缺血性脑血管病介入临床笔记

本书以丰富的临床和影像资料、直观的手绘图呈现脑血管介入手术的各个关键点，是北京天坛医院缪中荣教授团队的经验总结。 

本书内容全面，资料丰富，共精选了189个病例，包括各种缺血性脑血管病介入的相关治疗，脑血管造影的注意事项及体会。极富特色的是书中手绘的插图350多幅，非常直观地呈现了各类解剖、造影和介入手术的关键点。本书主要记录了天坛医院缪中荣教授及其团队的讲课内容，以及对手术预案、会商病例、手术操作技巧及术中注意事项的点评分析，对于各级神经科医生都具有参考价值。

曹骅，男，硕士研究生学历，神经病学副主任医师。现任甘肃省中医院脑病介入科主任。2006年—2009年在兰州大学攻读硕士研究生，在读期间，于首都医科大学宣武医院以硕士联合培养方式学习缺血性脑血管病的介入治疗1年，导师为缪中荣教授。2013年9月—2014年3月在北京天坛医院进修学习缺血性脑血管病的介入治疗半年。共发表相关论文4篇，参编完成著作数部。

第一章　缺血性脑血管病介入治疗常见问题……………………………………………1
　一、脑血管病介入治疗常见问题之一………………………………………………1
　二、脑血管病介入治疗常见问题之二………………………………………………3
　三、脑血管病介入治疗常见问题之三………………………………………………6
　四、脑血管病介入治疗常见问题之四…………………………………………… 17
　五、脑血管病介入治疗常见问题之五…………………………………………… 19
　六、脑血管病介入治疗常见问题之六…………………………………………… 17
第二章　脑血管造影…………………………………………………………………… 28
　一、脑血管造影……………………………………………………………………… 28
　二、疑难病例造影体会…………………………………………………………… 33
　三、静脉窦造影……………………………………………………………………… 36
　四、右侧桡动脉穿刺造影………………………………………………………… 37
第三章　CT 血管造影在缺血性脑血管病介入治疗中的应用… …………………… 41
　一、CTA 在支架置入前观察血管是否有钙化… ………………………………… 41
　二、CTA 判断后交通是否开放… ………………………………………………… 42
　三、CTA 判断血管代偿… ………………………………………………………… 43
　四、CTA 可以观察支架的位置、是否有再狭窄及其原因… …………………… 47
　五、CTA 可以判断责任侧血管，为评估手术风险提供依据… ………………… 51
第四章　血管代偿…………………………………………………………………… 53
　一、颈总动脉、颈内动脉狭窄的代偿…………………………………………… 53
二、大脑中动脉狭窄或闭塞的代偿………………………………………………… 60
　三、后循环病变的代偿…………………………………………………………… 62
第五章　精彩病例赏析… …………………………………………………………… 69
　一、多血管狭窄的治疗思路………………………………………………………… 69
　二、精彩病例赏析…………………………………………………………………… 69
第六章　会商病例分析… ………………………………………………………… 123
第七章　椎动脉V1 段狭窄支架置入术………………………………………… 142
　一、北京天坛医院急诊介入科颅外椎动脉狭窄支架操作规范………………… 142
　二、椎动脉支架置入相关问题之一……………………………………………… 143
　三、椎动脉支架置入相关问题之二……………………………………………… 145
　四、典型病例…………………………………………………………………… 146
第八章　椎动脉V3~V4 狭窄支架置入术… …………………………………… 191
　一、椎动脉V3~V4 狭窄后发病机制、支架选择及术后处理… ……………… 191
　二、典型病例…………………………………………………………………… 191
第九章　锁骨下动脉狭窄支架置入术…………………………………………… 241
　一、北京天坛医院急诊介入科锁骨下动脉狭窄支架置入操作规范………… 241
　二、主任医师讲课（采用病例问答的形式）………………………………… 242
　三、典型病例…………………………………………………………………… 247
第十章　颈内动脉C1 段狭窄支架置入术……………………………………… 280
　一、北京天坛医院急诊介入科颈内动脉狭窄支架置入操作规范…………… 280
　二、颈内动脉C1 段狭窄支架置入术前评估… ………………………………… 281
　三、颈内动脉C1 段狭窄支架置入材料的选择… ……………………………… 282
　四、颈内动脉C1 段狭窄支架置入术中注意事项… …………………………… 283
　五、颈内动脉C1 段狭窄支架置入术中、术后并发症及处理措施… ………… 284
　六、颈动脉C1 段狭窄患者行CEA 或CAS 的适应证… ……………………… 288
　七、主治医师指导进修医生将Guiding 到位及支架释放时发现的问题……… 288
　八、典型病例…………………………………………………………………… 289
第十一章　颈内动脉C6~C7 段狭窄、大脑中动脉M1 段狭窄支架置入术… … 384
　一、颅内血管狭窄介入治疗相关问题………………………………………… 384
　二、主任医师对M1 段狭窄治疗观点的总结…………………………………… 384
　三、典型病例…………………………………………………………………… 401
第十二章　基底动脉狭窄支架置入术…………………………………………… 413
　一、北京天坛医院急诊介入科颅内动脉狭窄支架操作规范…………………… 413
　二、基底动脉狭窄支架置入相关问题………………………………………… 414
　三、典型病例…………………………………………………………………… 414
第十三章　静脉窦血栓溶栓及拉栓治疗典型病例… ………………………… 457
第十四章　动脉溶栓及拉栓治疗………………………………………………… 471
　一、北京天坛医院急诊介入科动脉溶栓操作规范…………………………… 471
　二、关于动脉溶栓之一………………………………………………………… 472
　三、关于动脉溶栓之二………………………………………………………… 473
　四、典型病例…………………………………………………………………… 475
　五、急诊Solitaire FR 装置取栓的相关问题… ………………………………… 504
　六、当大血管急性闭塞时如何判断是狭窄引起的闭塞……………………… 516
第十五章　动脉夹层和夹层动脉瘤……………………………………………… 524
　一、动脉夹层和夹层动脉瘤的相关知识………………………………………… 524
　二、典型病例…………………………………………………………………… 525

