美国心脏康复和二级预防项目指南

本书是由美国心肺康复协会组织编写的权威性指南，至今已修订4次。本指南涵盖了心脏康复项目和相关专业人员的整个实践范围，是帮心脏康复相关医务人员未来实现持续性治疗和应对挑战的重要工具。本书的引进和出版对我国心脏康复和预防工作的规范开展具有积极的意义。 

本书由美国心肺康复协会编写，介绍了*的有关心脏病康复和预防方面的指南。编者用简明扼要的语言和多幅图标，介绍心脏康复的相关内容和二级预防的实施，重点在于医院、社区、家庭等多角度整体管理、监护和急诊处理。同时在危险因素分层管理、运动监护的指导等方面，提供了更全面的指导，是帮助心血管康复专业医师面对这一挑战、实现新的持续性医疗中赢得一席之地的有用工具。通过这些指南，可在降低心血管危险、费用负担以及公共政策等领域为临床工作者提供了*的工具和必要的信息。可为心血管医师、心脏康复医师、全科医师、营养科医师、基层医院医师提供指导。

原著由美国心肺康复协会（AACVPR）组织美国相关领域近50位权威专家编写。中文版由周明成和洪怡主译。周明成：上海市康复医院院长。2006年起先后担任杨浦区老年医院、杨浦区安图医院院长。心内科主任医师。上海医学会心血管分会起搏及电生理学会委员。洪怡：上海市康复医院心脏康复科主任。心内科副主任医师。

第1章. 心脏康复和二级预防、优化的医疗保健——为患者提供治疗方案 / 1心脏康复：在不断发展的医疗保健领域寻找它的定位 / 2心脏康复项目是二级预防的中心 / 4….总结 / 4

第2章. 持续性医疗——从住院和门诊心脏康复到长期二级预防 / 5心血管持续性医疗 / 6努力减少持续性治疗中的裂隙 / 7CR/SP在持续性医疗中的作用 / 18联合起来 / 18….总结 / 19

第3章. 行为改变和危险因素干预——指导原则和实践 / 21健康教育和行为改变概述 / 22….总结 / 30

第4章. 营养学指南 / 33膳食结构 / 34肥胖与体重控制 / 34脂肪与糖的摄入 / 36抗炎作用的膳食 / 37膳食补充剂 / 38

第5章.

第6章.

第7章.

第8章.

相关指南更新 / 39….总结 / 41

住院患者及过渡机构的心脏康复 / 43评估、动员及危险因素管理 / 44出院计划 / 49临床路径 / 51人员配备 / 53场所和设施 / 55过渡期项目 / 55….总结 / 58

医学评估与运动试验 / 61体格检查 / 63运动训练的危险分层和禁忌证 / 63运动试验 / 65….总结 / 75

门诊心脏康复和二级预防 / 77二级预防的构成 / 82疾病管理和指导 / 83与疾病进展相关的危险因素的评估和管理 / 83CR/SP的创新 / 92持续 CR/SP / 93二级预防的实施 / 94….总结 / 95

可干预的心血管病危险因素 / 97….吸烟 / 98血脂异常 / 103….高血压 / 114体力活动不足 / 118….糖尿病 / 131社会心理问题 / 140超重和肥胖 / 147新发危险因素 / 151….总结 / 153

第9章.特殊人群 / 155

老年人与年轻人 / 156….女性 / 162种族和文化差异 / 167血运重建与瓣膜手术 / 176心律失常 / 181心力衰竭和左心室辅助装置 / 184心脏移植 / 194外周动脉疾病 / 200慢性肺部疾病 / 205….总结 / 207

第10章.项目管理 / 209

项目优先方案 / 210设施和设备 / 216组织策略和程序 / 219保险和赔付 / 220….文件 / 222人力资源 / 223连续治疗和服务 / 226….总结 / 227

第11章.结果评估与应用 / 229

结果矩阵 / 230对比结果与绩效评估（PMs） / 236….资源 / 241….总结 / 241

第12章.医疗问题和急诊处理 / 243

门诊心脏康复的潜在危险 / 244干预总结 / 246非传统项目 / 250….总结 / 252

附录 ACR/SP临床评估示例 / 253附录 B住院患者康复服务记录 / 254 附录 C附录 D附录 E附录 F附录 G附录 H附录
I附录 J附录 K附录 L附录 M附录 N附录 O附录 P附录 Q附录R附录S附录T附录U确诊或疑似心脏病患者运动测试知情同意书 /
2556分钟步行评估方案（6 MWT） / 257速查患者病历 / 259确诊或疑似心脏病患者运动康复知情同意书 / 260每日运动登记示例 /
262长期门诊康复项目每日运动登记示例 / 264教育流程表 / 265家庭运动方案示例 / 266吸烟史问卷 / 268CAGE酗酒筛检问卷
/ 272患者戒烟意愿的评估方法 / 273门诊康复长期医嘱示例 / 274门诊心脏康复紧急事件的长期医嘱示例 /
275心脏康复不良事件通知医生的报告 / 280指导完成复苏指南改良项目（GWTG —R）代码表 / 282日常急救推车清单 /
285急救推车检查月清单 / 287设备维护与校准记录 / 292模拟练习与急诊在职学习记录 / 293

