实用主动脉根部重建术

陶凉教授从事心脏外科近三十年，对于各类心脏手术均有丰富的临床经验，尤其在主动脉根部手术方面有着不少独到的见解和经验。其开展的主动脉瓣单瓣叶、二瓣叶、三瓣叶置换成形等手术，从近期到中远期均取得了良好效果。

 

作者从事儿童及成人心脏手术多年，对主动脉根部病变的治疗有一定的体会。通过学习前辈的经验和总结自己的体会，将主动脉根部重建理念外衍，形成了一套临床实用、效果明显的技术和理念，对主动脉根部进行功能性解剖，根据病变部位进行分型，并施以不同的治疗方法。书中介绍的手术理念和方法，每一步的操作及注意事项都非常详细，还配有图片及说明，这些精美的图片都是术中直接拍照后结合作者经验一张一张临摹而成的，便于读者学习掌握并应用于临床操作。本书图文并茂，简明易懂，特别适合心脏外科医生和医学生阅读参考。

陶凉，男，主任医师，教授，心外科主任。从事心脏外科临床工作25年，主持并参与1万余例心脏手术，擅长复杂先天性心脏病、心脏瓣膜病、冠心病、主动脉瘤以及主动脉夹层，心脏肿瘤、心脏移植等手术。其多项手术技术达到国内一流水平，是目前国内享有盛名的心外科专家。他带领“亚心”医院心外科医师共完成手术近2万例，连续六年年手术量位居全国前三位，并且围手术期死亡率目前国内最低。主持并参与的十几项手术填补了湖北省乃至华中地区的空白：湖北省首例为出生仅2天完全大动脉转位患儿实施Switch手术，华中地区首例ECMO（人工心肺辅助循环）的成功实施。

上篇　基础理论
第 1 章  主动脉根部重建概述
一、主动脉根部重建的启迪
二、传统方法自身的局限性及手术设计的思考
三、主动脉根部重建实践
四、陶氏手术原则
第 2 章  主动脉根部的解剖
一、心室 – 主动脉连接
二、主动脉窦
三、窦管交界
四、主动脉瓣环
五、主动脉瓣
第 3 章  主动脉根部病变的分类与分型
一、主动脉根部病变分型
二、主动脉瓣狭窄的病因
三、主动脉瓣关闭不全的病因
四、常见的主动脉根部疾病分布
第 4 章  超声心动图在主动脉根部重建中的应用
一、主动脉瓣叶器质性病变的超声心动图检查
二、主动脉瓣根部其他结构病变的超声心动图检查
三、心脏超声心动图在主动脉根部重建术中的作用
下篇　实用技术
第 5 章  主动脉根部探查
一、主动脉根部手术切口
二、主动脉瓣叶的探查
三、探查冠状动脉
四、STJ 及 VAJ 的测量
五、探查主动脉瓣环及瓣下组织结构
六、室间隔探查
七、主动脉根部重建决策
第 6 章  主动脉根部Ⅰ型病变重建
一、窦管交界环缩
二、升主动脉成形 窦管交界成形
三、左心室 – 主动脉连接（VAJ）成形
四、David 手术
第 7 章  主动脉根部Ⅱ型病变重建
一、主动脉瓣单瓣叶手术
二、二、主动脉瓣单瓣叶置换
三、主动脉瓣二瓣化畸形的手术技术
第 8 章  主动脉根部Ⅲ型病变重建
一、合并主动脉扩张的主动脉根部重建术
二、二瓣化畸形的三瓣叶置换
三、鼎状成形
四、重建主动脉窦及主动脉瓣叶
五、切除主动脉窦和（或）主动脉瓣叶

 

