实用外科诊疗新进展

　　全书按学科种类分为神经外科、胸外科、普外科和泌尿外科四部分，系统介绍了各学科专业诊疗技术和理念的*进展，包括新技术和新设备、新的诊疗方法和手段、新观念和新理论，内容涵盖病理生理学、临床诊断学和影像学、治疗学等多方面，各部分既有一定的相对独立性，又彼此融会贯通，有利于临床医生对相关学科医学知识和进展的全面了解，以及医学整体观念的强化。

篇　率经外科
　章　颅脑损伤
　　一、原发性脑损伤
　　二、继发性脑损伤
　　三、外伤性脑积水的诊治
　　四、颅骨缺损综合征和颅骨修补术
　　五、去骨瓣减压术在重型颅脑创伤治疗中的临床应用进展
　　六、重度颅脑损伤的非手术治疗临床进展
　第二章　颅内肿瘤
　　一、颅内肿瘤的临床表现及治疗
　　二、脑肿瘤影像学及治疗技术进展
　　三、脑胶质瘤
　　四、脑膜瘤
　　五、垂体腺瘤
　　六、颅内神经鞘瘤
　　七、其他颅内原发肿瘤
　　八、转移性肿瘤
　第三章　脑血管疾病
　　一、颅内动脉瘤
　　二、颅内血管畸形
　　三、脑出血
　　四、脑缺血性疾病
第二篇　胸外科
　章　胸外科诊治新技术的发展和应用
　　一、支气管镜
　　二、液基细胞学检查
　　三、CT引导下经皮肺穿刺活检
　　四、经支气管镜介入治疗
　　五、CT仿真虚拟内镜
　第二章　纵隔肿瘤
　　一、概述
　　二、胸腺瘤
　　三、神经源性肿瘤
　　四、生殖细胞肿瘤
　　五、淋巴瘤
　第三章　胸壁疾病
　　一、先天性漏斗胸
　　二、先天性鸡胸
　第四章　胸部恶性肿瘤
　　一、食管癌
　　二、肺癌
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第三篇　普外科
第四篇　泌尿外科

　　（三）脑内血肿
　　外伤后脑实质内的血肿称为脑内血肿，其常与脑挫裂伤及硬膜下血肿并发，为外伤后脑实质血管破裂出血积聚所致。目前尚无统一的诊断标准，临床常默认以径超过3cm，血肿量大于20m1为标准。因脑内血肿常与脑挫裂伤并存混杂一处，因此病灶内出血量为定义脑内血肿或脑挫裂伤的关键。若脑内密度均匀，边界清晰的出血灶占整个病损部位的2／3以上，可判定为脑内出血，否则为脑挫裂伤。脑内任何部位均可发病，以额叶及颞叶前部多见，约占脑内血肿总数的80％，绝大多数急性起病，少数为亚急性。有报道显示，几乎所有的重度颅脑损伤及约25％的中度颅脑损伤行影像学检查后可发现脑内血肿或脑挫裂伤，除了占位效应明显，出现颅内压增高表现的患者需要手术治疗外，通常可在4～6周内自行吸收，对症保守治疗即可。
　　1．临床表现外伤性脑内血肿的表现与血肿部位及合并伤的严重程度密切相关。额颞叶的血肿多合并较重的原发伤，以颅内压增高及意识障碍为主要表现，缺乏定位体征，患者原发性脑损伤后出现意识障碍，持续时间数分钟至数小时不等，甚至呈持续的昏迷状态，可出现头痛、头晕、恶心、呕吐等一般表现；脑叶相对功能区损伤或基底节区的血肿则可见偏瘫、失语、偏身感觉障碍等相应的临床表现；额叶血肿可出现偏瘫、失语或癫痫发作；顶叶的血肿多以感觉障碍为主；颅后窝的血肿出现相应的小脑症状或延髓麻痹；小脑内血肿可快速进展为枕骨大孔疝，病情危重；一侧颞叶内的血肿可出现偏侧的天幕裂孔疝；双侧额叶内的血肿则出现中央型天幕裂孔疝，意识障碍进行性加重，双侧瞳孔散大，病情进展极快。
　　2．诊断与鉴别诊断CT应用以前，外伤性脑内血肿与脑挫裂伤、硬膜下血肿、局限性脑肿胀常难以鉴别，通常在结合患者外伤史、临床表现推断出可能的血肿部位后行诊断性穿刺或手术探查明确诊断。目前，脑内血肿的诊断主要依赖CT检查完成，其CT表现多为圆形或不规则形高密度团块，周围常为挫裂伤或水肿带所包绕；血肿体积大，占位效应明显时，可使同侧脑室受压变形，中线结构对侧移位，基底池受压甚至闭塞；深部脑内血肿可破入脑室。
　　3．治疗原则与措施脑内血肿的治疗原则与硬膜下血肿相同，保守对症治疗应该维持呼吸、循环稳定，维持收缩压≥90mmHg，采用头高脚低体位约30°，以保证颈静脉回流通畅，维持在35～45mmHg，避免预防性过度通气。复苏液体生理盐水，除非患者存在明显低血糖表现，否则应避免使用葡萄糖溶液或其他低渗液。对于躁动患者，可应用丙泊酚适当镇静。伤后应给予足够的营养支持及预防性应用抗癫痫药物治疗。不主张常规应用激素类药物治疗。
　　目前临床争议的焦点在于手术时机及指征的把握。手术治疗可以清除颅内坏死的脑组织及血肿，消除其占位效应，但由于血肿边缘界限不易界定，容易损伤周围正常脑组织，因此临床医生在手术的选择上必须考虑到血肿量的大小、颅内压增高程度、神经功能恶化情况等因素，尽可能使患者可以从手术中获得的收益。《2006年美国颅脑外伤手术指南》提出，应及早开颅手术，清除血肿。目前尚无前瞻性随机对照研究结果支持，因此仅系Ⅲ级证据支持。
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