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开 本: 16开包 装: 精装是否套装: 否国际标准书号ISBN: 9787030417282
《现代骨科学?脊柱外科卷（下）》不但对国内外当前多发脊柱伤患的诊断、鉴别诊断及治疗方法做了系统性的回顾，让读者了解了脊柱外科的发展史。同时对目前临床广泛开展应用的先进技术做了详细的介绍，对目前脊柱外科的焦点问题如非融合技术、手术入路、微创技术、脊柱畸形的手术矫正等提出了独到的见解。结合作者丰富的临床经验，汇集大量病例资料，对每一种疾病的诊断及治疗方法、每一手术的详细步骤和手术注意事项等均加以阐述，并配有大量插图及临床资料照片，力求保持《现代骨科学?脊柱外科卷（下）》内容的新颖性、先进性、实用性和科学性。《现代骨科学?脊柱外科卷（下）》适合各级骨科医生、尤其是脊柱外科临床医生及研究生阅读。
篇 颈 椎 外 科
章 颈椎不稳症 1
节 颈椎不稳症概述及发病因素 1
第二节 上颈椎不稳症 3
第三节 下颈椎不稳症 8
第二章 急性颈椎间盘突出症 12
节 急性颈椎间盘突出症的基本概念 12
第二节 急性颈椎间盘突出症的治疗 15
第三章 颈椎病 19
节 颈椎病的概述、病因及发病机制 19
第二节 颈椎病的非手术疗法 63
第三节 颈椎病的手术疗法 84
第四节 颈椎病的手术疗法并发症 146
第五节 颈椎病的手术后翻修术 166
第六节 颈椎病的手术后变坏原因分析 168
第七节 颈椎病的康复与预防 173
第四章 颈椎椎管狭窄症 184
节 颈椎椎管狭窄症的定义、病因学及临床表现 184
第二节 颈椎椎管狭窄症的诊断、鉴别诊断与治疗 188
第三节 颈椎椎管狭窄症的手术疗法 192
第五章 颈椎后纵韧带骨化症 215
节 颈椎后纵韧带骨化症的概述、病因及病理特点 215
第二节 后纵韧带骨化症的临床特点、分型 217
第三节 后纵韧带骨化症的诊断及鉴别诊断 221
第四节 颈椎后纵韧带骨化症的治疗 224
第六章 颈椎黄韧带骨化症 241
节 颈椎黄韧带骨化症的解剖、病因及病理特点 241
第二节 颈椎黄韧带骨化症的临床表现 242
第三节 颈椎黄韧带骨化症的鉴别诊断 244
第四节 颈椎黄韧带骨化症的治疗 244
第二篇 胸 椎 外 科
章 胸椎椎管狭窄症 247
节 胸椎椎管狭窄症的基本概念 247
第二节 胸椎椎管狭窄症的诊断和鉴别诊断 249
第三节 胸椎椎管狭窄症的治疗 251
第二章 胸椎后纵韧带骨化症 255
节 胸椎后纵韧带骨化症的概况 255
第二节 胸椎后纵韧带骨化症的治疗 256
第三章 胸椎间盘突出症 263
节 胸椎间盘突出症的概况、病因与分型 263
第二节 胸椎间盘突出症的临床特点、诊断与鉴别诊断 264
第三节 胸椎间盘突出症的治疗及预后 266
第四节 扩大操作口的胸腔镜下脊柱前路手术 269
第四章 胸椎黄韧带骨化症 278
节 胸椎黄韧带骨化症的发病机制 278
第二节 胸椎黄韧带骨化症的影像学检查 280
第三节 胸椎黄韧带骨化症的诊断及鉴别诊断 282
第四节 胸椎黄韧带骨化症的治疗 283
第五节 胸椎黄韧带骨化症的手术并发症及处理 286
第三篇 腰 椎 外 科
章 下腰椎不稳症 289
节 腰椎不稳症的发病机制 289
第二节 腰椎不稳症的判定及诊断 291
第三节 腰椎不稳症的治疗 295
第四节 椎间融合器在腰椎不稳症治疗中的应用 304
