章 胰腺腹腔镜手术的临床应用解剖

节 胰腺的大体解剖

第二节 胰腺的血供

一、动脉血供

二、胰腺的静脉回流

第三节 胰腺的淋巴回流

第四节 胰腺的神经分布

第五节 腹腔镜胰腺手术的关键解剖

一、腹腔镜手术进入胰腺平面的通道

二、胰后间隙

三、胰腺上缘

四、胰腺钩突系膜

第二章 腹腔镜胰腺手术围术期处理

一、手术前宣教

二、术前胆道引流

三、影像学评估

四、术前营养支持

五、术前肠道准备

六、 术前禁食、禁饮

七、围术期预防性抗血栓治疗

八、术前预防性使用抗生素

九、术后镇痛方案

十、术后恶心呕吐的预防和处理

十一、术后血糖控制

十二、术后胃管拔除

十三、术后腹腔引流管拔除

十四、术后尿管拔除时间

十五、关于胃排空延迟

十六、术后营养支持

十七、术后早期活动

十八、出院标准

第三章 腹腔镜模拟训练

节 背景

第二节 理论培训

第三节 模拟训练硬件

一、 腹腔镜模拟训练箱

二、虚拟现实模拟器

第四节 动物模拟训练

第五节 模拟训练课程（视频1，视频2）

一、 基本技能训练

二、器械训练

三、专科手术训练

四、模拟训练考核

五、如何激发模拟训练兴趣

第六节 小结

第四章 胰腺炎的微创外科治疗

节 微创胰腺坏死清除术

一、背景

二、适应证

三、术前评估

四、手术步骤

五、围术期管理

六、讨论

第二节 腹腔镜胰管空肠侧侧吻合术（Partington术）

一、背景

二、适应证

三、术前评估

四、手术步骤

五、围术期管理

六、讨论

第三节 腹腔镜胰腺假性囊肿内引流术

一、背景

二、适应证

三、术前评估

四、手术步骤

五、围术期管理

六、讨论

第五章 腹腔镜胰腺肿瘤剜除术

一、背景

二、适应证

三、禁忌证

四、术前检查与准备

五、手术步骤（视频3）

六、围术期管理

七、讨论

八、展望

第六章 腹腔镜胰体尾癌根治术

一、背景

二、适应证

三、术前评估

四、手术步骤（视频4）

五、围术期管理

六、手术主要相关并发症及处理对策

七、讨论

八、展望

第七章 腹腔镜联合左侧腹腔神经丛切除的胰体尾癌根治术

一、背景

二、适应证及禁忌证

三、术前评估

四、手术范围

五、手术入路及策略

六、手术步骤（前入路）（视频5）

七、术后病理质量控制

八、围术期管理

九、讨论

第八章 保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除

一、背景

二、保留脾胰体尾切除的重要性及可行性

三、适应证

四、禁忌证

五、术式

六、步骤（视频6）

七、手术要点分析

八、注意事项

九、LSPDP并发症及防治

十、现状与展望

第九章 后腹腔镜胰体尾切除术

一、背景

二、适应证

三、术前评估

四、手术操作

五、围术期管理

六、讨论

七、展望

第十章 腹腔镜胰腺中段切除术

一、背景

二、适应证

三、术前评估

四、手术步骤（视频7）

五、围术期管理

六、讨论

第十一章 腹腔镜全胰腺切除术

一 、背景

二、适应证

三、术前评估及准备

四、病人体位及Trocar位置

五、手术步骤（视频8）

六、围术期管理

七、讨论

第十二章 腹腔镜下保留十二指肠的胰头切除术

一、背景

二、适应证

三、术前检查及准备

四、手术步骤（视频9）

五、围术期管理

六、讨论

七、结语

第十三章 腹腔镜胰十二指肠切除术

节 背景

第二节 腹腔镜胰十二指肠切除术

一、手术适应证

二、禁忌证

三、体位及Trocar孔位置

四、手术步骤（视频10，视频11）

第三节 联合血管切除重建的腹腔镜胰十二指肠切除术

一、适应证

二、禁忌证

三、体位及Trocar孔位置

四、手术步骤（视频12）

五、手术要点

第十四章 动脉入路的腹腔镜胰十二指肠切除术

节 
背景

一、LPD的临床应用与效果评价

二、指导手术方式选择的胰腺癌分型与手术路径的选择

第二节 动脉入路的腹腔镜胰十二指肠切除术

第三节 手术步骤（视频13）

第四节 展望

第十五章 腹腔镜胰十二指肠切除术

——序贯优化多角度动脉入路（SOMA LPD谭氏三步法）

节 背景

第二节 手术适应证

第三节 术前评估

第四节 手术步骤（视频14）

一、 横结肠下区角度

二、右后侧入路角度

三、正前方入路角度

