万千心理·抑郁和焦虑障碍的治疗计划与干预方法（第二版）

　　第二章抑郁症
　　描述与诊断
　　抑郁症是所有精神障碍中破坏性的一种精神疾病。无论是美国还是全球，在15—44岁年龄段人群中，抑郁症是引起残疾的位原因（Kessler，Chiu，Demler，&Walters，2005；WorldHealthOrganization，2004）。在一个人终生所有可能罹患的疾病中，从导致残疾的角度来看，超过抑郁症的只有新生儿疾病、下呼吸道感染、缺血性心脏疾病、脑血管疾病、HIV/AIDS、腹泻（WorldHealthOrganization，2004）。出现这种结果的原因部分在于抑郁症的慢性、反复发作的病程特点。特别需要关注的是，有76%的中度抑郁症和61%的重度抑郁症患者，从未得到治疗（Pratt&Brody，2008）。
　　另外，80%的抑郁症患者日常功能受损，尤其是工作能力受损严重。他们的工作时间平均每周损失5.6小时（Pratt&Brody，
　　2008；Stewart，Ricci，Chee，Hahn，&Morganstein，2003）。在美国，抑郁症导致每年的总花费是830亿美元（Greenberg等，2003）。丧失工作能力的原因有一半是由于抑郁导致的无法上班和短期残疾（Kessler等，1999）。在任何一个30天中，罹患抑郁症工人的短期残疾天数是没有抑郁症工人的1.5～3.2倍（Druss，Schlesinger，&Allen，2001）。有抑郁症状的人比其他病人请病假的概率多2.17倍（Adler等，2006；Greener&Guest，2007）。即使上班，他们的工作能力和效率也因为注意力不够集中、效率低、难以使工作有条理而受到明显影响。因此毫不意外的是，有抑郁症的雇员比没有抑郁症的雇员被解雇的风险要高7倍（Lerner等，2004）。而且，不能上班和工作表现差直接与抑郁的严重程度相关：抑郁程度越重，工作效率越低。在对抑郁症患者雇员的研究中，因为不能上班而带来的工作损失与是否服用抗抑郁药物直接相关，服用抗抑郁药物者因为不能上班导致的工作损失比不服药者要少20%（Birnbaum等，2010；Dewa，Hoch，Lin，Paterson，&Goering，2003）。
　　在一个大样本研究中，研究者对被试从儿童期开始随访了40年，目的是了解疾病和心理问题对被试整个生命历程的影响（Smith&Smith，2010）。在既往罹患过抑郁症的儿童或成人中，他们的收入更低，受教育水平更低，每年工作的时间更少。事实上，他们的心理问题导致每年少工作7周，收入减少20%，整个家庭在其一生中收入减少30万美元（Smith&Smith，2010）。罹患抑郁症的人们受教育时间平均要少0.6年，结婚的概率少11%，到50岁时平均每年减少收入1.04万美元（Smith&Smith，2010）。事实上，由于抑郁症所导致的终生收入减少了35%。抑郁症人群终生的额外支出费用达到2.1万亿美元（Smith&Smith，2010）。
　　在本章中，我们把重性抑郁障碍的特征单独列出来，并详细描述了针对其成套的心理治疗方法（工具箱）。尽管抑郁症对一些人而言具有毁灭性，但是它也是可以被有效治疗的。联合治疗，改变药物种类，增加认知行为治疗等，都可以明显增加康复的程度。关于双相障碍的治疗，我们推荐读者阅读其他的书籍（Basco，2000；Miklowitz，2008；Newman，Leahy，Beck，Reilly-Harrington，&Gyulai，2002）。尽管用于单相抑郁的治疗方法也对双相抑郁有效果（Miklowitz等，2007），但对双相抑郁症患者的治疗还应包括使用情感稳定剂，以及帮助患者及其家人了解和适应双相障碍的生物医学模式的特征。
