翁心华疑难感染病和发热病例精选与临床思维(2017)

1. 危重的人H7N9禽流感病毒感染

2. 由呼吸道合胞病毒导致的成人社区获得性肺炎

3. 一名印度旅行归来的青年女性突起发热伴皮疹应考虑什么病？

4. 都是萌猫惹的祸——猫抓热

5. 由肺炎支原体导致的成人重症社区获得性肺炎

6. 体液免疫缺陷继发播散性鹑鸡肠球菌感染

7. 隐藏在复杂性尿感外衣下的乳房假体感染

8. 二尖瓣置换术后洋葱伯克霍尔德菌感染性心内膜炎

9. 发热伴全身水肿的NTM患者

10. 拟似淋巴瘤的播散性胞内分枝杆菌病

11. 初诊为结核性脑膜炎，强化抗结核治疗后疗效不佳，经菌种鉴定确定为偶然分枝杆菌感染

12. 孤立性腰椎隐球菌病

13. 急性鼻–眼–脑毛霉病

14. 一例起搏器致三尖瓣破损，三尖瓣置换术后曲霉感染性心内膜炎

15. 治疗过程坎坷曲折的曲霉脑脓肿

16. 泊沙康唑治疗泌尿系统曲霉病

17. 先后诊断为肺隐球菌，肺结核，终确诊为鼻疽诺卡菌感染

18. 非HIV感染的免疫低下者肺孢子菌肺炎

19. 殊为罕见的由肺吸虫引起慢性缩窄性心包炎

20. 通过两个病例分析不同类型疟疾的治疗策略

21. 以行为异常伴急性意识障碍起病的克雅病病例

22. 变化多端的大血管性血管炎——两例大血管炎比较

23. 以发热伴多发淋巴结肿大起病终诊断为IgG4相关性疾病

24. 误诊为病毒性脑炎的自身免疫性脑炎

25. 发热、淋巴结肿大伴球蛋白异常升高十月余

26. 以发热、腰背痛为主要表现的间变大细胞淋巴瘤

27. 以急性发热起病、经病理活检证实的鼻NK/T淋巴瘤

28. 病理诊断为自身免疫性肝炎，但脾切除后明确为NK/T细胞淋巴瘤

29. 成年发病的血色病

时间过得真快呵！转眼间以我名字冠名的“疑难感染病和发热病例精选与临床思维”系列丛书每年一本已到出版第6本了。在新书出版前总要写前言，今年应该写点什么呢？特别是本系列书与读者见面后，不少临床医生来电或来信反映从书中获益，启发和解决了不少临床工作中的难题。更有甚者，某些医院感染科或ICU科室，将本书中案例作为业务学习的资料，每周一例，先不公示结果，讨论后解谜。作为本书的作者，获悉后，颇为欣喜，我们深深感谢广大读者的支持与鼓励。

我曾在本书首册前言中写过，内科临床工作千头万绪终回归到基本的初始临床日常工作还是视、触、叩、听，对病史仔细询问，与患者充分交流，并做好详尽的体格检查，有时候病史中的线索，体检中一个不寻常的发现，就导出了诊断的思路。在此书出版后，一些年青医生告诉我，他（她）在急诊时遇到发热待查病人时，发现了睑结膜上散在的瘀点，大胆地疑为感染性心内膜炎，果不出所料，入院一系列检查证实了他的判断，病人也因而及早获得了针对性治疗，免除了手术的痛苦；也有年轻医生告知，他在发热病人体检中在眉间或指端甲床发现一些特殊皮疹，为及早诊断为结缔组织血管性疾病奠定了基础；另有医生告诉我，他在询问病史时获得一条重要流行病学的线索，追源问根，快刀斩乱麻似地厘清了诊断的思路。恕我不一一枚举，每每我在听到这些讯息时，甚感宽慰——我强调重视病史询问、详尽体检作为临床疾病诊断的步并没有过时。然而在当今科学技术突飞猛进的发展，特别是互联网、人工智能等技术的进展深刻地改变了人类的生活方式，我们又应该做些什么呢？

就现代医学的发展来看，从经验医学向精准医学发展是必然的趋势。临床医学领域内新的诊断技术、新的治疗方法与药物的问世，大大拓展了临床医生的视野，极大地提高了临床医师的诊疗水平。诚如CT、B超、血管造影、MRI、PET-CT等先进仪器的普遍应用，常使病者在出现临床症状前就已被识别是何种疾病了，对早期发现、早期诊断、早期治疗起了不可替代的作用，大大改观病者的预后。又如Film-Array、Gene Xpert等分子诊断技术的成熟，已使病毒性肺炎、肺外结核等原先多依赖经验治疗的病原确诊成为可能。看似简单的血清IgG4、IgD检测在发热性疾病的诊断中有时可一锤定音，而且弄清了以前不被认识的疾病，扩大了诊断发热性疾病的疾病谱。某些新药的出现可以达到在医学史上清除某种疾病的可能，抗病毒的小分子药物（DAA）的出现改变了慢性丙型肝炎难以清除的历史就是一个具里程碑式的实例。因此在科学技术迅猛发展的当今，临床医学的本身也包括了近年来新诊断技术、新治疗方法所带来的惠益，绝不能偏废，应予充分的重视。

但是临床实践又是一个复杂的过程，在临床上常会遇到一个病人的住院过程中多项辅助检查并不完全吻合，同一个脏器CT、MRI、B超的结果可以大相径庭；甚至于作为诊断金标准的病理检查结果与临床情况可以不相符；病原学的检查结果以及已作针对性治疗疗效并不理想，此等情况在本书具体病例中每每见到。因此我认为病史线索也好，体检发现也好，辅助检查的结论也好，是否与疾病存在因果关系，有赖于医生严密的分析推断，有赖于对病人病情细致的观察求证，那就是“以人为本，直接观察，客观分析，认真求证”，以求获得一个正确的疾病诊断。

今年本书又收集了近30例疑难病例，包括了植入假体感染、动物源性感染和有趣的少见病原体感染病例，又收入了疑难发热性疾病和肝脏疾病。有些病种可能前几本书出现过，虽然是同种疾病，但并非千篇一律，不同作者的不同思路、视角，也可能会给读者带来新的品味。

本册的主编除翁心华教授、张文宏教授外，这次又增加陈澍教授。陈澍教授二十余年来搜集了不少疑难的临床病例，他不仅具有丰富的临床经验与解决疑难病例的技巧，而且平日临床教学工作中重视医学生、低年医生、进修生诊断思路的培训，书中也倾注了他个人的心血，是难能可贵的。

本书的病例都是在近一年的临床工作中收集整理的，由于时间原因，部分病例资料仍稍欠完整，文字的疏漏错误之处更是在所难免，衷心希望广大读者批评指正。