第五节 腹腔镜技术在腰椎不稳症治疗中的应用 306
第二章 腰椎间盘突出症 309
节 腰椎间盘突(脱)出症的概述、病因、分型与病理 309
第二节 腰椎间盘突出症的临床表现与检查 314
第三节 腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断 322
第四节 腰椎间盘突出症的治疗 327
第三章 腰椎椎管狭窄症 345
节 腰椎椎管狭窄症的概述及分类 345
第二节 腰椎椎管狭窄症的病理解剖与病理生理特点 348
第三节 腰椎椎管狭窄症的临床表现、诊断与鉴别诊断 351
第四节 腰椎椎管狭窄症的治疗 354
第四章 腰椎滑脱症 361
节 腰椎滑脱症的病因与病理 361
第二节 腰椎滑脱症的临床表现与诊断 366
第三节 腰椎滑脱症的治疗概述 370
第四节 腰椎滑脱症的手术疗法 371
第五章 腰椎小关节疾病 381
节 腰椎小关节不稳症 381
第二节 腰椎退行性小关节损伤性关节炎 383
第六章 腰椎手术的并发症及各种翻修性手术 385
节 腰椎手术并发症的基本概况 385
第二节 腰椎手术术中并发症及预防 386
第三节 腰椎手术术后并发症 388
第四节 腰椎翻修术概述及方案选择 390
第五节 腰椎退行性疾患翻修手术 393
第六节 腰椎畸形(滑脱症)翻修手术 401
第七节 其他情况下的腰椎再手术 406
第四篇 脊 柱 畸 形
章 特发性脊柱侧凸 409
节 脊柱侧凸分类 409
第二节 特发性脊柱侧凸的病理及病因 411
第三节 脊柱侧凸的诊断 415
第四节 特发性脊柱侧凸分类(型) 420
第五节 特发性脊柱侧凸的治疗目的、原则与非手术治疗 427
第六节 特发性脊柱侧凸的手术治疗 428
第七节 Lenke分型研究进展 433
第八节 青少年特发性脊柱侧凸的概述 444
第九节 胸椎侧凸前路矫正术 462
第十节 严重脊柱侧凸畸形的治疗 464
第十一节 脊柱侧凸微创技术 473
第十二节 其他非特发性脊柱侧凸 492
第二章 脊柱其他畸形 546
节 枕颈部畸形 546
第二节 颈椎先天融合畸形(短颈畸形) 579
第三节 先天性斜颈 581
第四节 颈肋畸形 584
第五节 颈椎半椎体畸形 588
第六节 颈椎后凸畸形 590
第七节 颈椎其他畸形 597
第八节 腰骶椎畸形 599
第五篇 脊 柱 肿 瘤
章 脊柱肿瘤概述及骨与软骨良性肿瘤 623
节 脊柱肿瘤概述 623
第二节 脊柱骨与软骨良性肿瘤 627
第二章 脊柱瘤样病变 634
节 嗜酸性肉芽肿 634
第二节 动脉瘤样骨囊肿 635
第三节 孤立性骨囊肿 636
第四节 纤维结构不良 637
第三章 脊柱血管瘤 640
节 脊柱血管瘤的概述与检查 640
第二节 脊柱血管瘤的诊断与治疗 641
第四章 脊柱骨巨细胞瘤 644
节 脊柱骨巨细胞瘤的概述与检查 644
第二节 脊柱骨巨细胞瘤的诊断与治疗 645
第五章 脊柱常见恶性肿瘤 648
节 软骨肉瘤 648
第二节 骨髓瘤 650
第三节 恶性淋巴瘤 652
第六章 椎管内肿瘤 656
节 椎管内肿瘤的概述与分类 656
第二节 常见的椎管内肿瘤 656
第七章 脊柱转移性肿瘤 662
节 脊柱转移性肿瘤的诊断 662
第二节 脊柱转移癌的治疗 665
第八章 骶椎肿瘤 670
节 骶骨脊索瘤 670
第二节 骶骨骨巨细胞瘤 672