序
宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。这句话契合本书的主编曹骅主任。
曹骅是我的学生，我见证了他从青涩小医生成长为独当一面的科室主任的历程，深知这与他勤奋踏实、积极上进的品质紧密相关。作为神经科医生，需要有扎实的解剖、生理、病理等与神经病学密切相关的基础知识，也要有规范严谨的临床操作技能，更需要有缜密合理的临床诊疗思路和流程。能做到这些并不容易，需要全身心的投入，博闻强记，慎思专攻，才能逐步提高。曹骅做到了，所以他进步很快，衷心希望他再接再厉，再续辉煌。
本书是曹骅在北京天坛医院进修学习期间收集整理的临床病例，对脑血管病患者入院诊断、术前讨论、术中操作的要点及注意事项、术后管理等方面进行了翔实的记录和评说，其中最大的亮点是上级医生在查房、讨论、手术时就患者诊治方面所涉及的解剖、病理、流程及并发症预判等进行了提炼和总结，这些心得体会是宝贵的，对广大从事神经介入工作的同仁有启示和参考之用。
出书不易，出一本自己和读者都满意的有价值的书更不易。本书从酝酿构思到书写编辑，耗费了曹骅四年多时间，呕心沥血，持之日久，数易其稿终于封笔。如路遥之成《平凡的世界》，个中艰辛，只有作者自己知道！人生四年不短，著一书足矣，如若对相关同仁有所助益，所有的付出即是值得的。
本书涉及内容全面，编排合理有序，分类清晰明了，其中有大量手绘脑血管解剖图稿及海量诊治影像资料，图文并茂，如身临其境。书中还对临床诊疗中的疑难点及容易出问题的关键点专门列出详解，深入浅出，通俗易懂，有助读者掌握和理解，加深对神经介入诊疗理念与技术的感悟。在此基础上开拓思路，提高介入诊疗技能，更好地为广大脑血管病患者服务，这是作者的初衷，也是我的感受，是以欣
然为序，并荐读。
首都医科大学附属北京天坛医院 缪中荣

