描述
开 本: 16开纸 张: 胶版纸包 装: 纸质是否套装: 否国际标准书号ISBN: 9787509222386
★习近平总书记指出，没有全民健康，就没有全面小康。人民健康是ZUI宝贵的财富。树立大卫生、大健康观念。每个人是自己健康第一责任人。以治病为中心向以人民健康为中心转变。预防是ZUI经济ZUI有效的健康策略。
★药物经济学是研究如何使用有限的药物资源实现更好的健康效果改善的交叉学科。制定中国药物经济学评价指南至关重要。国家有关决策部门越来越明确药物经济学评价在基本卫生制度、全民医保制度、国家基本药物政策中的重要作用，将其作为药品价格谈判的重要内容，在基本药物遴选调整中纳入药物经济学评价方法。
★国家医疗保障局明确指出“对同类药品按照药物经济学原则进行比较，优先选择有充分证据证明其临床必需、安全有效、价格合理的品种”。展望未来，药物经济学在“健康中国2030”和深化国家医改中的科学评价作用必将越发重要。
★第一，作为 《中国药物经济学评价指南（2020中英双语版）》（以下简称《指南》）的导读，其紧扣《指南》。对《指南》提出的关键研究设计和方法进行详细介绍，对《指南》提出的一些重要建议进行讨论，使读者能够更好理解《指南》所介绍的研究方法及其基本原理。
★第二，作为《中国药物经济学评价指南（2020中英双语版）》（以下简称《指南》）的导读，其细化方法对比与讨论。对《指南》针对同一研究问题的不同研究思路和方法进行比较和讨论，有助于加深读者对相关方法的理解。读者可参考本导读的讨论内容选择适宜的研究思路与方法，更科学地解决实际研究问题。
★第三，作为《中国药物经济学评价指南（2020中英双语版）》（以下简称《指南》）的导读，其立足学科发展前沿。在细化《指南》提出的操作规范和建议的同时，结合既往研究经验和本领域全新研究进展，对相关理论及方法的发展方向进行探讨，这有助于读者开拓更广泛、更前沿的研究视野，推动药物经济学的学科发展。
★第四，作为《中国药物经济学评价指南（2020中英双语版）》（以下简称《指南》）的导读，其精选案例。根据《指南》提出的研究方法，从药物经济学领域的中外主流期刊中精选全新的高质量研究案例，使读者通过案例深入了解药物经济学基本研究思路与方法。
“中国药物经济学评价指南（2020版）导读”的基本内容架构
★指南1导读 研究问题：开展一项药物经济学评价前，首先要明确所要探索的研究问题。需要从研究背景、研究目的与问题、研究角度、目标人群、干预措施、对照选择等方面明确研究问题。
★指南2导读 研究设计：应根据研究问题以及可利用的资源，选择合适的研究设计类型并确定样本量、研究时限，以及确定由于研究设计和资源本身的局限性而需进行的假设。
★指南3导读 成本：是指用于投入产品生产或提供服务的资源，通常以货币单位进行估算和衡量，是药物经济学评价的主要内容之一。成本分析包括成本确认、成本测量、成本估值。
★指南4导读 贴现：当研究时限为1年以上时，研究应该对发生在未来的成本和健康产出进行贴现。我国《指南》建议采用成本与健康产出均采取每年5%的贴现率进行分析，同时建议在0%~8%之间对贴现率进行敏感性分析，以了解贴现率变化对总成本以及研究结果的影响。贴现可以让备选方案的成本和效果可比，可以用于支持现在的决策。
★指南5导读 健康产出：疾病和干预措施对患者的影响分为经济产出、临床产出、人文产出。其中，经济产出是指疾病或干预措施带来的医疗卫生资源消耗或生产力损失等；临床产出是指疾病或干预措施给患者带来的临床指标的变化；人文产出是指疾病或干预措施引起的患者主观感受的变化，主要指对健康相关生命质量的影响。药物经济学评价中，将经济产出归为成本，而将临床产出和人文产出归为健康产出。
