万千心理·心理治疗实战录

作者巴史克本身拥有二十多年心理动力学及精神分析取向的教学与实务经验，他以自己曾经接触、督导的个案为例，一方面呈现治疗师和个案之间的对话，一方面完整记录在真实的治疗情境里，治疗师会面临到的各种情况、难以避免的错误、如何采取应对措施，以及在何时做适当的介入。

本书的作者巴史克受过严谨的医学训练，古典精神分析的熏陶，自体心理学的沉浸以及对现代认知神经科学的理解，令他足以拨开理论的迷雾，专注于实务，用美式思维特有的简洁、具体和浅白，对心理治疗过程进行解剖，让读者明明白白地了解，治疗师的每一句话背后蕴藏着什么，目的为何，也让读者清清楚楚地看到，个案是如何在治疗师的关注、理解和有目的地推动下获得改变的。

巴史克（Basch, M.F.）

美国Rush医学院的心理治疗教授。在芝加哥精神分析学会担任教师和督导。同时，他也是一位个人执业的精神分析师。他曾经写过多本十分畅销的心理治疗指导用书，这本《心理治疗实战录》就是其中的一本。

推荐序

译序：相遇

前言

第 1 章　引子：心理治疗师怎样倾听

第二章　初访接触

第三章　一个较单纯的案例：展开治疗并维持动力

第四章　移情关系：定义和使用

第五章　负向移情关系的处置与转化

第六章　对疾病起源的探究与诠释

第七章　诊断与诠释原理入门

第八章　鉴别诊断与治疗的选择：症状样神经症和神经症式性格障碍

第九章　鉴别诊断与治疗的选择：边缘型障碍

第十章　鉴别诊断与移情关系

第十一章　治疗性移情关系的发展基础

第十二章　理想化移情关系：一个青少年的抑郁症

第十三章　理想化移情关系：发展停滞的化解

第十四章　归纳与结论：心理治疗的理论基础

译后记：心理治疗随想

“谈话，真的会产生疗效么？”这个问题常常让精神病学、心理学以及社工专业的学生感到疑惑，他们觉得这不可思议。对此，我的回答是肯定的。在这本书里，我将阐释心理治疗产生疗效的方式及原因，以此澄清对这一问题的疑惑。我的目标是，为刚刚涉足心理治疗领域的人（无论他们具有怎样的专业背景），提供个体治疗、领悟疗法的实践指南。普通精神病学的教科书，大多在传授检查精神状态、建立鉴别诊断，处置罹患急性心理疾病且（或）住院治疗的病人的技术。而本书则着眼于对另一类人—情绪上受到困扰的人—的治疗。

对某些病人来说，医生若是依照克雷普林（Kraepelinian）精神病评估模式，来探查其症状与外在行为表现，是难以澄清其困扰的，而且对他们实施生物医学取向的治疗，往往又疗效不彰；而这一类人，恰恰是我所关注的。当我们用浅表的社会评价标准做判断时，会发现这一类人具有良好的社会功能，甚至还可能是成功人士；然而，他们的人际关系却往往存在问题，难以令人满意，常具有破坏性。尽管他们通常显示出某种巨大的潜力，但他们的创造力、独创精神，以及获得切实成就的能力，却因其病况而遭到了破坏。问题的根本原因在于，他们长期以来所抱持的某种认知及行为模式，干扰了他们健康生活、乐享人生。这些陷入苦恼、极不快乐的人常常感到极度焦虑与抑郁，他们需要深入治疗以解决其难题。我发现，根据对治疗师与来访者之间移情关系的理解，所建立起来的一种主动的、目标导向、动力取向的治疗方法，能为这类病例的治疗提供绝佳机会，以取得良好的疗效；同时，这一治疗方法也很容易传授给学生。

我丝毫无意于建立一个新的心理治疗流派，使之与其他学派对立；我希望超越流派之争去描述这一治疗方法，尽管它基于精神分析理论，但它不受任一治疗方式或治疗哲学所局限。

通常，在心理治疗教学的理论框架背景里，有这样一种期待：学生能够自行调整其所学，以适应来访者的需求。然而，从我的经验看，这一期待的结果往往会令人感到沮丧。不难理解，期待学生能够像治疗师一样地工作，这会让他们感到焦虑；他们想要获得某种更便于直接实施、能够立即适用的技能。让他们间接参与到资深治疗师的工作里来，可以帮他们学到其所需的治疗原理，掌握成为专业治疗师所必需的理论背景知识。我对临床治疗的素材做了详尽而广泛地节选，按照面询发展的顺序加以编排，由此描绘出心理治疗师有可能会遇到的诸多典型情境；从而利用这些案例，引申出治疗技巧的原理，以及个人成长发展的相关基础理论，而后者是治疗性干预的基础。我将描绘在治疗过程里实际发生的事情，而不会试图掩盖治疗师所遭遇的困难，或者隐瞒治疗结果的局限性；我希望展示出心理治疗在实践中是如何运作的，而不想虚构不切实际的情境，假想“完美”的治疗师遇上了“理想”的来访者时，心理治疗应该发生什么或可能发生什么。我希望，这一方法可以帮助治疗师学习恰当的技巧并获得疗效；同时，也帮助他们能够对自己、对接受治疗的来访者建立起合理的期待。