　　双相抑郁和单相抑郁的鉴别诊断对于制定有效的治疗方案是非常必要的。轻躁狂和躁狂患者常常伴随夸大、性冲动增强、易冒险等特点，这些问题会阻碍患者本人来就诊和请求他人的帮助。事实上，双相障碍患者常常在其处于抑郁状态时来就诊（或者是混合状态，例如容易发脾气和感到抑郁），并因此常常会使医生不能做出正确的诊断。这就是为什么在临床上所有因为抑郁而就诊的人都应该评估是否有过轻躁狂或者躁狂病史。要想获得这样的信息，我们常常需要患者家庭成员提供支持，他们可能成为患者既往行为的见证人，而且比患者本人更能提供真实信息。我们在这里只是做了一个简短介绍，但更重要的是要记住治疗这些障碍时有许多不同的药物治疗方案。在本章接下来的描述中，我们主要谈论单相抑郁及其心理治疗。
　　症状
　　罹患重性抑郁障碍（majordepressivedisorder，MDD）的人来就诊的时候可能正处于抑郁发作。抑郁发作重要的两个症状就是情绪低落或沮丧，愉快感缺乏或对大部分活动的兴趣减退。其他症状还包括失眠或睡眠过多，明显的体重减轻或者增加，罪恶感或无价值感，疲劳，注意力不集中，易激惹，或者精神运动性迟滞，反复出现死亡或自杀的想法。患者必须体验到以上至少五个症状，其中必须包括下面两个症状中的至少一个：情绪低落，愉快感缺乏或对日常活动兴趣减退。这些症状应该出现在每天的大部分时间里，而且已经持续了两周，患者的社会功能因此受到损害，例如难以进行工作，维持关系困难，或者日常生活受到不利影响。当然，这次抑郁发作也不是由躯体疾病或者物质滥用（如酒精、药品）所导致。
　　要诊断为抑郁症，除了满足抑郁发作的诊断标准外，还需要符合几条排除标准，即从来没有躁狂、轻躁狂发作史，或混合发作史，抑郁症状也不能由其他精神病性障碍来解释。一旦抑郁症的标准确定，就可以根据临床状态和病程进行分类了。关于诊断重性抑郁障碍（MDD）更详细的描述可以参考《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-IV-TR（AmericanPsychiatricAssociation，2000）。
　　患病率及生命过程
　　重性抑郁障碍的终身患病率大约为16.9%（Kessler等，2003）。一项持续12年的前瞻性研究发现，任意一年的患病率是4%～5%，而在整个12年里，女性患病率是24.2%，男性患病率是14.2%，这是以前估计的两倍（Patten，2009）。对很多人而言，重性抑郁障碍可能具有一个慢性的素质性特质：既往有过一次抑郁发作的个体中，80%的个体还会再次发作，他们一生中平均会有七次抑郁性发作（Kessler等，2003）。
　　人际关系冲突也是重性抑郁障碍的危险因素，经历着婚姻冲突的女性患抑郁症的风险会增加25倍（Hammen，2004；Weissman，1987）。另外，约有8%～12%的女性有可能会经历产后抑郁的困扰（Heneghan，Silver，Bauman，&Stein，2000）。重性抑郁障碍多见于18～44岁年龄段人群，60岁以上人群的患病风险。在为期6个月的时间里，50%的儿童和20%的成人报告有过部分抑郁症状（Kessler，Avenevoli，&RiesMerikangas，2001）。第二次世界大战后出生的个体更容易罹患重性抑郁障碍和其他精神障碍，如物质滥用。
　　关于重性抑郁障碍，女性的终身患病率是男性的2倍。女性患者中自杀未遂的比例比男性要高，而自杀的比例男性更高一些，其中一个原因是男性多采用致命性的自杀手段（如枪、上吊，而女性多是过量服药、割腕）。分居者、离异者、近期守寡者的自杀风险要高一些，而单身及已婚者自杀风险低一些。独居者、城市居住者要比同居者、农村居住者的自杀风险高。家族史中有人自杀、酗酒、罹患抑郁症或者认为他们自己没有良好社会支持的个体自杀风险更高。既往有过自我伤害，与社会联系更少，认为自己是他人负担的个体自杀风险更高一些（Joiner，VanOrden，Witte，&Rudd，2009）。
　　遗传学/生物学因素
