变态心理学（第6版，DSM-5更

钱铭怡  桑志芹  王登峰  苏彦捷  徐凯文  高隽

国内临床与咨询心理学界六位知名专家审定全书

中国心理学会理事、中国心理卫生协会常务理事樊富珉教授诚挚

高等学校心理学教学指导委员会用书

 

一本书让你了解抑郁障碍、焦虑障碍、强迫症、恐怖症、孤独症等各种异常心理的成因、诊断和治疗手段

异常心理和行为离我们并不遥远，它们就发生在我们身边……

 

选择《变态心理学》（第6版，DSM-5更新版）的十大理由：

 

1. 全面更新升级到DSM-5。2013年正式颁布的DSM-5（《精神障碍诊断与统计手册》第5版）已经全面替代了使用长达20余年的DSM-IV-TR。《变态心理学》（第6版）与DSM-5同步更新，新版不仅对全书进行了修订，依照DSM-5重新编排章节，而且详细列出了各种障碍的DSM-5诊断标准以及相对于DSM-IV-TR的变化，供读者在学习和实践中参考使用。

 

2. 作者是心理咨询与治疗领域的世界领军者。苏珊• 诺伦-霍克西玛先后任教于斯坦福大学、密歇根大学和耶鲁大学，是国际知名的学者、教师、导师和学界领袖。她提出了关于思维反刍和抑郁的开创性理论，影响了其后不计其数的实证研究和理论贡献。她曾获得美国心理学协会（APA）颁发的诸多奖项，更是目前临床心理学领域引用率极高的期刊《临床心理学年鉴》的创刊主编。

 

3. 代表未来发展趋势的连续谱模型。连续谱模型是《变态心理学》（第6版）的核心，该模型认为正常和异常并不是泾渭分明的，思维、感受和行为是从正常到异常连续变化的，而心理障碍只是连续谱上位于*的一部分，DSM-5在一定程度上反映了这一发展趋势。

 

4. 阵容强大的审校团队。国内心理咨询与治疗领域的六位知名专家组成了空前强大的审校团队，包括北京大学钱铭怡教授、王登峰教授、苏彦捷教授、徐凯文副教授，南京大学桑志芹教授，复旦大学高隽副教授。他们分别就自己擅长或感兴趣的领域审校了其中的部分章节，进一步保证了全书译文、名词术语的准确性和专业性。

 

5. 专业而用心的翻译和编辑团队。参与本书翻译和编辑工作的人员多达八位，均拥有心理学硕士或博士学位，其中特约编审谢呈秋女士长期在英国曼彻斯特大学从事心理学、精神病学和英国医疗服务体系领域的研究，同时还担任美国和英国多家学术期刊的论文审稿人。本书的翻译和编辑工作历时三年，参照国内已经出版的相关教材及DSM-5中文版，先后编辑审稿多达五个轮次。遵循对读者负责、严格尊重原著的原则，每一次编辑都对照原文仔细推敲。

 

6. 国内知名学者。中国心理学会理事、中国心理卫生协会常务理事、清华大学樊富珉教授在认真通读全书之后，写下了热情洋溢的语：“这是我迄今为止读过的极为新颖、创意、丰富、全面的可读性强的心理病理学教科书。阅读她的书，你不仅可以用新的连续谱模型视角理解每一种心理障碍及其诊断标准、治疗方法的新变化；而且你更可以感受到作者对人的深切关怀和尊重。”

 

7. 两大学术机构。苏珊• 诺伦-霍克西玛的《变态心理学》第3版在国内首次出版中文版时，即成为中国心理学会的使用教材，而第6版也被高等学校心理学教学指导委员会列为用书。

 

8. 关注批判性思维以及与读者的连接。读者不仅可以从中学习和了解关于某个障碍的病因和治疗方法的知识，而且鼓励他们把这些知识应用到具体的案例中，设计实验或干预措施，反思自己的个人经验。书中还引用了很多当代名人的案例，如足球明星大卫·贝克汉姆和数学家约翰·纳什，以此激发读者的兴趣。

 

