我在美国当医生

　　一位美籍华人医生眼里的美国医疗那些事儿。

　　在美国，当医生比进华尔街要难十倍，每个医生都是工作狂，*医生可年入百万美金，新入行的医生可能付不起医疗保险。

　　在美国，每一位患者都可以拥有自己的家庭医生，前提是你能买得起医疗保险，否则，生病只能去免费的急诊室，但是否能看得上病只能听天由命。

　　在美国，作为非盈利的机构，医院可以年入数亿美元，但是仍然要面临破产倒闭的危险；

　　在美国，无论医院、医生，还是患者，没有保险就没有保障，真正的巨无霸机构也许不是世界500强的企业，而是默默无闻却动辄百亿美元规模的医疗保险公司。

　　在美国，医患之间打一场医疗官司动辄百万、千万，甚至上亿美元的赔偿及诉讼费，耸人听闻。

　　现实与荒诞并存，天使和魔鬼共生，温情与冷漠相伴……这就是美国医疗界的众生态。

　　在美国，如何当医生？医患关系如何？有没有看病贵、看病难的问题？本书从一位美籍华人医生的视角展现了美国医疗界令人惊诧的现状。在美国当医生*是一个高风险、高压力的职业，住院医生要承受每天14小时以上、且没有周末的炼狱般培训；而不购买保险就行医的医生则可能被患者告上法庭而倾家荡产，可总有少数能规避高风险且医术高超者成为年收入百万美元的*医生。美国患者的命运也千差万别，高收入人士会得到较好的医疗服务，而没有医疗保险的穷人则只能到急诊室排队”等死”，这种分化促使了美国的医疗改革，而上百年的医改史一直到现任总统也没有画上句号。一方面，政府拿出天价的医疗预算；另一方面，年收入数十亿美元的医院还纷纷破产、倒闭。医生、患者、医院、保险公司以及其他相关群体矛盾交织，无法协调。医患该向何处去？医疗该向何处去？人类从与疾病之间的矛盾为什么变成与看病之间的矛盾？

目录：

从中国医生到美国医生

第一章：美国医生是怎样炼成的

从普通大学到医学院

炼狱般的住院医生训练

住院医生种的另类

出师前的大考

一位整形医生的专科考试

第二章：解开美国医疗的面纱

美国诊所的运作

美国医院的运作

不堪重负的急诊室

美国的外伤急救

美国医生的收入

美国特色的护士

从护理费到日间手术

顶级医生

不同的阶层，不同的治疗

第三章：过度医疗

德贝基教授的心脏手术

瘾君子的手术

无用的手术

第四章：美国医保

百年“全民医保”路

党派之争

民众——我们不要NHS

美国医学会——全民医保是把双刃剑

保险公司——其实我也很冤

美国的医保体系

奥巴马的医改

全民医保前途未卜

第五章
美国医疗诉讼

急诊科医生经历的一场医疗诉讼

陪审团

医疗责任险

改变住院医师命运的官司

第六章
美国的医德与医责

第七章
美国医疗故事

一份推荐信引发的巨额赔偿

军医的故事

约翰•霍普金斯与协和

用雪糕退烧

止痛剂没有那么可怕

医生必须学会说“不”

拒绝输血的病人

她死了，死了，死了

第八章
一家美国医院的倒掉

从中国医生到美国医生

俞培荣

    1984年，我从苏州医学院毕业到北京协和医院做外科临床研究生，这是中国第一届试点外科临床研究生。当时胆道镜下胆管取石术刚在日本开展，而中国只有一家医院能做，这也是我的临床课题。两个月后，我终于能开展这项工作，也算为协和医院填补了一项空白。

    经过协和医院五年的基本外科训练，经张建希教授推荐，我到美国哈佛大学医学院麻省总医院，在著名外科学家约翰•F.布克教授手下做助理研究员。两年后，又到美国布朗大学医学院胃肠道生理实验室，之后晋升为布朗大学医学院助教，还作为联合研究者获得了美国NIH的研究基金。

再当住院医师

     尽管在布朗大学实验室站稳脚跟，但我没有忘记外科，做梦也想再做外科医生。可是在美国，做外科医生非常难，即使土生土长的美国人，进外科也面临激烈竞争。首先，医学院的生源必须是本科毕业的高材生。其次，只有出类拔萃者才能完成医学院的学业。最后，只有完成学业的佼佼者才能进入外科住院医生训练。因此，大部分的毕业生只能选择其他科室，比如内科、病理科、麻醉科等。虽然我也觉得进入外科住院医生训练的希望渺茫，但不甘心，决定拼一次。

