公立医院民营化改革：模式、成效与风险

　　本书从公共服务多元治理的视角出发，全面考察和探讨我国公立医院民营化改革的缘起、理论基础、现实动因、实践模式、存在的障碍、约束条件、蕴含的风险与控制等问题，力求从理论层面和实践层面对全球化、市场化背景下我国公立医院民营化改革问题展开系统性的研究，考察民营化这种治理工具在我国公立医院领域中的适用性，以期为我国公立医院改革提供切实有益的参考与借鉴，弥补现有理论研究的某些缺陷与不足，推动民营化改革相关理论的创新与发展。

　　詹国彬，江西婺源人，现为宁波大学法学院副教授、硕士生导师，兼任宁波大学MPA（公共管理硕士）教育中心执行主任、浙江省公共管理学会副秘书长、宁波市决策科学研究所副所长、浙江省软科学项目评审专家、宁波市人民政府与中国社会科学院战略合作共建研究中心——法治与和谐社会建设研究中心成员。厦门大学管理学硕士，上海交通大学管理学博士，浙江大学公共管理博士后，美国芝加哥大学社会学系访问学者（2013）。主要研究领域为公共服务管理与政府改革。在《经济社会体制比较》、《社会科学战线》、《公共管理学报》、《中国改革》等刊物发表学术论文80多篇，其中CSSCI收录论文36篇，核心刊物论文45篇；出版《第三部门经营机制研究》、《城市管理行政执法概论》等两部著作。主持国家社会科学基金项目、国家民政部理论研究项目、浙江省社科规划重点项目、浙江省软科学重点项目、浙江省自然科学基金项目等各类科研项目30余项。入选浙江省中青年学科带头人培育计划、浙江省151人才工程第三层次、宁波市领军与拔尖人才工程第三层次及宁波市哲学社会科学学科带头人培育项目。

　　前言
　　我们正身处在一个伟大的改革时代，改革（reform）已经成为21世纪为时髦和流行的词汇。无论是在社会科学领域、政府管理领域，抑或是在日常生活中，“改革”一词出现的概率都异常之高。何为改革？简言之，就是革故鼎新、破旧立新之意也。改革的结果一定会变得更好吗？非也，改革结果有三：变得更好、变化不大和变得更差。既然如此，改革缘何受到如此之欢迎？原因在于改革反映了人们对现实状态的不满以及追求和期望实现一种更好（better）状态的诉求。对于社会公众而言，改革意味着一种变化，这种变化为改变现状、实现一种更好的状态带来了希望和可能；对于改革者而言，改革意味着一种变革的魄力和有为之举，意味着对公众的不满作出积极的回应，也正因如此，改革本能性地赋予其实践者以合法性（legitimacy）,这恐怕是改革者尤其是政府管理者热衷于改革的奥秘之所在。
　　中国正处在一个社会转型的关键时期，政治、经济、文化、社会等各个领域的改革可谓此起彼伏、方兴未艾。就改革领域之多、范围之广、力度之大、复杂之程度而言，中国的改革都可谓空前的。这既反映了全球化、民主化、市场化、信息化浪潮对中国社会之影响，也反映了中国从传统农业社会向现代工业社会转变、从人治社会向现代法治社会转变、从计划经济体制向市场经济体制转变、从传统管制型政府向公共服务型政府转变的内在需求。透过繁花似锦、光怪陆离的种种改革，教育、医疗和住房领域的改革堪称时下中国改革中为引人注目和热议的话题，无怪乎社会公众会把“教育”、“医疗”和“住房”视为新的“三座大山”，足见这三项改革影响之大。教育改革关系个人和国家的前途命运，医疗改革关系到个人的幸福安康，住房改革关系到民生和社会的稳定，如何积极稳妥地推进教育改革、医疗改革和住房改革，确保公民能够更好地享受教育服务、医疗服务和住房服务成为执政党和政府必须直面的挑战和任务，同时也是关系国计民生和社会稳定的大事。