★指南6导读 评价方法：药物经济学评价方法根据不同的健康产出指标，分为ZUI小成本分析（CMA）、成本-效果分析（CEA）、成本-效用分析（CUA）、成本-效益分析（CBA）。在选择评价方法时，应根据疾病和干预措施的特点、数据的可获得性以及评价目的与要求，选择适当的评价方法。
★指南7导读 模型分析：药物经济学研究类型分为基于个体水平数据的研究和模型法研究。模型分析是指用于模拟疾病干预及进展过程来开展药物经济学评价的模型，例如Markov模型、动态传染模型等。
★指南8导读 差异性和不确定性：差异性反映事物间真实存在的差别，无法消除；不确定性反映因研究设计、测量技术或分析方法的不完善，导致估计值与真实值之间可能出现差异。敏感性分析是药物经济学评价中识别与分析不确定性的主要方法，包括单因素敏感性分析、情境分析、概率敏感性分析等。
★指南9导读 公平性：包括机会公平和结果公平。机会公平是指不同经济社会状态（年龄、性别、种族、职业等）和健康状况的群体在具有同样的治疗需求时，有同等的机会获得相同的医疗服务。结果公平是指不同经济社会状态的群体具有相同的健康状况。药物经济学评价中，关注机会公平，兼顾结果公平。
★指南10导读 外推性：也称可转移性、可移植性。通常涉及两个层面：一是从某个环境或群体中获得的原始研究数据（包括成本、效果等），应用到基于另外一个环境或群体的研究中；二是将某个国家或地区的药物经济学评价结果推广到其他国家或地区。
★指南11导读 预算影响分析：也称资源影响评估。旨在从预算持有者的角度出发，在资金或资源有限的前提下，测算纳入新的医疗干预措施将对某个系统（如国家、地区的医保目录或医疗相关部门的报销清单等）费用支出产生的影响。
指南1导读 研究问题
1.1研究背景
1.2研究目的与问题
1.3研究角度
1.4目标人群
1.5干预措施及对照选择
案例一卡博替尼和凡德他尼治疗不可切除的局部晚期或转移性甲状腺髓样癌的经济学评价
案例二阿伐曲泊帕和鲁索曲泊帕治疗需手术的慢性肝病患者血小板减少症的成本-效果分析
指南2导读 研究设计
2.1研究设计类型
2.2研究假定
2.3样本量
2.4研究时限
案例一 基于PCT研究个体水平数据的案例案例二 基于回顾性研究个体水平数据的案例
指南3导读 成 本
3.1成本确认
3.2成本测量
3.3成本估值
案例一 基于人群的疾病成本研究案例
案例二 替沙仑塞（Tisagenlecleucel）成本-效果分析中的成本计算
指南4导读 贴 现
案例一 对高血压合并2型糖尿病患者进行血压控制的成本-效果分析
指南5导读 健康产出
5.1疗效或效果
5.2效用
5.3效益
案例一 托法替布治疗中国中重度类风湿性关节炎患者的成本-效用分析
案例二 基于离散选择实验法的急性髓细胞白血病效用值测量
指南6导读 评价方法
6.1评价类型
6.2增量分析
案例一 直接抗病毒药物治疗越南1型和6型慢性丙型肝炎的成本¬效用分析
指南7导读 模型分析
7.1模型问题的描述
7.2模型类型的选择
7.3模型结构构建
7.4模型参数来源
7.5模型假设
7.6模型验证
7.7模型透明度
7.8模型本土化与模型改编
指南8导读 差异性和不确定性
8.1差异性分析
8.2不确定性分析的对象
8.3敏感性分析的方法及结果展示
8.4信息价值分析
案例一塞利尼索、硼替佐米联合地塞米松三联方案（XVd）对比硼替佐米联合地塞米松方案（Vd）治疗多发性骨髓瘤的成本¬效果分析
指南9导读 公平性
9.1分析过程中的公平性
9.2研究结果应用中的公平性
9.3公平性的分析方法
案例一考虑社会经济不平等分析的案例案例二三种公平性分析方法的案例
指南10导读 外推性
10.1外推过程中的问题
10.2外推过程中常用的方法
案例一 基于模型的经济性评价的外推案例二 基于净货币效益分析的外推
指南11导读 预算影响分析
11.1研究角度
11.2目标人群
11.3市场情境
11.4研究时限
11.5市场份额
11.6成本