四、消化道重建

五、引流的处理

六、讨论

七、展望

第十六章 手辅助技术在腹腔镜胰腺外科中的应用

一、背景

二、适应证

三、术前评估

四、特殊仪器设备

五、手术操作要点（视频15）

六、讨论

第十七章 单孔腹腔镜胰腺手术

一、背景

二、适应证

三、术前评估

四、手术步骤（视频16）

五、围术期管理

六、讨论

第十八章 胰腺穿刺活检术

一、背景

二、适应证

三、禁忌证

四、术前检查及准备

五、操作步骤

六、围术期管理

七、临床应用举例

八、小结

第十九章 胰腺癌的内科治疗

一、术后辅助治疗

二、局部晚期胰腺癌的治疗

三、转移性晚期胰腺癌的治疗

四、随访

第二十章 腹腔镜胰腺手术综合护理

节 
术前护理措施

一、心理护理

二、术前准备

第二节　术中护理及配合

一、手术间准备

二、术中管理

第三节　术后护理措施

一、术后一般护理

二、术后并发症的观察和护理

第二十一章 临床病种数据库在微创胰腺外科中的应用

节 概述

一、数据库定义

二、国内外现状

三、胰腺癌临床病种数据库的意义

第二节 胰腺临床数据源

一、胰腺癌临床数据的特点

二、胰腺癌临床数据的主要内容

第三节 胰腺临床病种数据库平台的建设

一、胰腺临床病种数据库平台建设需考虑的问题

二、胰腺临床病种数据库平台构架

三、胰腺临床数据平台的主要功能

第四节 胰腺临床病种数据库平台应用案例

第五节 展望与挑战

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英文索引

自法国Mouret 1987年成功开展了世界首例腹腔镜胆囊切除术以来，微创外科的理念逐渐被外科医生接受。微创外科技术由于其在疾病诊断和治疗的明显优势，已经成为21世纪外科学的主要发展方向。近年来，以腹腔镜为代表的微创技术在外科各个领域得到广泛和深入开展。由于其切口小无需离断肌肉、视野清晰、术中出血少、术后疼痛轻以及恢复快等微创优势，得到了广大外科医生和患者的。事实也是如此，在近代外科手术所取得的进展中，几乎没有一种技术像腹腔镜一样在全球范围内取得如此深远和广泛的影响。它已经渗透到外科的各个领域，同时也为腹部外科带来前所未有的变化。外科微创化，微创外科专业化成为当今外科发展的主流。

由于现代技术的进步与发展，目前腹腔镜手术逐渐成为许多腹部外科疾病的外科治疗方式。然而对于复杂的肝胆胰手术而言，腹壁创伤的大小相对于整个手术，其意义并不像胆囊切除术那样明显。起初，腹腔镜技术在这类手术中的作用难以评估。后来，随着对腹腔镜技术的深入研究尤其在肿瘤外科的应用，外科医生发现除了切口创伤小，术后恢复快以外，腹腔镜还拥有其他一些优势：①腹腔镜手术可以减轻术后炎症反应，对患者的免疫抑制更小，且更加遵循肿瘤手术的no-touch原则，使肿瘤患者获益。②术中解剖更精细和准确。腹腔镜放大作用有利于精细结构的显露，更易于清晰地裸化血管，在清扫淋巴结和周围结缔组织及减少术中出血等方面常更胜于开腹手术。总之，微创手术能够被接受并持续发展是因为患者终获益。与开腹手术相比，腹腔镜手术的目标不仅仅是术后更快的康复，同时也是对一种更好手术方式的探索和追求。

近三十年，尽管腹腔镜技术不断发展和进步，然而在胰腺外科中的发展非常缓慢。其原因有如下几个方面：首先，胰腺位于腹膜后，位置深，周围毗邻多个大血管；其次，胰管细小，消化道重建时吻合难度高，多数外科医生在开放胰腺术后或多或少都遇到过严重并发症，因此对腔镜胰腺手术怀有畏惧的心理。此外，有关研究和相关数据难以评估微创手术为胰腺外科手术患者所带来的益处等。因此，腹腔镜胰腺手术是普外科挑战性的手术。

纵观腹腔镜胰腺手术的发展历史，仍然可见几代腔镜人付出的艰辛和汗水。1992年Gagner和Pomp为慢性胰腺炎患者实施了全世界首例腹腔镜胰十二指肠切除术（Laparoscopic
pancreaticoduodenectomy, LPD），手术历时10小时，术后患者出现空肠袢溃疡及胃排空障碍，术后胃肠减压持续20天。1994年美国的Soper报道了腹腔镜胰体尾切除术和胰十二指肠切除术的动物实验。同年英国的Cuschieri报道了腹腔镜胰体尾切除术的临床研究，由于该手术不需要消化道重建，手术难度及风险相对较低，技术上容易掌握，因而容易推广。在随后的十余年，随着一些大样本的腹腔镜胰体尾切除术的相继报道，也进一步证实腹腔镜胰体尾切除术与开腹手术相比，具有显著的优势。