9. 注重实证性和实践性。每一章都以得到实证支持的理论和治疗为核心，展示了该领域目前重要的新成果和发展方向。同时在内容上并不限于理论和研究，贯穿全书的“非常人物”“讲述”专栏分别描述了心理障碍者的生活和他们的自述，带领读者进入心理障碍者的主观世界；“个案研究”“治疗对话实录”专栏则摘录了真实的心理治疗案例以及治疗师与来访者的对话。

 

10. 美观的版式设计和丰富的教学辅助资料。大字排印，单栏留白，图文并茂，阅读起来轻松愉悦，也便于随时在边栏上写读书笔记。每一章结尾都对全章要点进行了总结，书前附有彩色插页，书后附有中英文对照的专业术语表及全部参考文献，同时为教师提供习题、PPT等教学辅助资料。

 

 

    为什么人们会抑郁甚至产生自杀倾向？为什么有些人对社交感到焦虑和恐惧？我们在经历创伤后为什么难以走出阴影？为什么有些人自恋而有些人自卑？赌博和毒品为什么让人上瘾？我们或多或少都有过这样异常的体验，无论是我们自己还是家人和朋友。异常心理和行为离我们并不遥远，它们就发生在我们身边。

    变态心理学（也译作异常心理学）是对各种异常心理现象和行为进行研究的心理学分支学科。苏珊• 诺伦- 霍克西玛是该领域的领军者，曾担任美国耶鲁大学心理学系主任，她所著的《变态心理学》（第6版）是美国高校中广泛采用的变态心理学教材。作者基于新出版的《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-5），以代表未来发展趋势的连续谱模型为视角，结合相关个案和前沿研究，全面而深入地介绍了各种心理障碍的症状、诊断、成因和治疗手段。作者始终强调心理障碍的连续性，即正常与异常之间并不存在泾渭分明的界限，同时注重实证性和整合，关注文化和性别的作用。第6版不仅根据DSM-5进行全面修订，对章节进行重新编排，而且书中详细列出了DSM-5诊断标准以及相对于DSM-IV-TR的变化。此外还更新了300多篇参考文献，其中80%都是2010年之后的文献。

    《变态心理学》（第6版）既是一部科学、严谨的科学著作，而其引人入胜的写作风格以及贯穿全书的非常人物、个案研究、灰色地带、批判性思考等各种专栏和图表，也会让读者对心理障碍产生更多的感性认识，进入心理障碍者的主观世界。本书既可作为高等院校变态心理学课程的教材或参考书，也可供心理咨询与治疗领域的工作者在实践中参考，同时也有助于普通读者正确地认识异常心理和行为。

前 言 XI

1 异常心理和行为一瞥 2

2 异常的理论与治疗 26

3 异常的评估与诊断 64

4 研究方法 90

5 创伤、焦虑、强迫及相关障碍 116

6 躯体症状障碍和分离障碍 166

7 心境障碍和自杀 192

8 精神分裂症谱系及其他精神病性障碍 238

9 人格障碍 276

10 神经发育障碍与神经认知障碍 308

11 破坏性、冲动控制及品行障碍 348

12 进食障碍 368

13 性障碍 398

14 物质使用和赌博障碍 432

15 健康心理学 472

16 精神健康与法律 506

批判性思考问题的讨论 526

术语表 531

参考文献 553

编辑后记 610

我们对心理障碍的理解正在发生革命性的变化。新出现的证据表明，很多心理障碍，例如抑郁和焦虑，只是代表了普遍经验的一种状态，“正常”和“异常”之间不再那么界限分明。如今，临床医生越来越多地将心理问题视为连续谱的一部分，这个连续谱的范围从健康、功能正常的行为、思维和感受，到不健康、功能失调的行为、思维和感受。此连续谱模型与过去的类别模型大相径庭。在类别模型中，某个人要么有心理障碍，要么没有。传统上，《精神障碍诊断与统计手册》（DSM）这样的分类诊断系统就是以类别模型为特征的。类别模型在变态心理学的研究和实践中仍然占据主导地位，但连续谱（维度）模型在DSM-5中具有重要地位。为了反映DSM-5的变化，《变态心理学》（第6版）进行了全面的更新，章节也按照DSM-5对障碍的分类重新进行了编排。另外，书中还详细列出了各个障碍诊断标准的详细变化。