11.7计算框架
11.8不确定性和情境分析
11.9验证
11.10数据来源优先级
案例一 基于流行病学数据推算目标人群的预算影响分析案例二 基于历史销售数据倒推目标人群的预算影响分析
参考文献
附录 药物经济学评价结果评审提交材料推荐格式
引 言
Introduction
随着中国医药卫生体制的深化改革和发展，药物经济学评价在国家药品价格形成、基本药物目录遴选和基本医疗保险目录的更新调整等公共政策中的作用不断加强，从而进一步提高了对药物经济学评价方法的科学性和规范性的要求。当前，全球超过40个国家和地区制定了“药物经济学评价指南”，用于指导、规范本国（地区）的药物经济学评价，提高本国（地区）医疗卫生资源的配置效率。2020年，国内外专家对《中国药物经济学评价指南（2011）》进行了修订和更新，正式出版发布了《中国药物经济学评价指南》（2020中英双语版）（以下简称《指南》），旨在为国家医药技术干预方案的经济性评价提供研究指南和规范要求。《指南》在专业要求前提下，尽可能通俗易懂，既服务社会公众的认知，也考虑了两类专业读者的需求：一是进行药物经济学评价研究的人员，可以参照本指南提供的方法学和部分案例，提高评价研究的规范性、科学性和客观性；二是相关卫生事务主管部门和决策部门人员，可以根据本指南的相关要求和建议，评估各类医药机构递交的药物经济学研究报告的可靠性，助力相关卫生事务决策的科学完善。
当然，《指南》并非操作手册，在对相关方法进行分析比较的基础上，重点提出了原则性建议和规范要求，但无法对相关推荐意见的具体理由进行全面讨论，也未能详细阐述各研究方法的具体操作步骤。为了弥补这些不足之处，我们为此编写了这本《指南》导读，对相关的方法、规范和建议作出更为详细的说明，以便读者全面、快速、准确地掌握《指南》的思路及操作方法。本指南导读具有如下四大特点。
第一，紧扣《指南》。导读对《指南》提出的关键研究设计和方法进行详细介绍，对《指南》提出的一些重要建议进行讨论，使读者能够更好理解《指南》所介绍的研究方法及其基本原理。例如，指南5的导读中阐述了疗效/效果、效用、效益的含义及指标，并对其中涉及的临床疗效与实际效果、中间指标与终点指标等概念进行了详细辨析，进而说明了不同指标的应用原则。同时，指南5的导读也全面梳理了多种健康效用值测量方法的基本思想、特点及其详细操作步骤，为读者提供了翔实的基础研究信息。
第二，细化方法对比与讨论。导读对《指南》针对同一研究问题的不同研究思路和方法进行了比较和讨论，有助于加深读者对相关方法的理解。例如，指南2的导读比较了不同研究设计类型的特点和适用情境；指南3的导读对间接成本测量的三种方法（人力资本法、摩擦成本法和意愿支付法）的原理、特点以及可能存在的偏差进行了对比，并在此基础上阐明了推荐使用人力资本法的理由；指南7的导读则介绍和对比了决策树、Markov、分区生存等多种决策分析模型的原理、结构和详细模拟过程。读者可参考本导读的讨论内容来选择适宜的研究思路与方法，更科学地解决实际研究问题。
第三，立足学科发展前沿。导读在细化《指南》提出的操作规范和建议的同时，也结合既往研究经验和本领域最新研究进展，对相关理论及方法的发展方向进行了探讨。例如，指南6的导读就成本-效果支付阈值及其在不同地区、不同疾病领域的应用原则等方面的最新研究进展进行了总结和比较；指南9的导读深入讨论了卫生资源配置中的公平性问题，并介绍了在实际研究中权衡公平与效率的分析方法。对现有研究思路与方法的扩展和思考，有助于读者开拓更广泛、更前沿的研究视野，推动药物经济学的学科发展。
第四，精选案例。导读根据《指南》提出的研究方法，从药物经济学领域的中外主流期刊中精选最新的高质量研究案例，使读者通过案例深入了解药物经济学基本研究思路与方法。例如，指南8导读为探究药物经济学评价研究结果稳健性的不确定性分析提供案例介绍；指南11导读则分别提供了基于流行病学数据推算、基于历史销售数据推算的两种预算影响分析研究案例。
