中医辨证论治之路

本书以王翘楚教授所提出的从“病中求证，证中求病”为核心观点，在实践中指导临床不断发现新的证和新的病。这是对辨证与辨病相结合的进一步认识，使得中医辨证论治在临床实践中不断发展，走上一个新的台阶。 

本书从历史唯物主义角度介绍了中医辨证论治的过去、现在和未来，展现了中医临床辨证论治的特色和优势。第1、2、3篇分别介绍了辨证论治的雏形、形成基础以及概念的确立和体系的形成；第4、第5篇以上海市中医医院的特色专科“睡眠疾病专科”为例，将其近10年来的临床经验和理论研究成果进行总结，介绍临床上如何将辨证论治与辨病论治相结合，并展望未来，提出应当
“病种求证、症中求病”，既有理论的阐述，又有真实的案例。

王翘楚，上海市中医医院终身教授，主任医师，中医睡眠疾病研究所、中医睡眠疾病专科创始人。国家中医药管理局全国名老中医王翘楚传承研究专家，中国睡眠研究会理事会顾问，中国医师协会睡眠医学专家委员会顾问。
徐建，上海市中医医院院长，主任医师，教授，硕士研究生导师，中医睡眠疾病研究所所长，国家“十二五”神志病重点专科负责人，国家“十二五”神志病重点专科带头人，2013年国家临床重点专科（神志病）带头人。
招萼华，我社已出版《祝味菊经典医案及用药经验》作者。

导论 辨证论治是中医诊治疾病的主要手段
章 辨证论治的雏形
第二章 《内经》奠定辨证论治的理论基础
一、《内经》的哲学思想和辨证思维
二、《内经》辨证论治的理念和观点
第三章 辨证论治体系的形成
一、伤寒六经辨证论治
二、温病辨证论治的创立
（一）卫气营血辨证论治
（二）三焦辨证论治
三、脏腑辨证论治
四、气血津液辨证
五、经络辨证
六、同一个病人，不同医生辨证论治常不同
七、辨证论治概念的确立
第四章 辨证和辨病相结合
一、中医辨证论治和西医辨病论治
二、中医西医是不的医学体系
三、辨证论治和辨病论治相结合
（一）辨证论治的策略
（二）中医诊法研究
（三）中药药学研究
（四）中药药理研究
（五）微观辨证
（六）证的客观化研究
（七）新的辨证论治体系的出现
第五章 病中求证，证中求病
一、影响中医临床证候研究的问题
（一）把引进现代临床医学技术方法作为目的
（二）重检查和过度治疗
（三）中医临床基本功薄弱和科研能力薄弱
二、加强年青中医临床基本功
三、病中求证，证中求病的提出
四、坚持辨证与辨病相结合的方向
（一）病中求证，不断发现新的证
（二）证中求病，不断发现新的病
五、睡眠疾病新学科的建设和崛起
后记

王序
辨证论治是中医的优势和特色，几乎众人皆知。然而中医辨证论治是怎么来的，知晓者不多。本书对中医辨证论治的过去现在和未来，从历史唯物主义角度阐述了我国从初民时期就有了雏形，从而逐步成长发展到今天。它以中医传统的望、闻、问、切四诊收集信息，以阴阳、寒热、虚实、表里八纲为辨证手段，始终以临床医生与病人的直接交谈和观察为出发点，确能较好地反映真实情况（真实世界），从而辨证立法和处方用药，就比较准确。这种认识疾病和处理疾病的方法与西方临床医学越来越重视化验和影象学、CT，核磁共振的检查所见，而忽视病人的主诉、症状和体能的反映，其所用的治疗方法也就不可避免带来不少—-或者感到束手无策。应该看到这二种文化和医学体系发展中的不足之处，和有所长，各有所短。当今世界医学体系发展需要二者相互取长补短，中西医结合辨证与辨病结合。传统的中医辨证论治应该成为现代世界新医学的主流医学之一。