此后，Gagner等在1997年，总结了11例腹腔镜胰十二指肠切除术，指出LPD是可行的，同时不会增加围术期的死亡率，但并未降低术后并发症，甚至延长了住院时间。此后相当长一段时间，也只有LPD的零星报道。因此，LPD虽然可行但常规发展仍然处于基本停滞的状态。在这期间，腹腔镜更多用于对胰腺癌的分期以及壶腹周围癌的姑息性手术中。

LPD在此后14年（1997—2011年）的时间里，全球范围内共有14篇英文文献，它们报道了341例LPD。在这个时期，LPD被认为是难度极大风险极高的手术，术者需要有丰富的开腹胰十二指肠切除术的经验及扎实的腔镜基础，尤其是腔镜下能熟练地进行缝合，并且对病例筛选有严格的指征。经过14年的发展，在2012年以后LPD进入一个快速发展的阶段。2012—2016年，短短5年之间，在国际期刊上有来自各大中心超过100篇关于LPD的报道。并且出现了多篇大样本的LPD与开放胰十二指肠切除术（open pancreaticoduodenectomy, OPD）的对比研究，同时也出现多个中心有关腹腔镜下联合血管切除重建LPD的报道。

另外，腹腔镜胰腺中段切除术和全胰切除术的开展远远落后于其他腹腔镜胰腺手术，其原因除了复杂的消化道重建外，与其手术适应证有限也不无关系。但随着LPD的迅猛发展，对于有着熟练腔镜技术的外科医生，实施这两种手术是安全可行，并已取得很好的短期和长期效果。

虽然腹腔镜胰腺手术报道首见于20世纪90年代，然而与其他腹部手术相比，腹腔镜胰腺手术不管在可行性研究、大样本病例序列研究以及对照研究中均远远滞后，其主要原因还是胰腺手术操作的复杂性。由于腹腔镜手术的种种优势、手术技术和手术器械的快速发展，与此同时，影像技术的进步使得我们在术前就可以准确判断胰腺肿瘤位置、大小以及是否侵犯周围血管或器官。这就大大坚定了胰腺外科医生在微创这条路上进一步探索的信心。

一个好的胰腺外科医生，不但要追求胰腺术后的快速康复，同时更要追求患者术后生活质量、器官功能保护和总体生存率。也就是说以获得更好的临床治疗效果（更少的并发症，更长的生存时间）为目标。而不仅仅纠结于切口大小或住院时间的细微变化。

时至今日，腹腔镜胰体尾切除术可以作为胰体尾肿瘤的术式。尽管腹腔镜胰十二指肠切除术是可行的，但是否优于开腹手术，特别是针对恶性肿瘤的根治术仍存争议，仍需要进一步研究。世界著名的胰腺外科专家Mayo中心的Asbun认为对于有经验的外科医生来说，LPD优于OPD。

同时，掌握LPD无疑需要较长的学习周期，学习曲线的长短能够很好地评价一项新技术的难度。对于外科医生来讲，要掌握LPD，需要进行大量的模拟训练，分步训练，从简单操作逐步开始，以便在短时间内由LPD初始学习期过渡到LPD技术胜任期，因此外科医生没有必要在未经培训的情况下学习或开展该术式。

同时，Asbun也认为推广和应用腹腔镜胰腺手术的另一个重要目的是发展一项更好的手术方式，而不仅仅满足于获得与开腹手术相同的效果。因为腹腔镜手术中所获得的特有入路、视角以及放大作用后的相关精细解剖，如果应用到开腹手术中，使其能够完成更加高效，精准和微创的手术，从另一方面讲也推动着开腹手术的发展和进步。

目前国内尚缺乏一本系统介绍腹腔镜胰腺手术学方面的专著，能够开展高难度腹腔镜胰十二指肠切除术的单位不多。或者即使能够完成一些腹腔镜胰腺手术，但不够规范。所以我们顺应胰腺外科发展需求，邀请了国内众多活跃在临床一线的知名胰腺微创外科专家，精心准备，认真编写，着重阐述腹腔镜胰腺手术操作的重点、难点以及自己的心得体会，同时还奉上精彩的手术视频，图文并茂，历时两年反复修改，这本书凝聚着他们的辛勤汗水和智慧。

在这部书出版之际，衷心感谢各位专家在百忙之中抽出时间，几易其稿，仔细撰写，以及出版过程中提供帮助的各位同道，国内著名的微创外科专家。也要特别感谢我的恩师吴言涛教授，腹腔镜技术的启蒙老师周总光教授，华西医院李为民院长，曾勇副院长及万学红副院长对我们工作的关心，支持，帮助和鼓励。

由于本人经验知识、水平和技术有限，本书难免存在一些问题，有不足之处，敬请各位同道批评指正。我们也希望本书的出版与传播，能为我国腹腔镜胰腺手术的发展尽微薄之力。