编写本《指南》导读是我们研究人员共同尽力的尝试，难免存在诸多不足之处。同时，中国医药卫生政策环境和药物经济学研究仍然处于快速发展和完善阶段。因此，《指南》及其导读也将继续保持开放式的动态修订工作机制，欢迎和感谢来自社会各界的有益建议，并将阶段性地组织专家研讨，以便进一步再版修订，力求更为科学规范、与时俱进。
开展一项药物经济学评价之前，研究者首先需要明确所要探索的研究问题。明确界定研究问题将对药物经济学评价的各个步骤产生重要影响，比如研究设计的类型、评价方法的选择、研究范围的确定等，而且也将影响读者对研究结果的理解。《指南》中指出需要从以下几个方面明确研究问题，包括研究背景（background）、研究目的与问题（objectivesandquestions）、研究角度（perspective）、目标人群（targetpopulation）、干预措施及对照选择（interventionsandcomparators）等。
1.1研究背景
全面而专业地把握研究背景，对于研究者开展药物经济学研究至关重要。药物经济学是一门交叉学科，该类研究往往需要流行病学、临床医学、临床药物治疗学、生物统计学、循证医学和卫生管理学等多学科的知识。对研究背景相关信息的全面把握，将有助于研究者更好地确定研究问题的重点和范围、研究方法的选择以及研究项目的组织和实施，同时有助于读者对研究问题意义的理解。
通常情况下，研究者需要提供的研究背景包括疾病的流行病学概况及其经济负担、主要干预措施（包括药物与非药物）及其疗效与安全性、国内外临床诊疗指南对治疗方案的推荐，以及全球范围内相关干预措施的药物经济学评价现状等。
流行病学概况通常包括疾病的发病率、患病率、病死率、致残率和复发率等流行病学负担及其特点、疾病对患者健康和功能损害的严重程度，以及疾病的经济负担等，主要用于揭示开展该类疾病相关的经济学评价的必要性和重要性。干预措施及其疗效与安全性主要介绍目前医疗实践中的主要治疗方法、不同治疗方法的特点和不足，以及新方法在该治疗领域的进展情况等，为评价方案的选择以及后续的研究设计提供依据。国内外临床诊疗指南对治疗方案的推荐主要包括干预措施的适用人群、用法用量以及推荐级别等，体现干预措施在疾病诊疗中的地位，为选择对照方案提供一定参考。药物经济学评价现状主要包括该类疾病的药物经济学评价的方法学特点，以及对某几种具体干预方案经济性评价的结果等，为后续的药物经济学研究设计以及本研究的必要性提供依据。对于这些背景信息，研究者应当尽可能地全面了解，尤其是对于该领域经济学评价的现状，有必要全面检索现有的文献，完成高质量的文献综述。文献综述有助于研究者掌握已有药物经济学评价的局限性，以及与现实决策需求之间的差距，并引申出本研究的目的和意义。
例如，不可切除的局部晚期或转移性甲状腺髓样癌（medullarythyroidcancer，MTC）治疗药物的经济学评价中，需要提供的背景信息至少应当包括：MTC的流行病学特征、疾病分类或分型、MTC主要治疗措施及其特点、MTC药物经济学评价现状，以及开展MTC药物经济学评价的意义等（具体参见本章案例一）。
1.2研究目的与问题
在药物经济学评价中，通常包含成本-产出分析（cost-outcomeanalysis）和预算影响分析等主要内容，也可以涉及疾病经济负担等研究。
成本-产出分析的研究目的是在一定研究角度下，评价某种医疗干预措施与对照措施相比，在达到某项健康目标时的经济性差异，常见的方法有成本-效果分析、成本-效用分析、成本-效益分析和最小成本分析等。预算影响分析的研究目的是分析一定研究角度下，在资金或资源有限的前提下，测算纳入新的医疗干预措施将对某个系统（比如国家、地区的医保目录或医疗相关部门的报销清单等）费用支出产生的影响（Sullivanetal.，2014）。
