子宫内膜异位症超声诊断

        本书是国内外妇科领域关于子宫内膜异位症的*部超声诊断专著，始于国际深部子宫内膜异位分析小组（IDEA）2016年发布的疑似子宫内膜异位症系统性超声检查方法指南，充分展现了其在推动子宫内膜异位症影像诊断领域的引领作用，为提高子宫内膜异位症的认知、规范诊断能力和水平提供了*、*精准的操作指导。

        全书共17章，对子宫内膜异位症从解剖定位、超声规范诊断、操作技巧到临床治疗展开了多层面的分析讨论，还针对子宫内膜异位症的分子诊断发展及其他影像学技术的诊断进展进行了前沿介绍与知识更新。

        本书以专业疾病的独特视角入手，所介绍的技术和方法将极大突显超声检查在子宫内膜异位症中发挥的作用，以期改变目前超声诊断子宫内膜异位症不规范的现状。收录的160余幅经典超声图像、临床常见或罕见病理改变的病例图像及45个视频，极便捷地帮助读者轻松理清临床思路、快速掌握诊断重点，准确把握操作要点。

        本书引进自德国Springer出版社，由国际著名妇产科专家意大利卡利亚里大学Stefano Guerriero教授、澳大利亚悉尼大学George Condous教授及西班牙纳瓦拉大学 Juan Luis Alcázar 教授历时多年完成，汇集了国际子宫内膜异位症不同领域专家的宝贵实践经验，是一部关于如何采用超声影像学技术手段进行子宫内膜异位症诊断的著作。
        全书分17章，对子宫内膜异位症的临床及解剖关注点、药物治疗现状及IDEA小组共识声明的子宫内膜异位症标准化超声诊断方案进行了详细阐释，对不同解剖部位及盆腔外子宫内膜异位症的诊断进行了分类介绍，同时引入了子宫内膜异位症的其他诊断方法及治疗方式，讨论了其他改良超声技术及磁共振成像等其他放射学技术。书中配有详细的图表、超声图像及直观视频，用以提高读者的操作技术，扩充其对子宫内膜异位症超声诊断的知识储备，同时也为其开展科研工作提供了新思路与切入点。
        本书明确规范了子宫内膜异位症超声诊断操作流程、诊断标准，从临床表现至影像诊断，再到专业治疗，是一部知识全面、重点突出、条理清晰、针对专科疾病的指导性著作。相信每位从事超声诊断的医师都能从中获益。本书可为超声医师、放射科医师及超声技师在超声诊断子宫内膜异位症时提供宝贵见解，同时帮助其提高自身对女性慢性盆腔疼痛评估的实践技能。

袁丽君，主任医师，教授，博士生导师。空军军医大学唐都医院超声科主任。长期从事心血管结构和功能超声诊断、心血管发育及超声分子影像临床与科研工作，主持国家和军队及省部级重点及面上项目10余项，以/通讯作者发表SCI论著26篇，主编/副主编/主译中英文及日文专著5部。获陕西省科技一、二等奖各1项。多次应邀在ASE、ACC、ISUOG及WFUMB等国际学术大会做报告。现任海医会超声医学专家委员会常委兼总干事、中华医学会超声医学分会青年委员会副主委、全军超声医学专业委员会副主委等职务。

张莉，副主任医师，副教授，硕士生导师。空军军医大学唐都医院超声科副主任。主要从事妇产超声诊断，主要科研方向为超声分子影像与生殖医学影像诊断，主持国家和军队等课题5余项，以/通讯作者发表SCI论著11篇，主编/主译中英文专著3部。留学意大利（临床研修）、美国（博士后）。军队优秀专业技术人才三类岗位津贴获得者。现任海峡医学会超声医学专家委员会青委副主委，中国超声医学会工程学会超声分子影像专业委员会常委等职务。