第三节 骶骨肿瘤的外科治疗 673
第九章 脊柱肿瘤的外科手术特点 677
节 外科分期 677
第二节 肿瘤切除方式 678
第十章 胸腰段恶性肿瘤的动脉栓塞与全椎体切除术 683
节 选择性动脉栓塞与胸、腰椎肿瘤 683
第二节 后路大块全脊椎切除术治疗孤立性脊椎转移癌 689
第六篇 脊柱其他疾患
章 强直性脊柱炎 695
节 强直性脊柱炎的概述、流行病学、发病机制及病理学改变 695
第二节 强直性脊柱炎的临床特点 697
第三节 强直性脊柱炎的诊断与鉴别诊断 701
第四节 强直性脊柱炎的治疗 702
第五节 胸、腰椎后突畸形矫正的术式选择 711
第六节 强直性脊柱炎合并脊柱骨折的外科治疗 717
第二章 脊柱骨质疏松症 721
节 脊柱骨质疏松症的概论 721
第二节 脊柱骨质疏松症的病因及分类 722
第三节 脊柱骨质疏松症的临床表现 726
第四节 脊柱骨质疏松症的诊断及鉴别诊断 732
第五节 脊柱骨质疏松症的治疗原则及治疗方法 733
第六节 经皮球囊扩张成形术治疗骨质疏松性脊柱骨折 736
第三章 肥大性脊椎炎及休门病 748
节 肥大性脊椎炎的病因及特点 748
第二节 肥大性脊椎炎的诊断与治疗 750
第三节 休门病 752
第四章 脊柱感染性疾病 758
节 脊柱结核 758
第二节 化脓性脊柱炎 772
第三节 感染性椎间盘炎 777
第四节 脊柱梅毒和脊柱雅司 779
第五节 真菌性脊柱炎 780
第六节 脊柱包囊虫感染性疾患 781
第七节 布氏杆菌脊柱炎 782
第八节 伤寒性脊柱炎 785
第五章 骶髂关节疾病及臀部其他疾患 787
节 退变性骶髂关节炎 787
第二节 髂骨致密性骨炎及臀部其他疾患 788
第六章 继发性粘连性蛛网膜炎和脊髓空洞症 792
节 继发性粘连性蛛网膜炎 792
第二节 脊髓空洞症 795
第三节 延髓空洞症 798
第七章 脊髓缺血综合征 801
节 脊髓的血供 801
第二节 脊髓血管缺血综合征 802
第三节 根动脉缺血综合征 804
索引 809
章 颈椎不稳症
节 颈椎不稳症概述 及发病因素
一、概 述
保护组织及脊髓与椎管的比例等均构成颈椎不稳定性的解剖学基础。临床事实证明,近年来因颈椎不稳所引起的病例日益增多,应引起大家重视。所谓颈椎椎节不稳,既可以是颈椎病病理生理改变中的一个过程,当它持续时间过久时则又可以是一个独立性疾患。作为病理改变过程,颈椎不稳不仅与颈椎病的发病、分型及症状等关系密切,而且与其治疗尤其是手术疗法的选择等休戚相关。后者则因其为一个单独性疾患而需进行诊断与治疗。此外,涉及上颈椎不稳症的病例日益增多,其在治疗上更为复杂,因此,有必要将两者作为专题一并加以讨论。
单纯性颈椎不稳症,是指由于椎骨本身韧带及肌肉等组织的生理功能失调引起椎节的位移与松动并伴有相应症状者。其中同时出现明显骨与关节器质改变者,称为继发性颈椎不稳症。其所包括的范围较广,为便于阐述,本章主要分为上颈椎不稳症与下颈椎不稳症两大部分加以讨论。因某些实质性病变或已列专节的疾患中所致的颈椎不稳定现象,本章节内将不详述。
众所周知,随着影像学的进展,上颈椎不稳症的发现率与诊断率日益增多。而上颈椎不稳症近年来之所以多见,主要是由于头颈部外伤机会的增多及对本病认识水平的不断提高。上颈椎不稳症主要包括枕颈不稳及寰枢关节不稳两类,前者以外伤及枕颈部畸形为多见,病情亦较为严重。而后者除与颈部外伤相关外,在儿童则多发生于咽喉后壁处炎症之后,此乃寰枢关节局部韧带松弛之故；在治疗上,对早期病例较前者相对为易,预后亦多较好；但晚期病例,或是因外伤或先天畸形所致者,多较复杂,预后差别亦较大。