在一个正常和异常之间的界限并非泾渭分明的世界中，学生在学习变态心理学时必须要有更加敏锐的眼光。这一版本讨论了每一个心理障碍在功能连续谱上所处的位置，并培养学生对这样的连续谱模型进行批判性思考的能力。本书将DSM-5中每一个心理障碍的诊断标准展示在表格中，例如此处的表格，描述了DSM-5做出的改变，并讨论为什么做出这些改变。

除了新的特点，这一版本保留了之前版本对变态行为的生物学、心理学、社会学观点的整合，并继续关注性别和文化对异常行为的影响，同时突出心理障碍个体的个人陈述。

 

重新编排

DSM-5对一些障碍进行了重新分类和组织，特别是DSM-IV-TR中的儿童障碍、某些焦虑障碍和人格障碍。《变态心理学》（第6版）保留了第5版的大部分编排，但对某些章节进行了重新组织以反映DSM-5的重要变化。具体变化包括：

● 儿童障碍：DSM-5将从前该类别的诊断分成了几个类别，包括神经发育障碍（智力发育障碍[之前为精神发育迟滞]和特定学习障碍、孤独症、注意缺陷/多动障碍）以及破坏性、冲动控制及品行障碍（品行障碍、对立违抗障碍、纵火癖、盗窃癖、间歇性暴怒障碍、反社会型人格障碍）；分离焦虑障碍被并入焦虑障碍中。

● 焦虑障碍：DSM-5将创伤后应激障碍（PTSD）和强迫症（OCD）从其他焦虑障碍中独立出来。DSM-5新的“强迫症”一章中包括囤积障碍、拔毛障碍和躯体变形障碍。上文提到，DSM-5将分离焦虑障碍从儿童障碍移到焦虑障碍中。

● 《变态心理学》（第6版）将第5版中的“创伤、焦虑、强迫及相关障碍”一章更名为“焦虑障碍”，并继续把强迫症和创伤后应激障碍包括在内；分离焦虑以及囤积障碍、拔毛障碍和躯体变形障碍现在被包括在这一章中。

● 《变态心理学》（第6版）对“人格障碍”一章进行了全面的修订，以反映DSM-5中的变化。

 

第6版的变化

《变态心理学》（第6版）全面更新了近300篇新文献，其中2010年及之后的文献大约占80%。本版基于2013年5月颁布的DSM-5而修订，反映了该文献中所有理论和诊断上的变化。正文和图片都适当进行了更新。

 

关注经验的连续性

因为连续谱模型有助于学生理解心理病理学，《变态心理学》（第6版）在“连续谱模型”专栏中将这些模型置于前面和核心的位置。本书从第1章即引入连续谱模型，并且每一章都有图表加以说明。后面的每一章一开始都会讨论如何将连续谱模型应用于本章所探讨的障碍。例如，第7章“心境障碍”就展示了一系列经验，范围从一般的忧郁到长期的、使人衰弱的抑郁症。

每一章也包含一个名为“灰色地带”的新专栏，此处会展示一些模棱两可的案例研究，以说明对正常和异常做出判断的复杂性。学生要回答这个案例中的诊断是否有依据；然后，在这一章的末尾会讨论做出判断所涉及的问题，学生从而了解到DSM是如何看待这个案例的。

 

关注批判性思考

区分正常和异常仅仅是临床心理学的众多难题之一。我们如何才能真正了解心理障碍的病因？我们如何才能将关于某种心理障碍的普遍知识应用于特定的个体？在这一版中，学生将围绕每一章末尾的“批判性思考”专栏中的问题，来磨炼自己对这些难题进行批判性思考的能力。有一些问题要求学生将他们学到的关于某个障碍的病因和治疗方法的知识应用到具体的案例中。另一些问题则鼓励学生设计实验或干预措施，反思他们的个人经验，或就临床心理学上有争议的话题说出他们的观点。

 

关注与学生的连接

关于心理障碍的知识正在快速增长，需要学生和老师花费的时间也越来越多。第6版的修订是为了解决学生真正需要知道什么问题，并就各种心理障碍的本质、病因和治疗进行彻底的、集中的讨论。为了吸引学生，很多新的例子和案例研究都描述了人们熟悉的当代名人，例如足球明星大卫 • 贝克汉姆。“批判性思考”专栏中的问题让学生就有争议的话题发表自己的观点——例如将饮酒年龄下调至18岁，以激发学生的兴趣。

 

