不必要的误操作；同时还根据嗓音疾病的特征提出了嗓音疾病分阶段进行嗓音矫治的方法，以便于根据疾病的不同循序渐进分阶段性治疗；对于喉部的嗓音推拿按摩也做了详细的描述，并且根据作者多年的临床经验提出了许多新的推拿按摩方法；还根据作者多年的临床实践经验创编了嗓音保健操，以配合其他嗓音治疗和嗓音保健。

〓〓本书可供嗓音言语治疗师、耳鼻喉科医师、艺术嗓音教师、职业用嗓者以及嗓音患者使用。谨将这本书献给热爱和支持嗓音医学的同道们，希望能为从事及热爱嗓音医学的同道们提供参考。

〓〓由于嗓音医学发展迅速，理论知识更新快，临床技术日新月异，嗓音患者病情因人而异，以及作者的水平所限，本书对某些嗓音疾病的认识和理解可能存在不足。在此，衷心希望同道和读者们不吝赐教，提出宝贵意见。

  后要感谢胡■及其团队在本书影像资料的拍摄过程中，无私而专业的工作。同时还要感谢所有参与本书出版的专业人员，没有他们敬业的工作，本书难以完成。

〓〓                                                       黄永望