第1章  主动脉根部重建概述
一、主动脉根部重建的启迪
主动脉根部重建的概念，是由 Tiron David 提出的，主要用于可保留主动脉瓣叶的手术，即后来称之为 David（David Ⅰ保留主动脉瓣的主动脉根部重建术）的主动脉瓣叶保留的手术 [1]。
主动脉瓣修复或主动脉瓣成形，已经应用于临床多年，大部分是针对先天性心脏病或瓣叶损伤的手术。由于手术对象多数是儿童，没有换瓣的可能，所以再复杂的病变也只能修复，只要能维护其瓣叶功能及心功能即可，作为一种过渡的手术方式，等待患儿长大成人后再行换瓣手术。当然，病变不重的患儿可以终生不用二次手术或坚持数十年时间。直到 Ross 发明了以肺动脉根部替换主动脉根部的方法，才使得较为复杂的主动脉瓣病变有了根本的解决方法，Ross 逐渐完善其手术方法 [2-4]，并推广到成人的主动脉瓣病变患者 [5]，在全世界得到了广泛的应用，并取得了良好的效果。
二、传统方法自身的局限性及手术设计的思考
David 手术要求自体瓣叶必须完好，病变轻微，至少是可用的。所以多用于急性主动脉 A 型夹层、病变损伤到窦部或者马方综合征、某些二瓣化畸形的病患。
手术设计、人工血管大小、对瓣叶质量的判断等方面没有绝对统一的标准，致使学习曲线长，近、远期疗效参差不齐。如主动脉 A 型夹层患者，可能血管壁水肿严重，管道比心室 – 主动脉连接（ventricular-arterial junction，VAJ）大 3mm，还是 5mm? 马方综合征患者是以 VAJ 测量决定管道的使用，还是以瓣叶大小决定管道的大小？以 VAJ 测量为标准，术后要不要行主动脉瓣叶成形？怎么成形？这些都是有待进一步讨论和研究并且需要通过临床观察才能得到结论的问题 [6-9]。对于主动脉瓣二瓣化畸形患者，0 型二瓣化可以得到好的近期疗效，远期效果仍在观察之中 [10] ；Ⅰ型二瓣化是否可行，是否应同时行瓣叶成形？是否行瓣环成形？对于这些有争议的问题，是不建议初学者实施的。那么 David 手术，只能局限在效果肯定的患者身上。
David 手术与 Yacoub 手术（保留主动脉瓣的主动脉根部成形术）[11-13] 的本质区是
什么？如果 Yacoub VAJ 成形是否能等同于 David
手术？哪种手术或手术组合最好，目前还在探讨中，尚无定论。
主动脉瓣成形最早应用于先天性主动脉瓣病变或主动脉瓣病变继发于先天性心脏病。
有的瓣叶病变重，不能用常规方法修复，必须加用人工材料，如果是生物材料，用在儿童身上，可能在几年之内就开始出现衰败的情况，致使短期内就要行二次手术 [14,15]。这部分患者勉强常规修复，可能即刻效果就不好，必须重做，浪费了宝贵的阻断时间，也严重打击了外科医生的自信心，限制了外科医生尝试修复的勇气，使外科医生对主动脉瓣病变的修复退避三舍。
对于术中主动脉瓣意外损伤的患者，如果不懂如何修复，势必造成慌乱，造成不利的结局，勉强换瓣，家属难以接受，患者被迫接受长期抗凝的困扰。无法换瓣的患者只能选择 Ross 手术（自体肺动脉瓣主动脉根部移植术）将手术大幅扩大，造成不必要的损害。主动脉根部扩大或 Bentall 手术（带瓣人造血管替代主动脉瓣和升主动脉根部，并移植左右冠状动脉术），也难免不会再次手术换瓣，并且给二次手术带来很大的麻烦。所以，掌握主动脉瓣修复技术对心脏外科医生至关重要，是区别高水平外科医生和一般外科医生的分水岭。
Ross 手术可以解决主动脉瓣的问题，但是大多数主动脉瓣病变的患者，是否需要这么大的手术呢？
将患者的一个瓣膜问题变成了两个瓣膜问题，肺动脉瓣需用同种或异种生物材料替换，以后这两个瓣膜中的任何一个出现问题都需要再次手术。如果两个瓣膜转换出现问题，不知道患者以后要做多少次手术 [16-18]。
某些大的心脏中心的 Ross 手术效果很好。但只有在大的心脏中心，经过很长时间的学习，才能培养出高水平的医生，这与主动脉瓣疾病的高发病率严重不匹配。如果把很多医生培训成优秀的 Ross 手术医生，不知要付出多少患者的代价，实在是得不偿失的事情。所以，像 Ross
手术、Kono-Ross 手术（左心室流出道切开扩大加自体肺动脉瓣主动脉根部移植术），仅存在于大的心脏中心是符合实际情况的。全世界每年这类手术也不多，与其学习 Ross 手术不如学习主动脉瓣成形更直接和实用。
三、主动脉根部重建实践