第1章　子宫内膜异位症：临床及解剖关注点 Endometriosis: Clinical and Anatomical Considerations       
一、概述                    
二、我们该怎么做                 
（一）病史                      
（二）重要的病史                      
三、检查                         
检查要点                       
四、临床评估以指导诊断、处理与分类                
五、临床诊断的作用                      
六、子宫内膜异位症诊疗的影像学成像               
七、盆腔子宫内膜异位症的解剖关注点               
（一）盆腔间隙                   
（二）相关盆腔侧壁解剖                 
（三）肠道子宫内膜异位症                
八、总结                        
第 2 章　子宫内膜异位症的药物与手术治疗Medical and Surgical Management of Endometriosis        
一、概述                        
二、子宫内膜异位症的药物治疗                
（一）口服避孕药                     
（二）孕激素                     
（三）促性腺释放激素类似物                  
（四）GnRH 拮抗药                  
（五）非甾体抗炎药                    
（六）选择性雌激素受体调节药                  
（七）芳香化酶抑制药                  
（八）免疫调节药                      
（九）抗血管生成药                  
三、子宫内膜异位症的手术治疗               
（一）卵巢子宫内膜异位囊肿               
（二）深部子宫内膜异位症               
四、未来展望                    
第 3 章　基于国际深部子宫内膜异位症分析（IDEA）共识声明的子宫内膜异位症标准化超声
诊断方案Standardized Ultrasonographic Diagnostic Protocol to Diagnose Endometriosis
Based on the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) Consensus
Statement                      
一、概述                     
二、我们该怎么做                   
（一）步                    
（二）第二步                       
（三）第三步                       
（四）第四步                       
（五）前盆腔                       
（六）后盆腔                      
三、重要的技术技巧                   
四、未来展望                   
第 4 章　基于 MUSA 诊断方案的子宫评估Uterine Evaluation Using a Diagnostic Protocol Based on MUSA    
一、概述                       
二、我们该怎么做                
三、技术要点                       
四、未来展望                    
第 5 章　卵巢子宫内膜异位症
Ovarian Endometriosis              
一、概述                     
二、我们该怎么做                      
（一）技术                     
（二）超声表现                     
（三）卵巢子宫内膜异位症的超声诊断效能             
（四）多普勒超声的作用                   
（五）三维超声的应用               
三、重要的技术技巧                     
（一）深度                      
（二）机器设置                   
四、未来展望                     
第 6 章　评估软指标Soft Marker Evaluation                 
一、软指标的更新                  
二、卵巢移动性                 
三、特定部位压痛（SST）                     
四、我们该怎么做                     
（一）卵巢移动性评估                  
（二）特定压痛点评估               
（三）重要的技术技巧                
五、未来展望                
第 7 章　Douglas 窝闭塞的超声评估Ultrasound in the Evaluation of Pouch of Douglas Obliteration      
一、概述                       
二、我们该怎么做                 
（一）子宫“滑动征”               
（二）重要的技术技巧                
三、未来展望                        
第 8 章　前盆腔输尿管子宫内膜异位症Anterior Compartment Including Ureter             
一、概述                      
二、我们该怎么做                     
膀胱子宫内膜异位症                   
三、输尿管子宫内膜异位症               
四、重要的技术技巧                     
第９章　子宫骶韧带子宫内膜异位症Uterosacral Ligament Endometriosis             
一、概述                         
二、我们该怎么做                      
（一）临床病史                    