关注实证性和整合

第6版反映了变态心理学领域的趋势，这个领域变得更加注重实证基础和学科交叉性。每一章都以得到实证支持的理论和治疗为核心，并补充了关于各种心理障碍的研究理论和治疗的文献综述。如果某些理论或治疗尚未得到实证支持或经过充分的检验，正文中会加以说明。研究的综述在很大程度上受益于该领域声望的一些研究者寄来的预印本和印刷中的清样。因此，本书得以展示在该领域杰出、有智慧的研究者看来重要的新成果以及该领域的前进方向。

心理病理学的生物心理社会整合模型仍是第6版的特色之一。每一章的结束部分为“本章整合”，其中描述了如何从整合的角度来看待本章所讨论的心理障碍，并用图表加以说明。

 

关注人

《变态心理学》（第6版）的内容并不限于理论或研究。它在本质上是关于人——那些遭受心理健康问题、与之抗争以及有时克服了这些问题的人们。在本书中，你从始至终都能听到他们的声音，并从中了解心理障碍者的个人体验。每一章的开始是名为“非常人物”的专栏，描述了一些心理障碍者的生活。其中一些人极其成功，例如约翰 • 纳什（诺贝尔奖获得者）或凯 • 雷德菲尔德 • 贾米森（研究员、教授）。另一些人，例如希斯 • 莱杰，是学生们在媒体上熟知的。还有一些人则过着更加普通的生活，不过对于具有重度心理障碍的人来说，这本身就是一项巨大的成就。这些故事带领学生们走出诊断标准列表，进入心理障碍者的主观世界。

每一章都包含了名为“讲述”的专栏，其中引用了心理障碍者的自述。通过让承受心理障碍症状折磨的人描述他们的体验，这些引述使学生在主观上对各种心理障碍的症状有所认识。在这个专栏中，学生们可以更加深刻地理解心理障碍的症状及其对人们生活的影响。

 

关注文化和性别

从第1版起，《变态心理学》就一直在探索文化和性别在心理障碍中的作用，它们影响人们对某种心理障碍的易感性、心理障碍的表现或对治疗的反应。第6版包括对文化和性别的实证研究的讨论，并突出了有争议的部分，例如文化对人格障碍诊断的影响（第9章）。

 

致谢

我们非常感谢哈佛医学院的Anthony Giuliano对这一版做出的巨大贡献。许多教师在这本书的开发过程中起到了重要作用。他们作为评审者的投入和想法在这个过程中是极为宝贵的。谢谢你们：

 

Sandra K. Amtz,

Waubonsee Community College

Holly Chalk,

McDaniel College

Kimberly Dasch-Yee,

Holy Family University

Donald Evans,

Simpson College

Dara G. Friedman-Wheeler,

Goucher College

Mary Haskett,

North Carolina State University—Raleigh

Kathryn Kelly,

Northwestern State University

Barbara Kennedy,

Brevard Community College

Marvin Lee,

Tennessee State University

Howard Markowitz,

Hawaii Pacific University—Honolulu

Sarah Nolan,

University of Florida

Jubemi O. Ogisi,

Brescia University

Keisha Paxton,

California State University—Dominguez

Daniel Philip,

University of North Florida

Jean Raniseski,

University of Houston—Houston

Judith Rauenzahn,

Kutztown University

Elizabeth E. Seebach,

Saint Mary’s University of Minnesota

Wayne Stein,

Brevard Community College

    心理健康是幸福人生的基础。在社会快速发展和变迁的时代，威胁心理健康的因素越来越多，了解和识别异常心理和行为不仅是临床心理学家的使命，也是所有从事心理健康服务的专业人员的责任。强烈推荐苏珊• 诺伦-霍克西玛所著的《变态心理学》（第6 版），这是我迄今为止读过的极为新颖、创意、丰富、全面的可读性强的心理病理学教科书。这位以使用实证方法来解决重要的社会和精神健康问题为自己职业生涯重要目标的学者，以她敏锐的目光告诉我们，心理障碍的理解正在发生着革命性改变，传统的类别模型正在被连续谱模型所代替，心理的正常与异常之间不再那么泾渭分明了。阅读她的书，你不仅可以用新的连续谱模型视角理解每一种心理障碍及其诊断标准、治疗方法的新变化；而且你更可以感受到作者对人的深切关怀和尊重。