研究目的除了应与不同的研究类型相对应，还应当与实际卫生事务决策中潜在的证据使用者（targetaudience）和具体卫生事务决策问题相对应。例如，某项药物经济学研究可能是为了掌握某种药物与其竞争产品相比的经济性差异的证据，该证据预期主要用于医疗保险管理部门调整药品报销目录使用。
药物经济学评价的研究问题可按PICOTS六要素构建，即将研究问题拆分为：P（population/patients/participants），即表示干预措施的实施对象，需要明确研究对象的人口学特征、所患疾病类型或有无合并症等；I（intervention），即表示待评价的干预措施，包括剂型剂量等；C（comparator），即表示能够替代待评价干预措施而成为治疗备选方案的措施；O（outcomes），即表示评价指标，通常采用增量成本-效果比表示；T（timehorizon），即表示研究时限；S（studydesign），即表示药物经济学评价的研究设计类型。例如，在类风湿性关节炎患者的两种减量治疗策略的药物经济学评价中，干预措施为先减少肿瘤坏死因子抑制剂的摄入、再减少常规抗风湿药物的摄入，对照措施为先减少常规抗风湿药摄入、再减少肿瘤坏死因子抑制剂的摄入，评价指标为增量成本-效果比和增量净货币收益，研究期限为两年治疗期，研究设计为在临床试验中加载药物经济学评价（Mulligen，2020）。
1.3研究角度
1.3.1研究角度的含义和主要类型
药物经济学中的研究角度（perspective）是指该研究在评价成本和产出时的立场和角度。不同的利益相关者往往站在不同的立场，从不尽相同的视角来观察和分析相同的问题。医疗问题的利益相关者至少包括患者及其家属、医疗保险机构和医疗机构等，不同利益相关者所关注的医疗干预措施所带来的成本和收益的范围都会有所差异。
常见的研究角度的类型包括全社会角度（societalperspective）、卫生体系角度（healthcaresystemperspective）、医疗保障支付方角度（payer’sperspective）、医疗机构角度（healthcareprovider’sperspective）以及患者角度（patient’sperspective）等。《指南》推荐采用全社会角度和卫生体系角度进行评价，但研究者可根据研究目的来选择合适的研究角度。所有应用于公共决策的药物经济学评价都应该提供全社会角度的评价结果。
全社会角度是最全面的研究角度。在该研究角度下，社会中所有由于某项医疗干预引起的资源消耗或者付出的代价都是成本，这些成本可能发生在患者和家庭，也可能发生在医疗部门，还可能发生在非医疗部门。同时，社会中所有由于该项医疗干预所带来的收益也都应当包括进来，包括患者的收益、雇主的获益以及公共医疗资金或非医疗资金的节约等。由于全社会角度对成本和收益的考虑相对全面和系统，因此在没有特定的目标读者时，建议采用全社会角度进行药物经济学研究。
卫生体系角度是指从医疗卫生系统的立场出发，考虑由于某项医疗干预措施带来的卫生资源的消耗，以及为该卫生系统下的患者所带来的收益。该研究角度下的药物经济学评价结果，可以为整个国家或地区的医疗卫生系统的决策者提供适合的信息。
医疗保障支付方角度是指从某个特定的医保基金的立场出发，考虑由于某项医疗干预措施给医保基金支出带来的影响，以及为医保覆盖范围内的患者所带来的收益。该研究角度下的经济学评价结果对于医保部门的相关决策具有重要意义。