（二）临床盆腔检查                    
（三）经阴道二维超声检查                
（四）使用盐水和凝胶进行阴道超声造影检查           
（五）经直肠超声              
（六）经阴道三维超声检查                   
三、未来展望                       
第 10 章　阴道穹窿深部子宫内膜异位症Forniceal-Vaginal Deep Endometriosis            
一、概述                     
二、我们该怎么做                  
三、重要的技术技巧                  
四、未来展望                        
第 11 章　直肠阴道隔子宫内膜异位症Rectovaginal Septum Endometriosis            
一、概述                      
二、我们该怎么做                      
三、重要的技术技巧                      
四、未来展望                       
第 12 章　直肠、直肠乙状结肠和乙状结肠子宫内膜异位症Rectum, Rectosigmoid, and Sigmoid Endometriosis   
一、概述                      
二、TVUS 检查                       
三、检查技术                    
四、肠道检查：一步接一步                 
五、监控病变发展                     
六、假阳性                        
七、鉴别诊断                        
八、检查时间                       
九、重要的技术技巧                   
十、未来展望                       
十一、终评                      
第 13 章　其他部位的深部子宫内膜异位症　Other Locations of Deep Endometriosis           
一、概述                      
二、腹壁子宫内膜异位症                
（一）瘢痕处子宫内膜异位症                 
（二）Villar 结节                  
（三）腹股沟或 Nuck 管子宫内膜异位症            
（四）腹直肌子宫内膜异位症                  
（五）腹腔子宫内膜异位症                 
（六）阑尾子宫内膜异位症                  
（七）肝脏子宫内膜异位症                 
三、我们该怎么做                     
（一）病史和口服避孕药史的重要性           
（二）使用不同探头检查怀疑有盆腔外的深部子宫内膜异位症      
（三）典型的超声表现                  
（四）病变位置评估的方法                  
四、重要的技术技巧                   
五、未来展望                     
第 14 章　改良超声检查技术Modified Ultrasonographic Techniques         
一、概述                         
二、压痛引导经阴道超声检查                   
（一）检查方法                    
（二）诊断效能                   
三、阴道超声造影术                   
（一）检查方法                   
（二）诊断效能               
四、直肠水造影经阴道超声              
（一）检查方法             
（二）诊断性能                 
五、三维直肠超声成像                 
（一）检查方法                  
（二）诊断性能                     
六、未来展望                      
第 15 章　其他放射影像技术（MRI）Additional Radiological Techniques (MRI)      
一、概述                   
二、我们该怎么做               
（一）子宫内膜异位症的成像：一般概念             
（二）磁共振成像技术                    
（三）子宫内膜异位症的磁共振成像特点            
（四）卵巢子宫内膜异位囊肿                
（五）腹膜子宫内膜异位症 ( 伴或不伴粘连 )            
（六）深部子宫内膜异位症                 
三、检查技巧                     
四、未来展望                 
第 16 章　子宫内膜异位症的生物学标志物Biomarkers in Endometriosis              
一、概述                         
二、子宫内膜异位症诊断测试的效能量化              
三、子宫内膜异位症的生物学标志物               
（一）外周生物学标志物                
（二）子宫内膜生物标志物                   
（三）子宫内膜异位症生物学标志物的结论             
四、影像学检查是子宫内膜异位症的诊断工具          
五、未来展望                        
第 17 章　临床病例和视频
一、概述                         
二、病例分析                   
（一）病例 1                   
（二）病例 2                     
（三）病例 3                      
（四）病例 4                       
（五）病例 5                   
（六）病例 6                  
（七）病例 7                       
（八）病例 8                     
（九）病例 9                       
（十）病例 10