参考文献 / 295

中文版前言

　　循证医学证据显示心脏康复的益处甚多，大量临床研究证实，稳定型心绞痛、冠状动脉旁路移植术、经皮冠脉介入治疗、各种原因导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后及心脏移植术后患者均可从心脏康复治疗中获益。比如：心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因病死率8%.～37%和心血管疾病病死率7%.～38%；能够延缓动脉粥样硬化发展进程，降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率，急性心肌梗死患者1年猝死风险降低约45%；心脏病患者只要接受了康复治疗，就能从中获益而不论康复次数的多少，其效果与心血管病预防用药（如他汀类药物或β受体阻滞剂）相当，而费用显著低于预防用药。
　　心脏康复是运用多学科、多技术的手段对心脏病患者进行干预，使患者在心脏病发作后的治疗过程中得以快速有效恢复，生活质量迅速改善，尽快回归正常社会生活并降低心血管事件的发生，这些方法包括：康复评估、运动训练、指导饮食、指导生活习惯、规律服药、定期监测各项指标和接受健康教育等。在发达国家，心脏康复已经成为心脏病一级预防和二级预防的重要组成部分，尤其在美国、欧洲与日本等发达国家和地区，心脏康复已经有完善的操作指南，并得到医保的支持。
　　但我国心脏康复还处于初级阶段，很多心脏科医生还没有心脏康复的意识，心脏科学术界对心脏康复的理论和实践缺乏了解，也不重视，绝大多数三甲医院没有从事心脏康复的专业队伍，没有系统的心脏康复人才培训和准入体系，康复知识、技能和设备缺乏，心脏康复无医保政策支持，患者及其家庭对心脏康复的意义与重要性也缺乏认识，大多数家庭对康复医疗费用承受能力有限。这些不利因素都在促使我们转变意识，要从整体的角度看待疾病和患者。笔者认为，缺乏康复的心脏病防治体系是不完整的。我们要借鉴和学习欧美的成功经验，以此来推动我国心脏康复学科的建设和临床发展，从而造福于中国的广大心脏病患者，这是十分必要的。
　　本书的编译人员都是具有多年康复临床和心脏病临床经验的医务工作者，相信本书对于有意从事心脏康复的医务人员科学地开展心脏康复工作会有很好的帮助。
　　方
　　教授、博士生导师
　　上海交通大学医学院附属胸科医院心内科主任
　　2016年8月

英文版前言

　　在美国心肺康复协会（AACVPR）组编的《美国心脏康复和二级预防项目指南》（第5版）及之前版本出版期间，出现了有依据的两个重要事实：
　　（1）参加门诊心脏康复和二级预防（CR/SP）可降低心血管事件后的病死率和复发率。