——樊富珉

清华大学心理学系教授，博士生导师

中国心理学会理事、临床与咨询心理学专业委员会副主任

中国心理卫生协会常务理事、团体心理辅导与治疗专业委员会主任委员

以下摘自《变态心理学》（第6版）第7章“心境障碍和自杀”

 

抑郁障碍的特征

我们首先考虑抑郁障碍。在抑郁障碍中，抑郁的症状控制着整个人，包括情绪、

身体功能、行为和思维。

 

抑郁的症状

抑郁的核心症状是与任何原因都不相称的抑郁心境。很多被诊断为抑郁的人称自己对生活中的一切都失去兴趣，这种症状被称为快感缺乏（anhedonia）。甚至他们努力想做一些有趣的事时，也可能感觉没情绪。正如凯• 贾米森（Jamison, 1995, p.110）所述，她感到“难以忍受的痛苦，似乎再也无法体会任何快乐或激情。”

抑郁发作时，食欲、睡眠及活动水平的变化会以多种形式表现出来。某些抑郁者没有胃口，而其他人则胃口大开，甚至出现暴食现象。某些人成天昏昏欲睡，而另一些则难以入睡。他们可能在凌晨就醒来了，然后，无法再次入眠。

行为上，许多抑郁者行动迟缓，这种状况被称为精神运动性迟滞（psychomotor retardation）。他们的步履、手势变得缓慢，语速更慢，语调更加低沉。由于无法迅速做出反应来避免事故，他们发生事故的次数也会增加。许多抑郁者无精打采，而且称自己长期感到疲惫。一部分抑郁者表现出精神运动性激越（psychomotor agitation）而非迟滞。他们感觉身体亢奋，坐立不安，可能无目的地四处游荡或心烦意乱。

一些抑郁者的思想中会充满无价值感、内疚、绝望甚至自杀的想法。他们常常难以集中注意力和做决定。正如贾米森（Jamison, 1995, p. 100）所描述的，“我的头脑似乎放慢了速度，而且已经磨损至实际上全无用处的境地。”

在某些重度病例中，抑郁者与现实完全脱节，而且还会出现妄想（没有现实基础的信念）和幻觉（看到、听到或感觉到实际不存在的事物）。这些妄想和幻觉通常是消极的。抑郁者可能会产生这样的妄想：他们犯下了可怕的罪孽，正在接受惩罚，或者他们杀害或伤害了某个人。他们也可能听到有声音在控诉他们犯下的罪孽或者命令他们结束自己的生命。

 

抑郁障碍的诊断

抑郁有多种形式。持续两个星期或更长时间的重度抑郁发作可被诊断为抑郁症（major depressive disorder，也译作重性抑郁障碍）。抑郁症的诊断要求患者体验到抑郁心境或对日常活动失去兴趣，以及至少还有4 种其他抑郁症状，并持续至少两周（表7.1）。而且，这些症状的严重程度必须达到妨碍患者在日常生活中的功能运作。

只经历一次抑郁发作的患者被诊断为重性抑郁单次发作（major depression disorder, single episode）。两次或更多的发作之间有至少两个月的无症状期，则满足重性抑郁反复发作（major depression disorder, recurrent episode）的诊断。

表7.1 的DSM-5 诊断标准包括了给临床医生的注释，即对丧亲等负性事件的“正常和预期的”抑郁反应不应被诊断为抑郁症，除非出现其他非典型症状，包括无价值感、自杀的念头、精神运动性迟滞和严重损害。此外，研究显示有10% ～ 15% 的丧亲者会产生名为复杂哀伤（complicated grief）的综合征，表现为强烈思念逝者，丧亲之痛盘踞心头，持续为自己或他人对逝者的行为感到悔恨，无法接受丧亲的既成事实，感到生命空虚、没有意义（Horowitz et al., 1997）。相比哀伤反应较轻或只表现出抑郁症症状的人，丧亲后出现复杂哀伤的人更可能在丧亲后的2 ～ 3 年内有功能不良问题（Bonanno et al., 2007; Bonanno, Westphal, & Mancini, 2011）。