　　辨证论治是中医诊治疾病的主要手段
　　曾经有人在网上悬赏五万元，征求能够通过切脉来判断孕妇腹中胎儿性别的中医生，如果正确率达到80%即可获奖，一时间热闹非凡。当时确实有中医来应征。也引起不少人来围观，议论纷纷。联系几年来一些人反对中医，说中医是伪科学。这主要是因为这些人不了解中医。有些人误以为切脉是中医的代表性技术。他们认为如果能够否定切脉的有效性，就能从根本上否定全部中医。这是把中医看得太简单了。其实，单凭切脉来诊断疾病，本来就是被传统的中医所反对的。这只不过是民间传说，或是文艺作品中，把一些名医神化的表现。所谓“病家不用开口，便知病情深浅”，这是某些所谓良医的广告语。可能是在中医望、闻、问、切四种诊病方法中，望、闻、问三种方法比较直观，容易理解。而切脉的过程中，医生究竟如何了解病情，旁人不得而知，当然觉得很神秘。故而容易产生切脉是中医关键的技术的印象。
　　其实情况绝不是如此。中医诊病必须用望、闻、问、切四种方法，即中医四诊，缺一不可。并不是只须切脉便可诊病的。望即望诊，望病人的面色、神态，形体强弱肥瘦，活动状态，皮肤色泽，舌质舌苔，头发指甲，分泌物排泄物等。闻即闻诊，听病人的发音、语言、呼吸、咳嗽、呻吟等声音，嗅病人呼吸时散发出来的气味以及各种排泄物的气味。问即问诊，了解目前疾病的发生、发展经过，还可以了解过去的病情、用药后的反应。切即切诊，包括脉诊和触诊。触诊还包括皮肤触诊、额而触诊、四肢触诊、胸部触诊、腹部触诊。
　　中医古老的经典《黄帝内经》已经说得很清楚了。《素问?三部九候》曰：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉”。意思是一定要问清患者开始所生的病，和目前刚生的病，然后切脉。《素问?徵四失论》曰：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持气口，妄言作名”，意思是诊断疾病时不问明病人开始发病的情况，以及是否曾经有过忧患等精神上的刺激，饮食是否失于节制，生活起居是否超越正常规律，或者是否曾经中过毒，如果诊病时不问清楚这些情况，便仓促去切气口的脉象，就不能正确诊断疾病，只能乱说病名。这里强调了问诊的重要性。
　　宋代大文豪苏东波曰：“我有病状必尽告医者，使其胸中暸然，然后诊脉，则终似不能惑也。我求愈疾而已，岂以困医为事哉”。意思是我有病，一定会全部告诉医生，使医生掌握全部病情，然后诊脉，医生就不会被个别的病情所迷惑。病人只求治愈疾病而已，难道是为了为难医生吗?
　　明代著名医家李时珍很重视脉诊，他编写了脉学专著《濒湖脉学》。但他在该书序言中说：“世之医病两家，咸以脉为首务，不知脉乃四诊之末，谓之巧者尔，上士欲会其全，非备四诊不可”。意思是世上医家和病家，都认为脉诊是位的，而不知道脉诊是四诊中后的，虽然觉得脉诊很巧妙，但是好医生要会合全部病情，非要四诊俱备不可。他告诫要把脉诊放在恰当的位置，不能过分拔高。
　　清代著名医家徐灵胎不信单凭诊脉，便可断病。他在《医学源流论?诊脉决死生论》说：“病之名有万，而脉之象不过数十种，且一病而数种之脉，无不可见，何能诊脉而即知其何病，此皆推测偶中，以此欺人也”。意思是病有上万种，而脉象只有数十种，而且一病之中有数种脉，并非少见，如何能诊了脉就是知道所生何病，这是推测而偶然说中，用来欺骗病人的。
　　所以说，中医诊断疾病，不是单单凭借切脉，而应该望、闻、问、切四诊结合起来，才能正确地收集到病人的全部信息。然后用八纲来分析这些信息。
　　所谓八纲即表里、寒热、虚实、阴阳。从病位的深浅、病邪性质及盛衰、人体正气的强弱等，加以综合分析，归纳为八类证候。表里是辨别疾病病位内外和病势深浅的两个纲领。表是体表的皮毛、肌肤、经络。里是体内的脏腑、骨髓。外有病属表，内有病属里。表证指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时产生的证候。多见于外感热病的初期。里证是疾病深入于里的一类证候。多见于外感热病的中后期或内伤病。一般来说，外感热病中，发热恶寒同时并见的属表证，但发热不恶寒或但寒不热的属里证。寒热是辨别疾病性质的两个纲领。寒证与热证反映机体阴阳的偏盛与偏衰，阴盛或阳虚的表现为寒证，阳盛或阴虚的表现为热证。寒证表现为恶寒喜热，口不渴，面色白，四肢冷，大便稀，小便清长，舌淡，脉迟或紧。热证表现为恶热喜冷，口渴喜冷饮，面色红赤，四肢热，大便干结，小便短赤，舌红，脉数。虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。虚指正气不足，实指邪气盛实。虚证是对人体正气虚弱的各种临床表现的概括，包括阴虚、血虚、阳虚、气虚等证。实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的病理概括。阴阳是八纲辨证的总纲。一切疾病都可以分为阴阳两个主要方面。里证、寒证、虚证可以概括为阴证。表证、热证、实证可以概括为阳证。
　　举一个例子。有一个男病人来就诊，告诉医生，近一段时间失眠，入睡需要2-3个小时，睡着仅1-2小时，梦多。望诊：可望到病人面色，闻诊：可听到病人说话声音。问诊：医生问，有诱发因素吗?病人说没有。心情尚平静。医生问，以前睡眠如何？病人答，长期来睡眠时好时差，不耐干扰，好时夜睡5-6个小时，如果有噪音或次日有任务则入睡困难，一夜睡2-3个小时。医生问还有什么不舒服？病人说，白天头胀，颈项板滞，精神不振，记忆力下降。望诊：病人舌质微红，苔薄。切诊：脉细弦。这是医生通过四诊收集到的病人的信息。然后用八纲辨证来分析。这是里证、实证、热证、阳证。患者长期寐差，睡眠不耐干扰，如遇事情则睡眠更差，可见患者属于精神较敏感型。一般来说，精神较敏感的人心细、谨慎、做事追求完美，工作学习认真，不肯马虎，责任心强。这是他们的优点，也是他们的缺点，这样的同志在工作上往往是好同志，但也正因为精神敏感而容易亢奋或多思虑，影响睡眠。这种对象按中医传统体质学理论，多属于肝气偏旺型，也就失眠症的易发对象。中医诊断：不寐。辨证：肝木偏旺，治则：平肝清热，活血安神。方剂用加味柴胡龙骨牡蛎汤。方中天麻、勾藤平抑肝阳，葛根、川芎、蔓荆子活血解肌，祛风止痛，柴胡、龙骨平肝潜阳，郁金、石菖蒲解郁开窍安神，焦栀子、黄芩清肝经湿热，泻火除烦，赤芍、白芍、丹参活血柔肝，合欢皮、远志解郁宁心安神。全方具有平肝解郁，清热活血安神的功效。患者服用中药28剂后，夜寐达到6-7小时，睡眠基本恢复正常。
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