　　（2）尽管CR/SP项目的益处证据确凿，但项目参与率和转诊率并没有明显提高，CR/SP项目的安全性、有效性和成本效益未得到充分体现。

　　参与CR/SP的有效性及为预防初发和再发心血管疾病而进行危险因素干预和生活方式改变的有效性得到文献明确支持。以上是整个CR/SP至关重要的内容。然而，联邦法规中改变的（和解释的）关于医疗赔付和项目设计的内容继而改变了CR/SP项目及其医疗专业人员。作为CR/SP项目的专业人员，这点已被明确（医疗赔付覆盖六项诊断），但同时也是具有挑战性的（如到目前为止医疗赔付没有覆盖心力衰竭）。CR/SP将保持康复和二级预防服务职能，且在传统医疗机构内外均能实现。然而，项目如果没有与当前的研究、法律法规的变化、实践指南保持同步，以及没有对变化的执业环境做出灵敏反应，就会使其变得停滞不前、效果有限。
　　心脏康复和二级预防项目必须保证在住院期间和出院之后都有持久的连续性治疗。新的项目模式（见第10章）随着法规准则的更新而同步发展。随着时间的推移，更多成熟的项目模式也有机会变得更具创意，有利于提高项目的参与率和有效性。届时，将会出现比预期更多和更规范的与其他医疗服务机构的合作关系,以及涉及社区运动健身项目的个人和机构之间的创造性合作伙伴关系。CR/SP项目专业人员和他们的项目必须不断努力地帮助人们改变生活方式，以降低慢性疾病和血管事件发生和发展的风险。而这一切必须依托于我们这个时代的经济状况来调整。编者认为，CR/SP定位合理，因为这个项目挽救生命的同时又具良好的经济成本效益。参与CR/SP项目可以减缓心脏疾病的发生和发展，可以直接改变导致动脉粥样硬化及威胁很多个人和家庭的多种慢性疾病相关的行为方式。
　　我们必须为患者提供低成本、高质量的项目，通过疾病管理和二级预防，使患者能够勇于承担生活的责任。所有CR项目的一个主要挑战是，积极干预危险因素，并在有限可用的资源范围内促进积极的健康行为模式。疾病管理包括：使用有效的方法进行危险因素干预；实施更有效的教育和辅导技巧；增加体力活动和改变久坐行为；提高急性发作期之前的症状识别能力，以减少心血管疾病的发病率和病死率。
　　重要的是，该二级预防模式也允许项目转化为其他具有类似基本病理生理学的慢性疾病的管理。许多慢性疾病，包括冠心病、高血压、肥胖、糖尿病和周围血管疾病，都有一个共同的基本病理生理学。因此，CR的预防和康复部分可以（也应该）适当调整，以干预6种与生活方式相关的危险因素，包括吸烟、高血压、肥胖、2型糖尿病、饮食不当和久坐。慢性病有效管理的关键是坚持健康的生活方式，包括高水平的体力活动、戒烟和健康的膳食模式，在健康的生活方式基础上坚持现有的药物治疗。因此，CR/SP项目也可以是其他疾病管理项目的模式。
　　我们对指南进行了全面的修订，同时也加入了几个新的章节。第3章“行为改变和危险因素干预——指导原则和实践”已移至本书的起始部分，这表明了我们的理念：行为改变在有效的二级预防项目中起着至关重要的作用。专业人员应熟读和遵循本章新增并更新的内容。第4章更多地讨论了营养方面的内容，而非重点讨论生活方式。第7章“门诊心脏康复和二级预防”包含了新的法规指导下的项目模式的针对性建议。第8章和第9章“可干预的心血管病危险因素”和“特殊人群”依据的信息进行了重写。后，第10章“项目管理”也进行了完全重写，加入了新的法规和赔付标准，对CR/SP项目新模式提出了更多建议。此外，还列入了近公布的“心脏康复和二级预防专家核心职能”具体内容。
　　第5版指南涵盖了CR/SP项目和专业人员的整个实践范围。专业人员需因时而变、随事而制，同时也有责任保持科学性。指南是帮助CR/SP专业人员未来实现项目实践和应对挑战的重要工具。心脏康复和二级预防、降低心血管危险因素、赔付及国家政策制定相关领域的学科领袖50余人参与了本指南的编写，为CR专业人员提供了的工具和信息，成功启动了新项目并更新改善了现有项目。
　　众所周知，以前的版本，没有足够的人员或资源为每个部分提供具体的专业知识，但每个项目还是有核心部分的。有必要对被认定为核心职能和核心部分的项目实施和CR从业人员的专业知识进行更新。第5版指南为实施重要组成部分提供理论基础，并执行全面的CR项目。CR专业人员所面临的挑战是要适当选择、开发、实施的康复和二级预防服务给患者，为其提供个性化的康复方案。选择的康复方案应同时参考康复专业人员建议及患者的偏好。心脏康复治疗成功的策略应反映出患者有独立生活自理的愿望和持续遵循良好的生活方式。
　　AACVPR和这些指南是保证我们的专业及我们提供的服务得到科学界、联邦机构、医疗保险机构、患者、家庭和我们生活的社区认可和重视的重要环节。AACVPR第5版指南为实现持续的专业发展和优化的方案目标提供了重要支持。

　　网络资源
　　《美国心脏康复和二级预防项目指南》（第5版）的补充文本列出了网络资源部分。这些资源包括21项可复制的调查问卷、图表、知情同意书、方案、记录、清单和用于创建或评估项目的日志。本书也能为用户提供实用信息来支持工作。根据需要，网络也将作为AACVPR一年两次更新的图书内容的发布地，保持指南更新。可以通过以下网址访问网络资源：www.HumanKinetics.com/GuidelinesForCardiacRehabilitationAndSecondaryPreventionPrograms.