第９章 子宫骶韧带子宫内膜异位症
一、概述
在子宫内膜异位症患者中，以下部位子宫内膜异位症发生率为 15% ～ 30%，按累及频率依次为子宫骶韧带（uterosacral ligaments，USLs）、Douglas 窝（pouch of Douglas，POD）、直肠乙状结肠、直肠阴道隔、阴道和膀胱 [1, 2]。从出现症状到确诊可长达 8 年，往往会带来沉重的经济和社会负担 [3-5]。
USL 子宫内膜异位症的术前诊断与外科手术密切相关，因为该处病变的切除导致膀胱功能障碍的风险很高。建议保留下腹下神经丛以避免这种并发症，这在孤立的 USL 子宫内膜异位症患者中尤其适合，而更广泛的子宫内膜异位症病变并不适合这种保守性手术 [6]。
本 章 将 重 点 介 绍 经 阴 道 超 声（transvaginal sonography，TVS）下彩色多普勒和能量多普勒超声（color and power Doppler，CD 和 PD）诊断 USL 子宫内膜异位症的方法，同时结合经阴道超声造影术（sonovaginography，SVG）（盐水对比造影或凝胶灌注）或三维经阴道超声（three-dimensional transvaginal sonography，3D-TVS）的方法。
二、我们该怎么做
（一）临床病史
详细的临床病史始终是诊疗重要的步。USL 深部子宫内膜异位症（deep endometriosis，DE）可能与痛经、性交困难（甚至无法性交）和排便困难有关 [7]。
（二）临床盆腔检查
盆腔检查以阴道和（或）直肠指诊为基础，当发现子宫骶韧带增厚或有结节时（通常伴有疼痛），提示患有 USL DE 的可能 [8]。
（三）经阴道二维超声检查
经阴道超声可以在整个月经周期进行，一般无须肠道准备（不需使用泻药或灌肠）。
使用 3 ～ 9MHz 宽频微凸阵阴道探头进行常规经阴道二维超声检查（2D-transvagina sonography，2D-TVS）检查，根据 IDEA 共识，通过压痛引导和动态方法对整个盆腔进行检查（见第 3 章）。在阴道探头与阴道周围结构之间进行压痛引导检查，这个过程可以显示超声图像或不显示，同时结合患者在整个检查过程中的对疼痛反应的主动配合 [9, 10]。然后，图像放大到只包含阴道上段、子宫颈和子宫下段，在宫颈矢状切面上从一侧子宫动脉扫查至另一侧子宫动脉，横切面上从宫颈外口扫查至宫颈内口。图像应该尽可能放大，集中在感兴趣的区域。此外，为了获得高质量的图像，仪器参数进行以下设置至关重要。①深度（在盆腔检查时显示完整的宫颈）；②增益（同时设置总时间增益补偿）；③动态范围（与宫颈评估关系不大）；④聚焦（单一聚焦，在宫颈下方）；⑤放大（更好的高分辨力放大功能）。
然而，由于子宫位置的变化（尤其是轴向）或子宫旋转（子宫内膜异位症或既往手术相关的粘连）可能会出现操作上的困难。在某些情况下，可以通过用另一只手按压腹部来克服这一问题。探头可以位于阴道前穹窿或阴道后穹窿。
彩色和能量多普勒取样框应包括结节及其周围的脂肪和结构。调整放大倍数和参数设置，以确保以为敏感的方式显示血流信息。①“正常的”超声频率（至少为 5.0MHz）；②脉冲重复频率为 0.6kHz（0.3 ～ 0.9kHz）；③低壁滤波 40Hz（30 ～ 50Hz）；④彩色和能量多普勒增益（降低到所有颜色伪像消失）。
结节内的彩色信号可用标准化色彩评分（standardized color score，CS）进行评分，这是一种主观的半定量评估血流量的方法。CS 1，没有血流信号；CS 2，只有极少的血流信号；CS 3，血流信号适中；CS 4，血流信号丰富。
超声通常不能显示正常的 USLs。USL DE 病变表现为增厚的低回声结节，结节形态规则、边界光滑，或者在腹膜脂肪高回声包绕的 USLs 下结节形态不规则、边界呈星状，内部回声均匀或不均匀（图 9-1）[2]宫颈旁矢状面可见 USL DE 结节（图 9-2）。①将阴道探头置于阴道前穹窿或阴道后穹窿；②获得宫颈矢状切面，选择中线（通过宫颈管）；③绘制一条穿过宫颈内口的假想线；④将探头向两侧扫查至子宫动脉；⑤向内扫查至子宫动脉内侧，USL DE 结节呈低回声病变。
同样，在宫颈横断面上也可以扫查到 USL DE 结节（图 9-3）。①将经阴道探头置于阴道前穹窿或阴道后穹窿；②获得宫颈横切面；③将探头从头侧扫至宫颈内口，USL DE 结节表现为低回声病变。
USL 病变可能是孤立的，也可能是大结节的一部分，延伸到阴道或其他周围结构（直肠乙状结肠、卵巢）（图 9-4）。如果结节位于宫颈区后方，呈现中央低回声（弓状异常），则应将其视为宫颈隆凸 DE [2]。当结节为延伸部分时，常可看到“滑动征”阴性（即 Douglas 窝闭塞）[11, 12]。
通过矢状切面和横切面扫查的方法，在三个正交平面上系统地测量 USL 结节的厚度，以获得长度（正中矢状面测量）、厚度（前后测量），和横径，均以毫米为单位。
整个过程应进行数字记录（视频片段），以备回放，同时将选定的诊断图像进行存储和（或）打印。在与外科医师讨论手术策略时，前者尤为重要。
（四）使用盐水和凝胶进行阴道超声造影检查
阴道超声造影是将 TVS 与向阴道内注射盐水或凝胶相结合的检查方法。使用塑料注射器和Foley 导管或避孕套向阴道内注入 50ml 造影剂，在探头和阴道周围结构之间形成一个透声窗，从而可以更完整地观察阴道壁和阴道前 / 后穹窿 [13, 14]。使用充有凝胶的避孕套的优点是持续时间更长，不存在造影剂回流，也不需要特定的装置（导管、注射器）。当临床症状和初步盆腔检查提示存在深部 DE 结节时，就可以进行SVG 检查，以便识别孤立的（图 9-5）或延伸而来的病变结节（图 9-6）。与之前一样，整个过程应该进行数字化记录（视频片段），以供回放，并且进行存储和（或）打印所选择的诊断图像。