本病的主要难点是对本病的认识及在此基础之上的早期诊断与及时治疗。
二、上颈椎不稳症的发病因素
引起上颈椎不稳的因素有多种,其主要病因如下。
（一）先天性发育异常
上颈椎是脊椎中易引起发育性畸形的部位之一,临床上较为多见。
【齿状突畸形】 为多见（图1-1-1-1）,主要表现如下。
1. 齿状突缺如 较为罕见,作者曾遇到数例。此时,由于寰椎横韧带与齿状突扣锁关系的丧失,以致成年后表现为严重的枕颈和（或）寰枢半脱位；甚至可以发生意外而突然死亡。
2. 齿状突发育不良 较前者多见,多表现为齿突发育不全。在青少年时可毫无症状,甚至到成年以后也仍可毫无异常感。但常因外伤等诱因引起枕颈脱位或半脱位,可以造成致命性后果（其中包括手法操作或大重量牵引治疗时发生者）。
图1-1-1-1 齿状突畸形
A. 齿状突缺如；B. 齿状突发育不全；C. 齿状突分离
3. 齿状突分离 指在发育过程中,由齿状突的骨化中心与椎体的骨化中心未融合所致,多在摄X线片后发现,易与齿状突骨折相混淆。两者鉴别主要根据前者无外伤史,表面光滑及无骨折线可见等特点。此种畸形除可引起头颈部变形外,亦易因外伤而造成致命的后果。
【寰椎枕骨化】 或称枕颈融合（即Klipper- Feil综合征）,主要由胚胎发育过程中枕骨节与第1颈椎骨节分节不全所致,又可分为完全性寰椎枕骨化和部分性寰椎枕骨化。
1. 完全性寰椎枕骨化 即寰椎的前弓与后弓和枕大孔边缘完全相连融合成一块。
2. 部分性寰椎枕骨化 多表现为前弓处融合而后弓则不融合或局部融合；或表现为一侧性融合,而另一侧不融合。这种畸形由于寰枕间隙消失（或狭窄）,以致颈部运动范围受限,颈部变短,且多合并有颅底凹陷症。
【先天性短颈畸形】 由多种因素引起,除前者可以引起短颈外,在下颈椎常以半椎体畸形或椎体融合（先天性）为多见。由于颈椎的高度降低,外观呈短颈状,且多伴有斜颈等其他畸形外观。
【其他畸形】 如副枕骨畸形、寰椎后弓缺如、寰椎后方椎动脉沟环形成（或半环状）、前寰椎或副枕椎畸形等均与上颈椎不稳有关。
涉及枕颈部的畸形在临床上较为多见,可参考颈椎畸形章节。
（二）头颈部外伤
任何头颈部外伤都可波及上颈段造成局部韧带、肌肉及关节囊的损伤,从而构成局部不稳的常见因素；尤其是近年来随着高层建筑的增多,高速公路及高速车辆的发展,这种外伤日益增多。在临床上常见的挥鞭性损伤对上颈段的影响不亚于下颈段,且早期不易被发现。在外伤情况下如果颈椎本身再伴有先天性畸形,则更易引起脊髓的损伤,甚至立即死亡。此外,在临床上常遇到的寰椎椎弓断裂及Hangman骨折等,亦可构成上颈椎不稳定的多发性因素之一。
（三）解剖因素
在正常情况下,寰椎椎管矢状径大多超过20mm。其中前1/3为齿状突占据,中1/3容有脊髓,后1/3为椎管的代偿间隙。因此,外伤所造成的半脱位如未超过椎管矢状径的1/3时,则一般不易引起脊髓的受压症状,尤其是慢性脱位者。但由于颅底、寰椎及枢椎的小关节面均接近水平状,因此在遭受外伤时易引起完全脱位（也都超过椎管矢状径的1/3）,以致脊髓受压引起瘫痪或致死。由于椎动脉从寰椎上方椎动脉孔穿插出,并沿椎动脉沟进入颅内。因此,当此处不稳定时椎动脉亦可被波及,引起狭窄、折曲或痉挛而出现椎-基底动脉供血不全症状。
（四）局部炎症