主动脉瓣的功能，不是简单的主动脉瓣叶的功能，要把主动脉根部作为一个整体来考量。我以前在做先心病合并主动脉瓣成形时，效果时好时坏。面对同样的病变，采用同样的手术方式，结果却大相径庭。经过 20 世纪 90 年代初 Duran、Ross 医生的培训指导，结合自己的思考，体会到主动脉根部疾病有很多相通之处。根部整体结构决定着瓣膜的功能，整体结构合理，瓣膜功能维持的时间才长。如在儿童患者中，我们只修复瓣叶，其实前提是默认其他结构是正常的。当然大多数患儿是这样的，但一旦出现某位患儿根部结构发生继发性的改变，可能单纯修复瓣叶的效果就不好了。我们便开始怀疑这种修复方法，而不是找寻在根部结构判断上的问题，这种错误出现几次，就使我们对主动脉瓣修复产生了畏惧心理。
而当我们把根部结构作为一个整体来考量时，这些问题便迎刃而解了。根据学习前辈的经验并结合自己的体会，我把主动脉根部按照功能解剖出来，在讲解解剖时着重推介，并根据病变的部位进行分型，根据分型对应不同的治疗方法。
1．对于Ⅰ型病变，解决根本问题的是 David 手术，但是不是每个患者都需要把手术做得这么大。如果病变不重或某些部位病变不重，我们为什么不能只解决有问题的部分，而使手术规模变小，多保留一些患者自身的组织呢？有些患者是不是可能行 Yacoub或 Yacoub VAJ 成形，有些患者可能只做 VAJ 或 STJ［窦管交界（sinutubular
junction，STJ］成形，或 VAJ STJ 成形就可以。其实这些都基于对主动脉根部功能的理解之上，只要了解根部功能，答案就在其中了。
2．对于Ⅱ型病变，能在教科书上找到的方法不多，并且杂乱无章。根据临床经验，我将瓣叶的病变分型、分部位，增添了许多新的方法。通过逐一讲解修复方法，并将复合病变应用组合的修复方法，系统解决瓣叶病变问题，同时对应用的人工材料进行选择，帮助读者对主动脉修复形成新的认识和体会（对于不能修复的患者可以设计 1/2 瓣叶置换）。
3．Ⅲ型病变，其实是临床上最多见的问题。我在 Duran 医生的手术基础上，结合自己的临床体会和实践，设计了一系列手术方式，如主动脉瓣三叶瓣替换 主动脉根部成形 左心室流出道成形（即陶氏手术），基本上可以应对所有Ⅲ型病变的患者，但这类手术因为要用到牛心包材料，所以不建议应用于青少年，除非有某些特殊原因。
四、陶氏手术原则
1．最符合生理的血流动力学
（1）瓣叶直接缝合于自体瓣环上，保证最大的开口面积，其他的瓣膜置换如果想得到更大的开口只能考虑行根部扩大。
（2）瓣叶附着在自体瓣环上，是柔性组织，关闭时的剪切力最小，缓冲得最好。
（3）主动脉窦的保留使瓣叶关闭的顺序、冠状动脉灌注均符合正常血流动力学。
（4）无“死角”血流可以冲刷每个角落，使得该方法更适合于感染性心内膜炎患者。
2．最符合的个性化治疗方式　每个人的根部结构和血流方向都不同，而瓣叶置换是在自身结构基础上设计的，最符合患者的个体化需求。
3．预计远期效果好于生物瓣　瓣叶置换材料（牛心包）与目前生物瓣膜的材料相同，但是瓣叶置换更符合生理状态，因此预估其远期效果要优于目前的牛心包生物瓣。
4．应用于 Behcet 综合征患者、IE 患者、小根部患者的优点突出
（1）缝合牛心包瓣叶时，缝合部分左心室心肌组织。
（2）缝合时针数多，每针受力较小且均匀，不易出现瓣周漏。
5．其他　目前国外 Ozaki 等 [19-22] 采用模具化自体心包主动脉瓣成形手术治疗主动
脉瓣疾病，术后随访 9 年二次手术豁免率约 98.3%，并且肾功能不全透析患者、高龄患者等均取得了良好的治疗效果。另外，美国其他心脏中心也已经尝试此种技术，也取得了良好的临床效果 [23]。虽然 Ozaki 技术与陶氏手术技术有相似之处，但亦有较大的区别。
（1）Ozaki 手术，瓣叶大小的测量是基于主动脉窦部的测量，进而决定心包瓣叶的大小，但很多患者窦部都伴有继发性的病理改变，显然这种测量方法是不合理的。
（2）主动脉根部病变不仅仅局限于瓣叶，根部的其他结构亦有病变，如窦部扩张、窦管交界扩张等，术中仅置换瓣叶，不处理病变的窦管交界等，远期效果堪忧。
（3）自体心包片的制作方法及心包的质量无法统一及标准化，这可能会影响远期重建后主动脉瓣的使用年限。
（4）此方法仅限于主动脉瓣三叶瓣，对于二叶及四叶瓣此方法并不适用。
（5）对置换瓣叶的血流动力学评估不足，如术后主动脉瓣前向血流未检测。因此，我们应该将主动脉根部结构作为一个整体来考量，结合不同的病变部位进行分型 [24]，并根据分型采用不同的手术方法，方可取得良好的重建效果。