　　众所周知，医疗改革不仅是中国改革的热门话题，也是全球改革的热门话题；不仅是中国改革的难题，也是全球改革的共同难题。医疗改革是一项社会系统工程，可谓牵一发而动全身。在西方国家，医疗卫生费用支出呈现出持续增长之势，已经成为政府财政的沉重负担，持续增长的医疗卫生费用支出意味着税负的增加；但是，作为纳税者的公民而言，既希望获得更多、更好的医疗服务，又希望税负不要因此增加甚至减税，这种结构性的矛盾已经成为困扰医疗改革的根本难题。从我国情况来看，医疗服务费用增长的情况亦不容乐观，卫生和计划生育委员会发布的《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，2012年中国卫生总费用约28914.4亿元，比2011年增加4568.5亿元，增长18.8%。医疗卫生费用的不合理增长已成为困扰中国医疗卫生改革并催生“看病贵”问题的主因，而医疗卫生资源总量投入的有限以及有限的医疗卫生资源配置的非均衡化和非科学化又进一步催生了“看病难”等问题的出现。可见，如何控制医疗卫生费用的不合理增长以及促进医疗卫生资源均衡化和科学化的配置是破解医疗改革难题的关键所在。
　　为切实控制医疗费用的不合理增长,提升医疗服务供给的效率，各国政府纷纷推出了自己的“医改”方案，中国政府亦不例外。2009年，国务院正式公布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(新医改方案终稿，以下简称《意见》)。《意见》明确提出了新医改的五项改革任务，包括加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革。公立医院因其在医疗服务体系中的主导性地位成为新医改的重点领域之一，加快推进公立医院改革，提高公立医院经营管理水平、提升公立医院医疗服务效率是公立医院改革的目标导向。新医改方案既明确了公立医院公益性属性，也指出了推进公立医院管理体制改革是医改的重点内容。党的十八届三中全会提出：“鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组。允许医师多点执业，允许民办医疗机构纳入医保定点范围。”这意味着新一届政府在打破公立医院行政性垄断地位，引入市场和社会力量参与公立医院的改制和重组方面取得了共识，加快推进公立医院管理体制改革既是党和政府的执政方略，也是对社会公众改善医疗服务诉求的积极回应。
　　本书是在国家社会科学基金青年项目“公共事业民营化改革及其风险控制的实证研究”报告以及本人博士论文《我国公立医院民营化改革：模式、风险与路径选择》的基础上修改完成的。拙作选取公立医院民营化改革这样一个热门而又充满争议的主题作为研究对象，运用多元治理理论作为理论框架，结合世纪之交以来中国公立医院民营化改革发展的具体实践和发展轨迹，力图从改革的动因、理论、阻力、约束条件、蕴含的风险等维度入手对中国公立医院民营化改革这一主题展开系统性的研究，力求在研究内容、研究观点和研究深度上有所突破。 本书分成八章依次展开：
　　章是导论。导论部分着重对国内外有关民营化尤其是公立医院民营化改革的文献进行了述评，进而引出了本书研究过程中所关注的一系列问题：公立医院何以要推行民营化改革？应该如何推行民营化改革？可以采取哪些模式进行民营化改革？公立医院民营化改革的成效如何？改革实践中存在哪些障碍和约束？潜在的风险有哪些？应该树立何种目标定位？推行怎样的政策设计？等等。此外，还介绍了本书的主要研究方法和研究内容。
　　第二章从理论与现实两个维度探究了公立医院民营化改革的选择逻辑。通过回顾和总结新中国成立后尤其是改革开放以来我国公立医院管理体制的变迁与演进，结合具体的数据材料剖析了我国公立医院在功能定位、产权结构、资源配置、补偿机制、经营理念、融资渠道等方面存在缺陷，从现实维度解读了公立医院民营化改革的必要性；同时从理论维度解读了公立医院民营化改革的理论基础即公共选择理论、委托代理理论和交易成本理论。
　　第三章结合具体的改革案例对中国公立医院民营化改革的模式——托管经营模式、股份合作制模式、产权整体转让模式、BOT模式进行了解读，通过分析不同模式的改革背景、改革理念、操作方法、改革成效揭示了不同模式的内涵；同时，进一步比较了不同模式在改革目标、约束条件、改革成效、存在的阻力、面临的风险等方面的差异，诠释了公立医院民营化改革不同模式的适用性。