咽喉部各种炎症亦是造成颈部不稳定的重要因素之一,尤其在儿童,是引起上颈椎自发性脱位的直接原因。其主要是由炎症造成韧带与关节囊松弛所致,因此,在临床上必须对咽喉部各种炎症加以重视,积极治疗。
此外,因颈椎结核引起骨质破坏、类风湿关节炎,进而导致上颈椎周边韧带钙化等均是构成上颈椎不稳的因素之一。
（五）血供因素
上颈段血供一般较为丰富,但齿状突的血供类似股骨头处,其来源于中央动脉、周围动脉和局部韧带（翼状韧带与齿尖韧带）上的细微血管支。如齿状突一旦骨折,前两者通过基底部来的血供中断,而仅靠的细微血管支,这当然不足以维持机体需要,以致影响愈合而增加上颈段不稳定的因素（图1-1-1-2）。
图1-1-1-2 齿状突的血液供应示意图
A. 前面观；B. 后面观
（六）其他因素
1. 颈椎退行性变 尽管其对上颈椎的影响不如下颈段明显,但对颈椎不稳症的发生与发展同样起着促进作用。
2. 肿瘤 位于上颈椎的局部肿瘤,包括椎管内肿瘤等,均可引起此处的松动与不稳。
总之,造成上颈段不稳有多种原因,必须对每个病例具体分析、加以判定。
第二节 上颈椎不稳症
一、概 述
视造成局部不稳的原因、类型、部位及具体情况不同,上颈椎不稳症的临床表现与X线改变差异较大。因器质性病变所引起的颈椎不稳（颅底凹陷症、齿状突骨折脱位后等）症状多较重,而仅仅由于动力性因素引起的暂时性颈椎不稳,症状则较轻,多表现为椎-基底动脉血供不全症状。病程长、发病缓慢者症状较轻,而急性发生者则症状重；使椎管矢径变宽的损伤,如Hangman骨折、寰椎分离性骨折等,后期残留的颈椎不稳,从X线片看十分明显,但临床症状则轻；而使椎管变狭窄的损伤,其表现当然较重。由于上述各种原因,本病之临床症状及影像学所见特点可相差甚大,在观察判定与诊断上需全面考虑,但仍应以临床表现为主。
二、临床主要特点
（一）颈部症状
颈部症状主要表现为以下特点。
【被迫体位】 常呈僵硬状及失灵活感,患者喜用双手托住下颌以减轻头颅的重量,或是采取卧位,而不愿多活动头部。
【活动受限】 亦较明显,尤以旋颈时为甚,几乎可减少正常活动量的一半以上。
【痛与压痛】 多主诉枕颈部痛感,压之尤甚,有时可出现电击样感,检查时应小心,切勿用力过猛,以防发生意外。
（二）神经症状
神经症状多表现为四肢锥体束征。此时表现为肌张力增高及反射亢进等症状,以下肢为重；并出现步态不稳,似有踩棉花感。上肢主要表现为手部精细动作障碍。四肢可有麻木、疼痛及过敏等感觉障碍症状,位置觉及振动觉多减退,后期则出现痉挛性瘫痪。
（三）椎动脉供血不全症状
如上颈段不稳波及椎动脉时,则可出现明显的椎-基底动脉供血不全症状,尤其是寰椎后方椎动脉沟处有骨环或半骨环残留者更易发生,临床上约有半数病例仅表现此症状（却无脊髓或根性症状）。因此,在对椎动脉型颈椎病诊断时,必须考虑到此处病变的可能性,并加以排除。
（四）反射改变
除正常反射亢进外,Hoffmann征多阳性,Babinski病理反射有时亦可引出。
（五）其他症状
视造成上颈段不稳的具体原因不同尚可有其他各种症状。因炎性所致者,除咽部红肿外,多有低热、白细胞计数升高和红细胞沉降率增快等；因外伤后遗症所致者,多伴有其他体征,应注意体格检查。
三、影像学特点
（一）X线片特点
对上颈椎不稳定者除常规正侧位片外,主要强调：
【开口位片】 开口位片是让患者不停地做下颌张口及闭口动作时拍摄的以C1~2处为中心的正位点片,此时可以较清晰地显示出C1~2处有无畸形及损伤,并可判定C1~2的咬合关系有无变异（侧方移位或旋转）。