　　抑郁症的遗传估计率在37%～66%，早期发病的抑郁症遗传度更高（Sullivan，Neale，&Kendler，2000）。同卵双生子重性抑郁障碍的同病率是50%，异卵双生子的同病率是35%（Kaeler，Moul，&Farmer，1995）。Kendler，Neale，Kessler，Heath，andEaves（1992）估计重性抑郁障碍的遗传度是39%，这提示了一些生物学因素是容易罹患抑郁症的体质性因素，而其他因素（如生活事件、发育史、应对技能）的作用更加突出。早发性抑郁症与抑郁症家族史阳性有关，提示遗传因素在早发抑郁症中起作用（Nierenberg等，2007）。遗传因素与社会化过程可能发生交互作用，因此有遗传风险的人如果在儿童期遭遇到应激性生活事件则更容易出现抑郁症。这种交互作用支持抑郁症的应激—素质模型（Kendler，Kessler等，1995；Kendler，Walters等，1995）。
　　社会化
　　抑郁症在有父母离异、分居或童年期有父母去世的既往史个体中更常见（Blatt&Homann，1992）。尽管失去父亲或母亲使得个体以后发生抑郁的风险增加，但处理这种丧失的方式可能更重要。在父亲或母亲丧失之后，个体获得温暖、照顾和关心的减少与发生抑郁风险增加相关（Harris，Brown，&Bifulco，1986）。性虐待或任何形式的虐待经历都与发生抑郁的危险增加有关（Bifulco，Brown，&Adler，1991；Ingram，2003）。
　　有证据显示父母的认知方式（负性归因）、负性反向推理以及情感虐待共同增加了个体以后患抑郁症的风险。所有这些因素在生活事件导致抑郁症发生之间起着中介作用（Alloy等，2004；Alloy，Abramson，Smith，Gibb，&Neeren，2006；Gibb，Abramson，&Alloy，2004；Gibb等，2001；Panzarella，Alloy，&Whitehouse，2006）。特别要注意的是，个体的社会化经验会影响到个体的认知模式，而认知模式会增加个体对抑郁症的易感性。
　　共病
　　重性抑郁障碍与其他精神障碍共病率很高，包括惊恐障碍、场所恐惧、社交焦虑障碍（社交恐惧）、广泛性焦虑障碍、创伤后应激障碍以及物质滥用。就如前面所提到的，婚姻冲突（无论是男性还是女性）是抑郁症的一个很好的预测指标。事实上，一些专业人士经常会建议夫妻关系不和的抑郁症患者可以考虑接受婚姻治疗（Beach，Dreifuss，Franklin，Kamen，&Gabriel，2008）。躯体疾病，特别是在老年阶段，与抑郁相关性很大。而那些持续存在抑郁症状，或者曾经有过重性抑郁发作的个体，在老年期更容易罹患阿尔茨海默症（AD）、中风，HIV疾病的预后更差（Andersen，Lolk，Kragh-Sorensen，Petersen，&Green，2005；Bos等，2008；Leserman，2003）。那些有抑郁症的老人去世得更早（Janzing，Bouwens，Teunisse，Vant’Hof，&Zitman，1999）。几种躯体疾病也和抑郁有关，包括药物（使用了固醇类激素、安非他命、可卡因、酒精或镇静类药物戒断），感染性疾病（麻痹性痴呆、流感、肝炎、AIDS），神经系统疾病（多发性硬化、帕金森氏病、头部外伤、脑血管疾病）（更详细内容见Akiskal，1995）。另外，重性抑郁障碍与人格障碍高度相关，尽管只有在抑郁症状完全缓解后才能确定是否存在人格障碍的问题。
　　鉴别诊断
　　除了重性抑郁障碍之外，在DSM分类里还有几种相关精神障碍。恶劣心境是一种轻度的抑郁障碍，其症状持续两年中的大部分时间。重性抑郁障碍也可能叠加在恶劣心境上面，因此这种情况曾经有被称为“双重抑郁”的诊断。双相Ⅰ型障碍是指既往至少出现过一次躁狂发作，通常出现过一次或者多次抑郁发作（既往出现或当前处于躁狂发作是诊断双相I型障碍的条件。躁狂发作的表现包括夸大、睡眠需要减少、说话滔滔不绝、观念奔逸、注意力容易转移、易激惹、目标指向的活动增加或者精神运动性激越、过分卷入愉快或者冒险性行为）。双相障碍Ⅱ型与双相Ⅰ型障碍类似，不同之处是诊断标准要求既往或者现在是轻躁狂发作（躁狂发作的一种比较轻的形式）。后，循环型心境障碍是由频繁的（通常不严重）轻躁狂和抑郁发作构成。双相障碍（Ⅰ型和Ⅱ型）的终身患病率是4.4%（Kessler，Berglund等，2005）。　

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