    在美国，申请住院医生训练，必须得通过两门考试。第一个是美国医学执照考试，分为两部分：基础课考试（Step1，步骤一），包括解剖、生理、病理、药理等；临床课考试（step2，步骤二），包括内科、外科、儿科、妇产科等。即使过了这一关，对于外国医学院的毕业生，还有一门口试，好在我当时申请的时候还没有口试。其实，光步骤一和步骤二就很难了，很多外国毕业生考好几年才能通过。我没太多时间准备，只想拼一下。

      我向主任请假三个月，由于我们拿到了NIH基金，主任爽快地批准了。两个月后我参加步骤二（step2）考试，四个半天，每天三小时，要完成180多道题，不到一分钟一道。第一天很多题目都没做完，做完而有把握的也只有四分之一，第二天已不抱希望。可心态放松后，潜能却出来了，第二天的题目不但全部做完，感觉也更好，但总的来说希望不大。虽然一个月后就要考步骤一（step1），可已没信心，思前想后，还是决定考，得对自己有个交代。拿起模拟题一做，竟然80分以上，于是信心大增，刻苦复习。考后感觉很好，认为有希望通过。

      成绩单寄到，看到“通过”(pass)字眼，差点晕过去，而且两门一起过。这么难的考试在这么短的时间内都通过了，世界上还有什么不能克服的困难吗？于是对申请外科住院医生训练充满信心。可申请了二十多个外科住院医生训练项目后，只拿到三个面试通知，面试后开始竞争（match），然后等待结果。不出所料，没戏。好在没竞争上的人，大部分可以找到一个所谓预备项目（preliminary program），能持续一到两年，但仍然不能保障能进入正式项目。

经我的老板推荐，我进入布朗大学医学院外科预备项目，试用一年。美国住院医生训练第一年称为实习生。当我向当时的老板（胃肠外科的主任）辞职时，他半开玩笑半认真地说：“你已经是布朗大学医学院的副教授了，那不是闹着玩的，真的要重新做实习生吗？”我说：“是的，我一辈子就想做外科医生。”他说：“那好，你去吧，但要记住你已经没有退路了。”他的话对我是一个很大的鼓励，不过并没有完全明白“没有退路”是什么意思，当后来我进入外科住院医生培训后，才知道什么是“没有退路”。

　　在美国做住院医生比我想像的要苦一百倍，一千倍。在国内，已经觉得协和医院的住院医生训练比其他医院苦多了，但与美国相比根本不算什么。美国外科住院医生平均每周工作100个小时以上，有些医院甚至达到136个小时，我所在的医院平均工作时间在100到120个小时。每三天要值一次夜班，第二天不能休息，接着工作。值夜班也没有睡觉的可能，事情很多。美国的外科病人年纪比较大，七八十岁甚至八九十岁做手术的很常见，而且合并症多，比如高血压、糖尿病、心脏病、周围血管病、脑血管病等。病人术后，出现任何内科方面的问题，也都要由外科住院医生处理。内科知识在国内就学得少，现在几乎忘光，一切都得重新学习，因此，感觉住院医生太苦太难了。直到一年后，处理各种术后问题以及应对内外科急诊，我才基本得心应手。我觉得自己不只是外科医生，而是全科医生。

　　美国住院医生培训有两方面让我印象深刻：教学和理论。住院医生上手术前，必须全面复习手术步骤，上级医生会不断提问，如果回答不出，就会被剥夺手术权利，只让你拉钩。培训期间每年都有理论考试，这算一种模拟考试，为培训结束考专科医生执照做准备。

　　美国住院医生培训是一种淘汰制度，干得不好随时被淘汰，所以每个住院医生都很卖力，竞争激烈，以后找工作都要靠上级医生推荐（住院医生是一种临时训练，毕业后得重新找工作）。在普通外科训练期间，我们还要轮转到其他外科的专科，比如胸外科、心脏外科、脑外科、泌尿外科、骨科、血管外科和外科ICU等。美国的创伤病人很多，所以创伤外科很先进，因此在培训期间，在创伤的急救，加强医疗方面也学了很多东西。住院医生期间，每做一台手术都要登记上报，因为有规定，根据你的年资，要求住院医生每年都需要完成一定例数一定类型的手术。住院医生每年要主刀完成400到700台手术，第四、五年能主刀做Whipple（胰十二指肠切除术，普外科最复杂的手术之一），毕业时所有大手术都能独立完成。美国的住院医生一旦毕业，都能独立工作，独立管自己的病人，不需要再由高年资医生指导。

