病历书写规范（第2版）

　　病历属于医药卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分。
　　病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及其转归的全过程。在现代医院管理中，病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据。发生医疗事故争议时，病历还是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一。统一病历格式，规范书写要求，提高书写质量，是提高医务人员业务素质的基本途径和加强医疗质量控制的重要环节，也是医院现代化建设的重要内涵之一。江苏省卫生厅1981年编印的《江苏省病历书写规范》(以下简称《规范》)，1987、1996年又先后作了两次修订并分别下发执行后，对全省各级各类医院病历书写和管理工作的进行起到了促进作用，为开展医院分级管理和医院评审工作奠定了基础，为加强医疗质量管理，提高临床医疗、教学和科研工作水平创造了条件。
　　随着医院改革的深化和医学科学技术的发展，医院管理模式和服务功能结构的变化以及国家法制建设的不断完善，对病历书写和病历管理提出了新的要求，原《规范》已不能完全适应临床工作的需要。为强化医务人员基本功训练，规范医务人员诊疗行为；有利于医学科学水平的提高与发展；体现时代特征、社会进步和学术发展；有利于医政管理，适应《医疗事故处理条例》实施的新形势；把病历书写与病历管理纳入先进科学管理及法制管理轨道，江苏省卫生厅委托江苏省医院管理学会组织全省各大医院的部分临床医学专家和医院管理工作者，对原《规范》进行第三次修订。鉴于国内尚缺乏病历书写与病历管弹的专著。本书作为补阙正式出版发行。

章病历书写的基本规则和要求
第二章病历的格式与内容
　节门(急)诊病历
　第二节住院病历
　第三节人院记录
　第四节再次住院病历(再入院记录)
　第五节24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录
　第六节日间病房病历
第三章各专科病历书写要求
　节呼吸内科病历书写要求
　第二节消化内科病历书写要求
　第三节神经内科病历书写要求
　第四节心血管内科病历书写要求
　第五节血液病科病历书写要求
　第六节肾脏内科病历书写要求
　第七节内分泌科病历书写要求
　第八节风湿病科病历书写要求
　第九节肿瘤内科病历书写要求
　第十节普外科病历书写要求
　第十一节神经外科病历书写要求
　第十二节骨科病历书写要求
　第十三节泌尿外科病历书写要求
　第十四节胸外科病历书写要求
　第十五节烧伤科病历书写要求
　第十六节整形外科病历书写要求
　第十七节妇科病历书写要求
　第十八节产科病历书写要求
　第十九节不孕不育症病历书写要求
　第二十节儿科病历书写要求
　……
第四章中医科病历书写要求
第五章病程记录及其他记录书写要求
第六章常用检查申请单、报告单书写要求
第七章护理病历书写要求
第八章病历管理
第九章表格式病历
第十章病历书写规范相关法律摘要
附录一处方常用拉丁缩略语
附录二医学上常用的法定计量单位