医疗机构角度是指站在医疗服务提供方（主要指医疗卫生机构和疾病预防控制中心等）的立场上，对某项医疗卫生干预措施的经济学评价。该研究角度主要在以下情况中可能被采用：（1）当医疗卫生机构和疾病预防控制中心等医疗服务提供方被视为一个没有服务定价权的市场主体时，其提供的医疗服务没有一个明确的市场价格，可以从医疗机构角度，根据医疗机构的成本进行经济学评价。（2）当研究者认为医疗机构向患者或医保部门收取的价格与医疗资源消耗的实际成本之间存在不可忽略的差异，从医疗机构角度获得的成本将更接近实际成本。（3）医疗机构在更多依靠市场补偿维持运营的情况下，为优化诊疗流程和方案、规范诊治相关产品的采购以及加强成本管理而开展的药物经济学评价。
患者角度是指从患者及其家庭的立场出发，考虑某项医疗干预措施的实施给个人及其家庭带来的资源消耗和获得的收益。在具体的评价中，患者角度应当包含的成本项目范围与患者是否为医保参保人群以及享有哪种医保类型有关。
此外，在必要的情况下，研究者可以同时采用多个研究角度进行评价，并比较不同角度下的研究结果。
1.3.2研究角度的一致性
《指南》提出，“在一项药物经济学评价中，可以分别基于多种角度开展评价，但在基于每一种角度的评价中都应当自始至终地坚持研究角度的一致性”。这里包含了三层意思：首先，在同一治疗方案的不同项目成本之间，应保持一致的研究角度；其次，在同一治疗方案的成本和收益测量之间，应保持一致的研究角度；最后，不同治疗方案之间的比较，应保持一致的研究角度。例如，在某传染性疾病的两种治疗方案的经济学评价中，如果采用了患者角度，则诸如药品费、检查费以及住院费等各项成本应仅测量患者个人产生的成本，同时由于疾病传染给其他人而带来的成本不应纳入考虑，在收益方面也应只考虑患者的健康变化。如果对某种方案的成本和收益测量采用了患者个人角度，那么另一种比较方案的成本和收益测量也必须坚持患者角度，而不能换作全社会角度等其他角度。如果从患者角度测算直接医疗成本，那么诸如交通费、食宿费和营养费等直接非医疗成本也应当包括进来，而不能换作医疗保障支付方角度，即不考虑直接非医疗成本。
1.4目标人群
1.4.1目标人群的描述
研究者应当明确本研究中干预措施的适用人群，该适用人群通常是指某个药品说明书中规定的适应症人群。但是，药品说明书中的适应症往往有多个，甚至有些笼统。为了满足药物经济学研究所需要的精确的可操作的疾病定义，如有必要，可参照ICD-10疾病编码来初步确定目标人群。当然，研究者可能还需要根据本次研究的目的和研究环境中的实际情况更加具体地描述样本人群的特征，包括社会人口学特征（如性别、年龄、医保状况、职业等）和疾病特征（疾病名称、疾病亚型、疾病发展阶段、疾病严重程度、有无基础疾病和并发症以及有无特定风险因素等）。
基于不同的研究目的，目标人群可能不仅仅限于适应症的患者，也可能是临床实践中超适应症、超用法或超剂量等超说明书用药（off-labeluse）的患者，并应与说明书适应症内的目标人群分开考虑。尽管多数药物临床使用仅限于药品说明书中批准的适应症、适应人群、给药途径和剂量，但是在实际临床治疗过程中，超药品说明书用药的情况也很多，常见于儿童用药和罕见病用药。据研究，全球有21%已批准的药品存在超说明书用药情况，其中，在成人用药中占7.5%～40%，在儿科用药中的比例高达50%～90%（睢素利等，2014）。对超说明书用药的情况进行经济性评价，便于发现某些药物是否在所批准的适应情况以外的疾病治疗中具有价值。
除此之外，由于中国地域辽阔，各地区之间在经济发展水平、气候条件、自然环境、居民生活习惯、医疗保障水平等方面均存在明显差异。这些差异有些会影响疾病的流行病学特征，有些会影响治疗方案的价格，还有些甚至会影响治疗方案的某些细节。例如，在北方寒冷的地区通常哮喘或慢性阻塞性肺炎（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）的发病率较高，而南方相对温暖湿润的环境中，其发生率较低。因此，需要说明目标人群所在的具体地域。研究中目标人群接受干预的场所也需要说明，中国的医疗机构至少包括医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等。其中，医院可以划分为三级医院、二级医院和基层医院三个级别，还可以划分为专科医院和综合性医院，公立医院和民营医院，中医院、民族医院和中西医结合医院。这些不同类型和级别的医疗机构可能在疾病的诊疗路径、医疗水平和成本方面存在差异。