     三年普通外科之后，我发现这不是我想要的专业。我觉得美国的普通外科实在太“普通”，经常做些乳腺活检、疝气之类的小手术，复杂的手术很少。美国的训练理论要求高，实操反而不如中国。于是，我开始寻找新的方向，整形外科对技术的要求在外科各专业中算最高的，我开始有了做整形外科的想法。但整形外科是美国所有外科专科中竞争最激烈的专科之一，进整形外科难上加难。整形外科培训的传统途径是，先完成五年的普通外科住院医生训练，然后再做两到三年整形外科住院医生，这条叫独立途径（independent pathway）；后来又出台一条新的途径叫组合途径（integrated program）：即做三年普通外科住院医生，然后再做两到三年的整形外科住院医生。我当时已将完成三年普通外科住院医生培训，已有资格申请整形外科住院医生。在申请了15个项目后，总算拿到了5个面试机会
。那时，我的语言水平提高了不少，对各种面试也比较有经验了。在面试整形外科住院医生时，我心里比较踏实。但竞争对手也越来越厉害，这个行当里汇集了美国最优秀的人才，而且几乎清一色白人。

    面试时，考官问：“我们为什么要选择你？”我说：“因为我和别人不一样，我的科研经历，我的国际化背景和我在中国五年普通外科，再加上美国三年普通外科住院医生的培训，这都是我独一无二的特长。”这次，我竞争上了，在密尔沃基市威斯康星医学院。主任是有名的整形外科前辈，曾是MD安德森癌症中心的第一个整形外科医生，是MD安德森癌症中心整形外科的奠基人。他在20世纪八十年代中后期离开MD安德森癌症中心，来到密尔沃基领导整形外科。进入整形外科后，果然发现手术技巧比普通外科高得多，尤其是显微外科手术，这可以充分发挥自己的才能，我感觉如鱼得水。

    美国整形外科住院医生培训的范围很广，包括各个领域，从颅面到手外科、创伤外科、显微外科、乳房重建及其他各种修复重建和美容手术。住院医生期间我每年手术量达到一千多例。在整形外科训练过程中，我逐渐对显微外科以及大型的整形修复，特别是一些新的皮瓣产生了浓厚的兴趣，尤其是股外侧皮瓣（ALT flap）。尽管这个皮瓣在20世纪八十年代，已由协和整形医院的教授在英国整形外科杂志上面首次发表，但是一直没流行，尤其是在西方，几乎没人做。我在整形外科做第一年住院医生时，有一次我在VA Hospital（退伍军人医院）看到一个因为下肢瘫痪而长褥疮的病人，这个病人做了很多次褥疮修复手术，但后来褥疮又复发了，已经没有其他选择来修复褥疮了。医院主任对我说：“你去想想办法，看能不能把褥疮修复了。”我找来关于ALT皮瓣的文献，把手术过程背得滚瓜烂熟，与医院主任一起做了这个手术。手术很成功，主任非常高兴，请我吃了午饭。从此以后，我们就开始了ALT皮瓣的生涯，连着做了好多病人，很快就在“整形与重建杂志”上发表文章，这是美国第二篇关于ALT皮瓣的文章。这也为我后来在这方面做的大量工作奠定了良好的基础。

　　现在要想做出些新东西已经很难，不像以前，新的皮瓣不断被发现。但在修复学科里，还有一个领域没人敢碰，那就是气管修复。我以前对气管修复一无所知，但我在做整形外科住院医生时，马特劳布教授从20世纪八十年代就开始做气管修复的动物实验，在老鼠和狗身上做，但一直没有机会在人身上做。后来他把动物实验的结果写文章寄给杂志社，杂志社很认可，寄回来让他修改，但他忘记了，所以他在这方面的成果一直没有正式发表。毕业前，他把我叫到办公室，指着所有的研究材料说：“这是我十多年来在气管修复方面研究的心血，在密尔沃基已没有机会再往下做了，希望你把它们带到MD 安德森，有一天在病人身上把气管重建的工作开展起来。”我非常感动，教授多年的心血无私地奉献给了我。

　　
整形外科住院医生期间，由于我在外科手术方面的经验，再加上勤奋努力，上级医生非常喜欢我。我曾帮助几位教授做实验室基础研究的经历也起了很大作用，我成了医院里的“红人”，成了住院医生的榜样，他们还给我颁发了奖章。自从我把ALT皮瓣做起来后，就成了这方面的专家。毕业时，每个医生都乐意为我推荐。由于主任是从MD安德森过来的，对老雇主一直有感情，再加上我对整形和显微外科的兴趣，主任就帮我联系MD安德森。MD安德森的整形外科在显微修复方面是美国最好的，也最有名，虽然要进这样的地方，一般还需要一年的显微外科和肿瘤修复重建的轮转（fellowship），但由于我在住院医生期间比较能吃苦，做了很多显微外科手术，技术已算熟练，所以这些教授都为我担保，认为我不需要再轮转一年。经他们大力推荐，我收到MD安德森癌症中心整形外科的正式聘请。当然，我也面试了其他几个地方，但我最终选择了MD安德森。