【以C1~2为中心的侧位屈伸位片】 除观察有无颅底凹陷症及颈椎其他先天性畸形外,尚应测量寰齿间的前后距离,以判定有无寰枢脱位,并推断脊髓是否有受压可能。在正常情况下,寰椎前弓后下缘与齿状突前缘的间距（ADI）为2~3mm（女性偏小）,前屈时稍宽,仰伸时则狭窄；如超过4mm,则属异常。亦可同时测量寰椎后弓前缘至齿状突后缘的间距（SAC）（图1-1-2-1）,并求出两者之比值。用a代表寰椎椎管矢径,b代表SAC值,则其公式如下：
齿状突后方椎管比率（%）=b/a×100%
在正常情况下,齿状突后方椎管比率应为62%~63%,小于此值者则表示异常。
图1-1-2-1 寰枢关节在正常状态下ADI与SAC的关系示意图
ADI.atlas-densinterval；SAC.space available for the spinal cord
【其他】 此外尚可从伸屈侧位动力片上判定ADI与SAC两者之值的差异（图1-1-2-2）,尤其是儿童,如果其屈伸两种体位差别在4.5mm以内,不应视为异常,超过4.5mm以上时方考虑为自发性寰枢脱位。在正常情况下寰椎前软组织阴影宽度小于13mm,有炎症时则增宽。
图1-1-2-2 判断ADI与SAC两者值的差异示意图
A. 寰枢不稳（齿状突完整）,仰伸时,ADI和SAC外观正常；B. 前屈时,由于寰椎向前滑动而使ADI增加,SAC则减小
（二）其他影像学检查
其他影像学检查包括CT扫描、磁共振（包括颈部一般的MR及特指的MRS和MRA）及DSA,前两者对上颈椎不稳及其属于何种不稳的判定较一般X线平片更为精确与直接,尽可能争取这两项检查,尤其是伴有脊髓受压症状者。凡有椎动脉症状者,则应设法采用DSA或是MRA来判定椎动脉有无受压及其受累情况。
四、诊 断
上颈椎不稳症的诊断主要依据既往病史,包括有无先天发育性畸形、外伤史及咽喉部炎症等；临床症状特点及X线片或其他影像学检查（CT扫描及MR）等。临床上可将其分为以下两类。
（一）器质性不稳
此组病例多因颈枕部病变所致,包括：
【自发性寰枢脱位】 以儿童为多见,多因咽喉部炎症所致。
【外伤性寰枢脱位后遗症】 急性期治疗不当或损伤严重者,均可引起上颈椎不稳症。
【颅底凹陷症】 并非少见,应注意早期诊断,主要在于对本病的认识。
【上颈椎外伤后遗性不稳症】 除寰枢椎脱位外,尚包括上颈椎其他各种骨折等损伤后期由韧带撕裂、松弛所致者。
【肌源性】 主要是各种累及颈部肌肉的疾患,包括高位脊髓侧索硬化症、肌营养不良症等均可造成上颈椎不稳,虽较少见,但预后不佳。
【医源性】 主要指由医生操作手法过重、牵引过度等所致。
【其他】 各种中毒性疾患及脊柱畸形等均可继发不稳症。
（二）动力性不稳
主要因横韧带、翼状韧带或齿状韧带及周围关节囊等松弛与不稳所致者,除可查出明显原因归之器质性不稳症外,其余均属此类。此种不稳症除可引起前后向或侧向（左右）不稳外（可分别从X线侧位片及正位片上判定）,尚应注意因一侧翼状韧带松弛所引起的旋转不稳（图1-1-2-3）。
图1-1-2-3 寰枢椎动力性不稳
A. 仰伸侧位X线片；B. 前屈侧位X线片
五、鉴 别 诊 断
本病除需与一般疾患鉴别外,在临床上主要与以下病种相区别：
【脊髓型颈椎病】 在未对其进行详细的临床与影像学检查前易将两者混淆。但如能想及本病,并对上颈椎摄以动力性点片,则不难鉴别
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