1.4.2亚组分析
经济学评价通常针对研究所定义的某种疾病患者的整体人群，根据需要也可以在亚组水平（subgroup）上进行。有时整体人群水平的分析可能会掩盖某些重要信息，通过亚组分析可以更有针对性地详细分析治疗方案对不同亚组患者的价值。亚组分析可以按人群特征、疾病亚型、严重程度以及有无合并症（comorbidity）或并发症（complication）等进行分组。例如，既往研究发现，吉非替尼在表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）突变的亚洲肺癌病患亚组中的疗效优于其他亚组；度洛西汀治疗老年重性抑郁患者的亚组效果更好；湿性老年性黄斑变性比干性老年性黄斑变性给患者带来的视力损害更加严重；不同严重程度的化疗毒性给患者带来的后果不同；有不同类型并发症的2型糖尿病患者的生存质量具有差异等。因此，有必要在遇到这些可能导致各亚组治疗方案的经济性存在差异的情况时进行亚组分析。
亚组分析的结果对决策者非常重要，可以为决策者识别优先干预对象，提高资源使用效率（参见本章案例二）。在基于临床试验的药物经济学评价中，尽管亚组分析可能得到更为精确和具体的结果，但是也可能因为各亚组样本量不足而带来统计检验效能不足的问题。此时，研究者应在分析的精确性和统计能力之间进行权衡，即在整体分析和亚组分析以及按照多少个因素进行亚组分析之间进行权衡。通常情况下，建议当有证据表明干预措施的临床效果或经济性在不同组别之间存在差异时，进行亚组分析；另外，也可对研究中提出的那些亚组间可能存在的效益、成本或偏好差异的假设进行评估和研判，然后再决定是否在经济学评价中需要进行亚组分析。
需要注意的是，在模型法研究中，各亚组分析所需的数据来源也应当尽可能采用最高等级的证据（比如来自Meta分析的亚组分析的结果），同时还需要注意各亚组之间在模型假设和模型结构方面可能存在的差异（参见本书第七章）。
1.5干预措施及对照选择
1.5.1干预措施和对照的描述
药物经济学评价中，研究者应当对研究中比较的各干预方案进行全面详细的描述。该描述不应仅限于研究中涉及的主要药物名称，还应该包括药物的剂型、规格、用法、用量、给药途径、治疗频率、合并用药、治疗背景和不良反应等信息。这些信息不仅是为了让决策者了解该干预措施的完整信息，也是药物经济学评价过程中进行成本测量所需要的。严格来说，药物经济学评价通常不是单纯地评价某个药物，而是对以某个药物为主要干预手段的整个临床干预方案的评价。
例如，Barnes等（2017）评价氯氮平联合第二代抗精神病药物氨磺必利治疗难治性精神分裂症的经济性。该研究对干预措施的剂型、给药途径、用法用量进行了详细描述。首先给予所有纳入患者口服氯氮平治疗至少12周，每天400毫克或以上的稳定剂量。在此基础上，干预组前4周给予氨磺必利每天400毫克，后8周可调整剂量为每天800毫克；对照组给予安慰剂胶囊每天两粒，后8周可调整剂量为安慰剂胶囊每天4粒。
药物经济学评价中的药品应以通用名（genericname）表示，并列出药品的商品名（brandname）。当药物经济学评价中涉及多个企业生产的仿制药时，应提供该药物的商品名和生产企业信息，因为不同企业生产的同一个通用名药物可能因为生产企业的内控质量标准、生产处方和制剂水平等方面的差异而导致安全性或有效性存在差异。同时，也可能由于各地区间的药品采购政策和医保政策的差异而导致药品价格的差异。
1.5.2对照的选择