改变住院医师命运的官司

　　1984年3月5日，有忧郁症病史的18岁女大学生利比o锡安因发烧、瞻望症来到纽约康奈尔医学中心的急诊室，此时她已经有些神志不清，医生认为需要住院治疗，就以补液和观察为由将其收入院。住院医温斯坦和斯通接诊了她，这两位医生分别接受了8个月和20个月的住院医师培训。检查后，两位医生未能明确诊断，但为了减轻患者痛苦，他们开出了杜冷丁。锡安的家庭医生在电话中同意这一处理，此时是凌晨3时。病人交给护士后，温斯坦继续照顾其余的40位病人，斯通去睡觉了。

　　后来护士向温斯坦报告，病人烦躁不安，温斯坦下了医嘱对锡安实施身体约束以防病人伤害到自己，并且给了氟哌啶醇（一种抗精神病药物）。用药后，锡安终于睡着了。温斯坦由于忙，没顾上再次检查该病人。早上6点30分，护士发现病人体温42℃，医护人员赶紧紧急降温，但不久锡安心脏骤停，于7时30分去世，距她入院只有8小时。

　　尸检结果很模糊地说锡安死于肺炎，现在大多数医生认为锡安死于血清素综合征，这是由杜冷丁和苯乙胫共同使用引起的。

　　锡安的父亲是个记者，对医生的解释不满意，他的看法有两点，一是医生给了杜冷丁，与锡安平时服用的苯乙胫相互作用后可以致死，二是使用身体约束。他很激进地指出：”他们给了杀死她的药，然后忽视了她，只是把她像狗一样绑起来。”并且指责住院医生连续工作36小时的政策，认为医院为了省钱，让住院医师超负荷工作，以至于他们根本没有足够的精力和体力对病人进行最起码的照顾。为了进一步给医生施压，他以谋杀罪对值班医生提出指控。他在《纽约时报》发表文章，最终把这一事件演变成漫长的，知名度很高的一场医疗诉讼，多次的上诉，多篇病例报告发表在重要医学杂志上。

　　1986年，检察官建议让大陪审团考虑”谋杀”的起诉，也就说这两位医生可能以谋杀罪被判刑，幸运的是陪审团予以否决。

　　1987年，两位住院医生被控38项重大过失，结果纽约医学委员会进行了听证，从1987年到1989年，30个听证会上33位证人作证，作证人包括毒学专家、急诊室专家和6位医学院的校长等人。最后，听证会认为这38项指控缺乏证据，这一结果被陪审团接受。但锡安的父亲没有放弃，发誓要把官司进行到底。直到1991年，纽约州上诉法庭完全清除了对这两位住院医生的所有起诉。

　　尽管此案未被陪审团定性为刑事案件，但死者父亲提出的民事诉讼仍在进行，直到1995年，这个诉讼才了结。曼哈顿的陪审团认为两位住院医生和锡安的家庭医生开错了药造成病人的死亡，应该赔偿375000美元。尽管陪审团认为医生存在疏忽（negligent）,但是没有忽视（disregard）病人。锡安自己也有部分责任，因为她没有告诉医生，她服用了可卡因和其他处方药。

　　此案轰动了医学界，许多医学院的校长、教授出庭作证，多次漫长的庭审给政府带来了庞大的开支，检察官、陪审团、大陪审团、不同级别的法院等都参与到这一案件中。尽管锡安的父亲最后获得了赔偿，但是超过10年的诉讼花费巨大，个人付出的精力更是无法计算，估计到手的赔偿金也没多少。而医院、医生们的诉讼费自然也不会是小数目，这是耗费无数金钱的战争。此案唯一的正面意义是改变了住院医生们的命运，也就是说，他们确实得益了，这是锡安的父亲无法预料的结果。

　　表面上来，相对健康的锡安入院8小时后死亡，医生的责任是跑不掉的。可在这场诉讼中，住院医生、医院等有关人员有机会为自己辩护，从而引发了人们对美国住院医生培训中的一些问题的关注。陪审团认为医院让温斯坦照顾40个病人是他忽略锡安的原因，而连续工作36个小时使医生的精力、体力不可避免地下降，这导致他们无法全面地照顾患者。换句话说，住院医生培训制度也要对锡安的死负责。

　　纽约卫生局建立了以贝尔医生为领导的小组，小组评估了美国住院医生的培训和监督制度，发表了一系列建议。1989年纽约卫生局接受贝尔小组的建议，规定住院医生每周工作时间不超过80小时，连续工作时间不超过12小时，两个班之间的间隔至少是8小时，每周至少有一个连续24小时的休息。一场普通的医疗诉讼，迫使美国有100年历史的住院医师培训制度进行改革，这大概是它的最大意义。美国工人早在1886年就争取到每天8小时工作制的权利，住院医师们在1989年还在为每周工作不超过80小时奋斗，而且这一权利还是患者家属无心为他们”争取”到的。