慢性抑郁的形式在DSM-5 中有所修订。抑郁心境是持续性抑郁障碍（persistent depressive disorder）（DSM-IV 中的恶劣心境障碍和慢性抑郁症）的主要特征，患者一天中的大部分时间都处于抑郁心境中，并且在至少两年时间里，抑郁的天数多于不抑郁的天数。对于儿童和青少年，持续性抑郁障碍的诊断要求抑郁或易激惹的心境持续至少1 年。此外，该障碍的诊断还要求出现2 个或以上下列症状：（a）食欲不振，（b）失眠或睡眠过多，（c）精力不足或疲倦，（d）低自尊，（e）注意力难以集中，和/ 或（f）无望感。在这2 年中（儿童或青少年为1 年），个体没有抑郁症状的时间不能持续2 个月以上。当个体在2 年内都符合抑郁症的诊断标准时，他也会被诊断为持续性抑郁障碍。DSM-5 合并了DSM-IV 的恶劣心境障碍和慢性抑郁症，因为尽管DSM-IV 认为恶劣心境障碍（dysthymic disorder）是一种不太严重的抑郁形式，但研究并未发现这两种障碍存在重大差异。实际上，与只具有抑郁症的人相比，具有持续性抑郁障碍的人显示出更高的共病风险，尤其是焦虑和物质滥用障碍，并且倾向于产生更严重的功能不良。

在被诊断为抑郁症或持续性抑郁障碍的人中，超过70% 的人在一生中的某些时候也患有另一种心理障碍。常与抑郁共病（同时出现）的心理障碍包括物质滥用，例如酗酒；焦虑障碍，例如惊恐障碍；以及进食障碍（Kessler et al., 2003）。有时，抑郁障碍先出现，再导致其他心理障碍。其他时候，抑郁在其他心理障碍之后发生，可能是其结果。

DSM-5 确定了抑郁的几个亚型，也就是该障碍的不同表现形式（表7.2）。个亚型是伴焦虑痛苦的抑郁，焦虑在抑郁障碍中非常普遍（Watson, 2009），并且具有该亚型的人在抑郁症状之外还具有明显的焦虑症状。第二个亚型是伴混合特征的抑郁。具有该亚型的人符合抑郁症的诊断标准，并出现至少3 种躁狂症状，但没有达到躁狂发作的全部标准（见后文讨论）。第三个亚型是伴忧郁特征的抑郁，其中抑郁的生理症状特别突出。第四个亚型是伴精神病性特征的抑郁，具有该亚型的人出现妄想和幻觉。妄想和幻觉的内容可能与典型的抑郁主题一致，如个人的无能、内疚、死亡或惩罚（心境协调），也可能与抑郁主题无关或混杂（心境不协调）。第五个亚型是伴紧张症特征的抑郁，具有该亚型的人会表现出统称为紧张症的奇怪行为，范围从完全不动到亢奋。第六个亚型是伴非典型特征的抑郁，其诊断标准为各种古怪症状的集合（见表7.2）。

第七个亚型是伴季节性模式的抑郁，也称为季节性情感障碍（seasonal affective disorder）或SAD。具有季节性情感障碍的人至少有两年经历重性抑郁发作并完全康复的历史。当日照时间短时，他们出现抑郁症状，日照时间延长后又恢复正常。在北半球，这意味着患者会在11 月至2 月表现出抑郁，6 月至8 月则不会抑郁。事实上，一些患者在夏季会出现轻度的躁狂症状，甚至完全的躁狂发作，因此可以被诊断为患有伴季节性模式的双相障碍。季节性情感障碍的诊断要求患者的心境变化不是由社会心理事件造成的，例如经常在冬季失业。相反，心境变化必须看起来没有理由或起因。

虽然我们当中许多人都会随季节经历心境变化，但是只有约5% 的美国人符合季节性情感障碍的诊断标准，世界范围内约为1% ～ 5%（Rohan, Roecklein, & Haaga,2009; Westrin & Lam, 2007）。这种障碍在冬季日照时间短的纬度地区更为常见。例如，在格陵兰岛进行的一项研究发现了相对较高的SAD 发病率（9%），并发现纬度偏北地区的居民比纬度偏南地区的居民更可能达到SAD 的诊断标准（Kegel, Dam, Ali, &Bjerregaard, 2009）。类似地，该障碍在佛罗里达州的发病率只有1.4%，而在阿拉斯加州的发病率则是9.9%（Rohan et al., 2009）。