从理论上来说，一项完整的药物经济学评价，需要比较所有可替代的方案之间的经济性，才能找到最优方案。然而，在现实疾病治疗中，同一种疾病可以选择的干预措施可能很多，很难在一项药物经济学评价中包括所有竞争方案。而某项干预措施的经济性评价结果可能在很大程度上取决于对照的选择，这就要求研究者在研究设计时，尽可能选择重要的干预措施作为对照。在实际研究中有许多对照供选择，比如常规治疗、标准治疗、最具成本-效果对照和外部真实世界对照等。
理想状态下，新药可考虑与目前最具成本-效果的治疗方案进行比较，但是很多时候成本-效果最高的治疗方案是未知的。《指南》中推荐尽可能采用适应症相同的标准治疗（standardtreatment）方案。如果没有标准治疗方案，可以考虑临床上的常规治疗方案（conventionaltreatment）。“常规治疗”是临床中最常用的治疗方法或市场份额最大的治疗方法，“标准治疗”是常规治疗中被证明效果最好的治疗方法。在选择相同适应症的药物作为对照时，建议参考疾病的临床治疗指南，通常指南中会推荐一线或二线治疗的首选药物。例如，拉莫三嗪和卡马西平是治疗新发局灶性癫痫的一线治疗方案，其中拉莫三嗪被认为是最具有成本-效果的方案。上市新药左乙拉西坦和唑尼沙胺被批准用于新发局灶性癫痫的单药治疗，但由于这两种药物的长期临床效果以及成本-收益不明确，因此英国国家卫生与临床优化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）并没有推荐这两种药作为一线治疗方案。为进一步证明左乙拉西坦和唑尼沙胺的安全性、有效性和经济性，在SANADII试验中，将最具成本-效果的拉莫三嗪作为左乙拉西坦和唑尼沙胺上市后的临床疗效和成本-效果评价的对照药品（Marson，2021）。再如，在急性缺血性脑卒中的治疗中，常规治疗通常包括给予吸氧、降低血糖、吸痰、控制血压颅压、抗凝、活血化瘀、维持水电解质平衡及抗生素防治感染等综合治疗。不同的治疗方案，比如血管再通治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗和神经保护治疗等均可以常规治疗为对照开展药物经济学评价。
当所研究的疾病尚无有效治疗方案，比如罕见病、晚期恶性肿瘤（如胰腺癌、胃癌等）和新发疾病（如新型冠状病毒肺炎、艾滋病、寨卡病毒病等），且无法选择合适的对照时，可考虑使用真实世界的现行治疗方案作为对照。这种外部对照或者历史对照，由于对照人群来自不同时期，影响试验结果的因素多且范围广，比如历史病例的治疗可能因为治疗技术欠佳或诊断手段相对落后，或治疗处置流程存在差异等原因，而造成两组的可比性较差。在使用外部对照时，需要充分阐述选择外部对照的必要性、可行性和科学性，同时应对相应的参数进行必要的敏感性分析。
《指南》指出当所评价的新干预措施属于中药或中成药（非辅助治疗）时，在选择对照进行药物经济学评价时建议纳入与其适应症相同或相近的西药进行对比，同时也可以考虑功能主治相同的中药品种。在临床诊疗中，中医一般通过据症、辩证、识病的过程判断患者证候特征用药，西医则通过对患者疾病的判断和药品的适应症用药，而中医的证候与西医的适应症通常不能完全相互对应（李明晖，2009）。因此，对于中药或中成药在选择相同或相近的西药作为对照时，应当充分阐述选择的理由。
最后，对照的选择还应当考虑卫生事务决策的实际需要。药物经济学评价结果最终是要为卫生事务决策提供证据支持，研究者应当以需求为导向，根据决策者的实际决策需求来考虑对照的选择。例如，为了帮助医保部门提供某药物是否应当被纳入医疗保险报销目录的药物经济学评价，研究者应当先了解目前医保目录中已经纳入的相关药物。采用这些药物作为对照进行的药物经济学评价，其结果可以有针对性地说明待评价药物纳入医保目录后能否提高有限卫生资源和医保基金的使用效率。
评论
还没有评论。