　　第四章系统性地剖析了中国公立医院民营化改革在实践中所面临的障碍和存在的约束条件。立足于我国公立医院民营化改革所处的法律、政策以及制度环境，剖析了公立医院民营化改革在法律层面和操作层面上所面临的阻力，指出了当前背景下我国公立医院民营化改革中所存在的认识误区以及内蕴的种种冲突，后从政府能力、市场质量以及非政府组织的发展三方面阐述了公立医院民营化改革存在的约束条件。
　　第五章借助模型剖析了市场经济条件下医疗服务体系中各参与主体之间的关系，分析了医疗服务提供体系中参与主体间存在的风险及其可能带来的负面效应。在此基础上，探讨了公立医院民营化风险的形成机理，进而从推进塑造多元办医格局、构建多重监管网络、建立医院自我约束机制、改革社会医疗保险体系、倡导医药分开等视角提出风险控制的思路。
　　第六章介绍了西方国家医疗卫生体制的典型模式。重点阐述了英国政府主导型模式、美国市场主导型模式和新加坡公私互补型模式这三种极为典型的医疗卫生体制模式，分析了不同模式的体系构成、基本特征、运行机制、价值取向、改革动向、改革成效、发展趋势；同时对不同国家医疗卫生体制的模式、差异以及实践的成效进行了比较，从中抽象和总结了西方国家医疗卫生体制模式之于我国公立医院民营化改革的经验与启示。
　　第七章通过辨识和比较公立医院民营化改革中公平与效率的不同组合，结合“新医改”方案中主张公立医院回归公益性的口号，提出了“公平优先、提高效率”的目标定位，同时也阐述了为贯彻这一目标所应恪守的改革原则；后，着眼于中国公立医院民营化改革与发展的视角，提出了推进公立医院民营化改革的制度构想。
　　第八章是本书研究的结论部分。通过对前面各章节的简要总结，得出本书研究中的结论性观点，同时力图对本项研究存在的局限与有待进一步研究的方向作一客观陈述，为后续的研究和其他学者的进入指明了方向。
　　综观全书，研究的创新之处体现如下：
　　一、研究视角创新。现有研究主要从公共经济学、卫生经济学的视角围绕医疗卫生体制改革、医院产权改革、医院经营管理等主题加以展开，本书从医疗服务多元治理的视角切入，针对公立医院民营化改革这一主题从理论、动因、模式、阻力、约束、风险等维度展开系统性的探讨，不仅在理论上拓展了民营化的研究领域，同时也有助于从实践上准确地把握公立医院民营化的发展动态。
　　二、研究方法创新。本书采用了定量分析与定性分析相结合、理论推演与个案研究相结合的方法，克服了既有研究中过于侧重定量分析或理论推演的局限性，从静态和动态两个层面诠释了民营化的内在机理与发展动态。同时，在剖析中国公立医院民营化的现实动因和改革的具体模式时大量运用了横向比较与纵向比较的分析方法，不仅有助于厘清事物之间的共性与差异，也提升了本书研究的层次与水平。
　　三、研究观点创新。本书认为公立医院民营化强调的是在医疗服务的供给中更多地依赖于市场而更少地依赖于政府，体现了多元治理的理念与精神。公立医院回归公益性不会影响民营化这一治理工具在医疗服务领域的运用。在有些情况下民营化是的选择，但是在另一些情况下，寻求公立医院的内部改革也许是更明智的选择。公立医院民营化改革并非康庄大道，相反蕴含着严峻的风险，需要建构一套精心的政策框架以防范风险的发生。我们既要秉持审慎的态度来推进公立医院民营化，也要以客观冷静的态度来看待公立医院民营化失败，“逆民营化”（adverse privatization）不是的选择，“再民营化”（reprivatization）也许是另一种更为恰当的选择。民营化仅仅意味着政府退出了某些不擅长的领域，但并不意味着政府因此变成了小政府或弱政府，相反，民营化需要一个强有力的政府。
　　后需要指出的是，作为国内本系统性探讨和研究公立医院民营化改革的著作，作者在研究资料的获取、研究内容的筛选以及研究方法的使用上做了诸多的努力和尝试，然而因理论修养和研究资料的限制，书中的疏漏和瑕疵之处在所难免，恳请读者批评指正。希望日后能够有机会在此基础上做更进一步的研究，也期待着更多的学者关注这一领域的研究。
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