第八个亚型是伴围产期起病的抑郁。孕期或产后4 周内经历重性抑郁发作的女性被诊断为该障碍。50% 的产后重性抑郁发作实际上开始于分娩前，因此DSM-5 把它们统称为围产期发作。更罕见的是，某些女性会发生产后躁狂，从而被诊断为伴围产期起病的双相障碍。在产后的头几周内，多达30% 的产妇会经历产后忧郁——情绪多变（不稳定和迅速转换的心境）、频繁哭泣、易激惹和疲倦。对大多数产妇来说，这些症状在产后两周内就完全消失了。大约每10 个人中有1 个人会经历重度的产后抑郁，达到伴围产期起病的抑郁症的诊断标准（O’ Hara et al., 2013）。

我们要讨论的后一种抑郁障碍是经前期烦躁障碍（premenstrual dysphoric disorder）。有些女性在经期前烦躁不安的症状经常明显增加。她们的症状通常混合了抑郁、焦虑和应激，易激惹和愤怒，这些症状可能在月经开始前一周的心境波动中出现，一旦月经开始就有所改善，月经一周后变得轻微或不存在。这些女性也经常报告一些生理症状，如乳房疼痛或肿胀，感觉“膨胀”或体重增加，关节或肌肉疼痛。这些女性可被诊断为经前期烦躁障碍。大多数女性的经前症状是轻度的，只有2% 的女性符合经前期烦躁障碍的诊断标准（Epperson et al., 2012）。

 

抑郁障碍的患病率和病程

16% 的美国人会在一生中的某个时间经历一次重性抑郁发作（Kessler, Merikangas,& Wang, 2007）。在北美洲、拉丁美洲、欧洲和日本进行的国际性研究显示，抑郁症的终生患病率的范围从日本的3% 到美国的16%（Andrade et al., 2003）。

在美国，18 ～ 29 岁的人可能在上一年经历重性抑郁发作（Kessler, et al., 2003）。上一年抑郁障碍的发病率稳步下降，65 岁以上的人群发病率（Kessler et al.,2010）。然而，超过85 岁的人群中，发病率上升了。如果老年人患上抑郁障碍，其症状大多是重度、慢性的，并且令人衰弱（Fiske, Wetherell, & Gatz, 2009）。

令人惊讶的是，65 岁以上的成人中抑郁发病率如此之低。对老年人进行抑郁障碍的诊断比较复杂（Fiske et al., 2009）。首先，与年轻人相比，老年人更不愿意报告自己的抑郁症状，因为他们成长的社会环境对抑郁的接受程度更低。其次，老年人的抑郁症状往往伴有严重的躯体疾病，这可能会干扰做出恰当的诊断（Kessler et al.,2010）。后，老年人比年轻人更可能出现从轻度到重度的认知损害，而抑郁障碍和认知障碍（见第10 章）的早期阶段往往难以区分。

虽然这些因素很重要，但是其他研究者认为低发病率是真实的，并提供了几个解释（Lyness, 2004）。个解释很残酷：抑郁通常会影响身体健康，因而具有抑郁史的人很有可能在进入老年之前就已经去世。第二个解释较为乐观：随着年龄的增长，人们形成了更具适应性的应对技巧，而且树立了心理上更健康的人生观（Fiske et al.,2009）。我们将在本章后面探讨第三个解释，人们的抑郁易感性发生了历史性的变化。

抑郁在成人中比在儿童中更常见。然而在任何给定时间点，仍有多达2.5% 的儿童和8.3% 的青少年可被诊断为抑郁症，并且多达1.7% 的儿童和8.0% 的青少年可被诊断为恶劣心境障碍（Garber & Horowitz, 2002; Kessler et al., 2012; Merikangas &Knight, 2009）。多达24% 的年轻人会在20 岁之前的某个时间经历重性抑郁发作。儿童经常表现出易激惹而不是悲伤；同样，他们可能只是未达到应增体重，而不是体重下降。