我发现，在撰写的过程里，我常常会联想到某个相关议题、记起自己曾有过某一疑问却终没找出答案，或者回想到自己有某种相关临床经验。（于是，我也就知道自己在下一章节里该写什么了。）我建议读者在阅读本书时，也可以试试用上这一方式。

我们在读侦探小说时会相信，那个可以将所有悬念一一道破的“答案”，终总会浮现；而在本书中，尽管我不可能为读者提供什么了不起的结局，但我还是希望，读者可以像读侦探小说一样，将本书从头至尾一页不漏地读完。

巴史克教授的离世意味着心理治疗的艺术领域失去了一位冠军。他有伟大的学识和深刻的洞察力。在他在世的时候，他为心理治疗的理论和实践领域做出了极大的贡献。而他的遗产—他的作品，仍然让成千上万名心理治疗学者受益，就像他从未离开过心理咨询和督导的岗位。
——Behavior Online主编

我坚定地认为本书是我到目前为止，看到过的当代精神分析和心理动力学临床教学方面zui好的一部作品。在作者巴史克逝世的讣告上，国际精神分析学会突出赞扬了他的临床教学作品中所表现的理论条理的清晰性和临床经验的杰出成就。
——南嘉心理咨询中心　徐钧

第五章  负向移情关系的处置与转化
　　
　　有很多来访者，他们的难题并不像前一章里Arianes的那样清晰明确。在接下去的这个面谈里，将呈现出这样一种并非罕见的情形：来访者展现自我的方式，使得评估成为治疗师智能上和情感上的双重挑战。
　　
　　第 1 次面询
　　
　　LenaBanks小姐，27岁，社会心理学研究生，此前她在另一座城市接受心理治疗。现在她转学了，所以来这里接受进一步的治疗。
　　
　　治：你为什么来这家诊所呢，Banks小姐？
　　访：【语气正式】我已经接受了为期三年的治疗，我的俄狄浦斯情结尚未得到化解。我的前任医生和我得出一致结论，我父亲爱我胜过爱我的母亲。我母亲总是抑郁而消沉，而我则相反，有趣而又聪慧，这像是我父亲一直想要的伴侣。你能想象得到，在我内心里建立起了多么强烈的超我负罪感。结果就是我总没办法跟异性建立起持久而有意义的关系。尽管我知道自己的问题出在哪里，但我好像还是找不到什么人，能达到我的标准，成为我合适的伴侣。这一定意味着我还需要接受进一步分析，以找出更深层的原因，所以我来了。坦率地讲，我不确定你是否帮得上我，你看上去太年轻了，还有，我现在需要的或许是一个女性的治疗师。
　　
　　Banks和之前案例中的来访者不一样，她没有将治疗师视为权威，从而寻求帮助；而是说话直白，主动运用专业术语，质疑治疗师的能力，怀疑治疗师的适任度，还断言很清楚自己的问题出在哪里。她这种态度会挑战如下这种治疗师（尤其是新手治疗师）：他们预计到自己将面对较为复杂的来访者时，会出现焦虑，担心自己会被拿来与其他治疗师做比较，而自己犯下的错，都会被一一揪出来。
　　治疗师在能力受到质疑的情况下，既受伤又焦虑，他或许会用如下几种方式作回应。
　　1. 他会就其字面意义去理解来访者的疑惑。
　　
　　治：【冷冷地，怀着难掩的愤怒】既然你这么想，或许你另找个治疗师的确会比较好。看起来和我再谈下去好像也没什么意思了。
　　访：我不懂你为什么这么生气。我有权在这里表达我的感受。你这样还算个心理治疗师么，嗯？！
　　治：【此刻愤怒之外，多了点罪疚感】我没生气。你先前已经判定了我不是你要的治疗师，而我现在不过是赞同你而已。
　　访：我根本没那么说。
　　治：不，你就是那个意思。
　　访：既然这样，那我好还是走吧。
　　治：我会把你的病历退回到登记处，你可以让他们给你改派治疗师。
　　访：【看上去很愤怒，眼眶含泪，起身离开】
　　治：再见。
　　访：【昂首大步径直走出，“砰”地甩门】
　　
　　2. 治疗师或许因为自己的能力受到质疑，而以同样的方式针锋相对地去回应。
　　
　　治：你说你“俄狄浦斯情结尚未得到化解”，这是什么意思？
　　访：你不懂么？
　　治：我当然懂，不过我要知道你懂不懂。
　　访：我的分析师给我详尽解释过，我不觉得需要在这里重头再来一遍。
　　治：你之前的治疗是按照什么频次做的？
　　访：一周一次，有时两次。
　　治：【洋洋得意地】那根本不算精神分析！
　　访：【愤怒，受伤】我才不在乎你怎么命名它，那个治疗给了我很多帮助。
　　