前言
时光飞逝，记得2013 年9 月到2014 年3 月在北京天坛医院急诊介入科进修时，每天除了完成老师们安排的日常工作外，我常做的事是手里时时拿着一个小笔记本，不管是每天早晨的手术预案汇报分析，还是每周一次的神经内外科、介入科的病例会商，或者是在观摩手术过程，我都会快速记录下每一个患者的病例资料，描绘出患者CTA、MRA 及DSA 的狭窄部位及相关代偿图，认真记录老师们对每个病例和每台手术过程的分析、注意事项、手术技巧等。半年时间我就写完了4 个笔记本，记录了256 个病例。每每我打开笔记本，重温每个病例资料时，当时的情景仍然历历在目，老师们的谆谆教诲依然回荡在耳边。
进修结束前，我的学习笔记无意中被马宁教授看到，他对笔记的内容大加赞赏，鼓励我把笔记整理成册以便同道共享。在此后的一千多个日日夜夜里，在缪中荣教授的指导下，我开始了艰难的编写历程。首先我没有编书经验，而且知识有限；其次从构思到具体编写过程，对我来说都是巨大的挑战；再者临床工作繁忙，时常加班，闲余时间甚少。回想这三年多来的编写历程，许多工作的细致和烦琐为最初所
始料不及，个中滋味，难以细述。但是在克服种种困难后，最终如愿完成了本书的编写，能与同道共飨，心中甚为欣喜。
本书共精选了189 个病例，包括各种缺血性脑血管病介入的相关治疗，脑血管造影的注意事项及体会；其中血管代偿12 例，精彩病例赏析27 例，CTA 在缺血性介入治疗中的应用9 例，会商病例赏析24例，颈内动脉C1 段狭窄支架置入术28 例，颈内动脉C6~C7 段及大脑中动脉M1 段狭窄支架置入术13 例，椎动脉V1 段狭窄支架置入术17 例，椎动脉V3~V4 段狭窄支架置入术16 例，基底动脉狭窄支架置入术13 例，锁骨下动脉支架11 例，动脉夹层3 例，动脉溶栓13 例，静脉窦血栓3 例，所绘插图350 多幅。本书主要记录了缪中荣教授的讲课内容，以及他对手术预案、会商病例、手术操作技巧和术中注意事项的点评分析。同时，本书还包括了马宁教授、莫大鹏教授、高峰教授、孙瑄教授及急诊介入科的其他带教老师的讲课内容、对病例的分析及手术操作技巧等。
即将把本书呈现给读者时，内心激动之情难以平复。我深深地感激我的研究生导师——缪中荣教授多年来对我的关心和培养。感谢马宁教授给予我的鼓励和支持，让我有勇气完成该书的编写。感谢北京天坛医院急诊介入科莫大鹏教授、高峰教授、孙瑄教授、徐晓彤教授、刘恋教授、宋立刚教授、高坤教授对我的悉心教导，以及同期在北京天坛医院进修的其他兄弟们的支持和帮助。感谢李晓青教授在本书出
版过程中给予的大力帮助。感谢兰州大学第二医院石正洪教授、福建医科大学附属漳州市医院陈文伙教授、兰州大学第二医院武国德教授在我编写过程中给予的指导。感谢我的同事李晓斌在本书编写过程中
给予的大力帮助。感谢我的妻子李冬梅一直以来给予我的极大支持及后期的文字校对。对于所有支持和鼓励我的同事和朋友，在此深表谢意！最后，还要衷心地感谢出版社的王梦华编辑对本书给予的精心指
导和极大支持！感谢出版社其他老师的辛勤付出！
学无止境。遗憾的是，由于在北京天坛医院进修时间短，不能接触到更多的病例，不能更多地聆听急诊介入科各位老师更多的精彩讲解，不能更多地观摩各位老师精彩的手术过程，不能把更多的亮点呈现给大家。部分病例，尤其是会商病例均为我速记而来，没有原始的影像资料，甚是遗憾。
希望本书对于神经介入同道能起到借鉴作用，希望各位前辈、专家、同仁给予批评与指正。
曹　骅
2018 年12 月6 日于甘肃兰州