女性出现轻度和重度抑郁症状的可能性约是男性的两倍（Nolen-Hoeksema & Hilt, 2013）。在许多国家、大多数族群以及各年龄段的成人中都发现了抑郁的性别差异。我们将在本章后面讨论对这些差异的可能解释。对一部分人来说，抑郁似乎是个长期存在、反复发生的问题。一项全美研究发现，抑郁症患者在上一年里平均有16 个星期体验到明显的抑郁症状（Kessler, et al., 2003）。这表明抑郁者在大部分时间里至少是中度抑郁的。抑郁者经历一次抑郁发作并恢复后，复燃的风险依然很大。多达75% 的人在首次抑郁发作之后还会出现发作（Kessing, Hansen, & Andersen, 2004）。有多次抑郁发作史的人甚至更可能在长时间内处于抑郁状态。

抑郁对个人和社会来说都是一个代价高昂的心理障碍。被诊断为患上抑郁症的人每年平均有27 天因抑郁症状而无法工作。员工罹患抑郁障碍给雇主带来的生产上的损失估计达到每年370 亿美元（不包括治疗花费）（Kessler et al., 2007）。好消息是，一旦人们接受抑郁障碍的治疗，他们的恢复会比不接受治疗快得多，并且复燃风险也会降低。坏消息是，很多具有抑郁障碍的人从不就医，或在症状开始多年后才去就医（Kessler et al., 2003）。为何人们承受抑郁症状的折磨却不寻求治疗呢？一个原因是，他们可能没有足够的钱或保险来支付医疗费用，而是往往希望靠自己来克服这些症状。他们以为这些症状不过是一个阶段，将随时间推移而消失，不会长期影响他们的生活。

 

表7.1  DSM-5对抑郁症的诊断标准

A. 在同样的两周时期内，出现5个或以上的下列症状，表现出与先前功能相比不同的变化，其中至少1项是（1）心境抑郁或（2）丧失兴趣或愉悦感。

1. 几乎每天大部分时间都心境抑郁，既可以是主观的报告（例如，感到悲伤、空虚、无望），也可以是他人的观察（例如，表现流泪）。（注：儿童和青少年，可能表现为心境易激惹。）

2. 几乎每天或每天的大部分时间，对于所有或几乎所有活动的兴趣或乐趣都明显减少（既可以是主观体验，也可以是观察所见）。

3. 在未节食的情况下体重明显减轻或体重明显增加（例如，一个月内体重变化超过原体重的5%），或几乎每天食欲都减退或增加

（注：儿童则可表现为未达到应增体重）。

4. 几乎每天都失眠或睡眠过多。

5. 几乎每天都精神运动性激越或迟滞（由他人观察所见，而不仅仅是主观体验到的坐立不安或迟钝）。

6. 几乎每天都疲劳或精力不足。

7. 几乎每天都感到自己毫无价值，或过分地、不恰当地感到内疚（可以达到妄想的程度），（并不仅仅是因为患病而自责或内疚）。

8. 几乎每天都存在思考或注意力集中的能力减退或犹豫不决（既可以是主观的体验，也可以是他人的观察）。

9. 反复出现死亡的想法（而不仅仅是恐惧死亡），反复出现没有特定计划的自杀意念，或有某种自杀企图，或有某种实施自杀的特定计划。

 

B. 这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

C. 这些症状不能归因于某种物质的生理效应或其他躯体疾病。

注：诊断标准A—C构成了重性抑郁发作。

注：对于重大丧失（例如，丧痛、经济破产、自然灾害的损失、严重的躯体疾病或伤残）的反应，可能包括诊断标准A所列出的症状：如强烈的悲伤、沉浸于丧失、失眠、食欲不振或体重减轻，这些症状可以类似于抑郁发作。尽管此类症状对于丧失来说是可以理解的或反应恰当的，但除了对于重大丧失的正常反应之外，也应该仔细考虑是否还有重性抑郁发作的可能。这个决定必须要基于个人史和在丧失的背景下表达痛苦的文化常模来作出临床判断。

 

D. 这种重性抑郁发作的出现不能更好地用分裂情感性障碍、精神分裂症、精神分裂症样障碍、妄想障碍或其他特定的或未特定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍来更好地解释。

E. 从无躁狂发作或轻躁狂发作。

注：若所有躁狂样或轻躁狂样发作都是由物质滥用所致的，或归因于其他躯体疾病的生理效应，则此排除条款不适用。

 

资料来源： Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Copyright © 2013 American Psychiatric Association.