　　面对来访者的轻视态度，治疗师用质疑的方式去回敬，以平复自己的愤怒。这一点他做到了，很成功地让来访者丢脸了，而如此一来，咨访双方就变成了敌人，这既无助于双方彼此熟悉、加深了解以利于治疗，也无助于帮助治疗师理解来访者的诉求。
　　3. 治疗师或许会忽视自己的感受，将关注焦点放在来访者希望找个更有经验的治疗师或者女性治疗师上。
　　
　　治：为什么你确信自己需要的是一个女性治疗师呢？
　　访：男人不可能真正地理解一个女人。在我们当前这个社会里，男性对我们的态度总是带着偏见，把我们看作次等人类，还想象我们也是这样看待自己的；这一切不就合成了大家说的“阴茎嫉羡”嘛。我不想做个男人，也不想被迫认为我的所有问题都源于我不是个男人。
　　治：我根本没有对你的问题抱有那样的偏见呀。
　　访：或许在意识层面上没有，但是在潜意识中那种感觉肯定有。我需要确信你有能力处理好我的问题，所以……像我这样的个案，你处理过几个呢？
　　
　　面对来访者的攻击，尽管治疗师没用愤怒去回应，而是委婉地向来访者去呈现自己与来访者之间的关系，但现在，他还是处在了一个不得不为自己辩护的位置上。这就形成了一个模式：来访者会持续不断地质疑治疗师的适任能力，而且依照来访者的焦虑水平看，很可能无论治疗师怎么说，都无法让对方满意或安心。来访者将继续将其难题向外归因，从而回避面对那些潜在的根本问题，而后者才是来访者走进咨询室的原因。
　　4. 治疗师能注意到自己愤怒、焦虑，以及遭受贬损的感受，或许他会直接面对来访者。
　　
　　治：你似乎在贬低我和我的能力。
　　访：不，我没有。
　　
　　或者，来访者会说：
　　
　　访：抱歉，我不是故意的。
　　
　　又或者，来访者也可能会说：
　　
　　访：如果你有这种感觉，那是你的问题。或许你比我更需要治疗。
　　
　　有时候，治疗师以来访者对自己造成的影响去面质来访者，在治疗上是可取的。然而此刻，这个办法却无法奏效，甚至还让来访者偏移了焦点，觉得问题在于自己与治疗师关系不睦，而不能专注于自己的真正问题。
　　5.尽管感觉受到了伤害，治疗师可以告诉自己：或许她说得没错，我不是她需要的治疗师，但是如果她得偿所愿，找到一个富有经验的女性治疗师，那么她所抱怨的事情还在不在呢？可能她还是无法和异性建立起良好的关系。
　　进一步的想法是：如果她对其他男性也像对我一样，谁会愿意和她在一起呢？谁能日复一日地忍受被她那样践踏自尊呢？
　　想到这里，治疗师觉得原先的愤怒消失了，自己开始有点理解来访者了，同时也形成了一些初步的假设。可能来访者对治疗师的攻击并非指向具体个人；与治疗师本人其实无关，若是换做别的治疗师，即便是更有经验的，这个来访者大概也会找出其他方式去伤害、激怒治疗师。同样，或许这个来访者在日常生活里，也会对那些有可能对自己感兴趣的男性报以敌意；只不过她意识不到自己实际上都做了些什么，而只是以合理化的方式去解释，自己与男性之所以会关系恶劣，皆因与那些男性相比，自己太过优秀。
　　无论以上假设是对还是错，治疗师已在不忽略自己情绪的前提下，使自己超越了情绪层面，并形成了一个可供检验的假设。
　　
　　治：【忽略来访者的挑衅】你说你无法找到合适的伴侣。在你现在的生活圈里有男人么？
　　访：嗯，有一个，和我在同一个研讨小组。我们经常下课后一起喝喝咖啡。
　　治：其他时间也碰面么？
　　访：不会。我觉得和他谈话，面太窄了，他只会谈工作和他的学术理论。
　　治：你是说你们之所以不约会，是因为他太沉浸于他的工作么？
　　访：他和生物实验室的一个助理住在一起，那个女人年龄比他大很多。或许，他有恋母情结吧。
　　治：那么，还有别的男人么？
　　访：没有……
　　治：你空闲时，比如周末，都怎么打发时间呢？
　　访：嗯，这说不好，我想多半是回家吧。我也是为了这个而转学的，现在住的地方离我父母那儿差不多只要1小时。
　　治：转学之前，你的社交怎样呢？
　　访：有一阵子，我有个男朋友，他叫Bill。回想起来，那时我搬去和他一起住，真是个错误！那之后大概两个月吧，我们就分手了，而且之后也没想过要复合。
　　治：能说说那段关系么？
　　访：好啊。他原本是我同学的男友，他们分手后我们在一起的。我们算是在一家餐厅里认识的吧，我们两个都是独自一人到餐厅的，于是就凑到一起吃了。再后来就一起去上课，课后聊聊天，似乎处得还不错。有天晚上，我们都工作到很晚，于是—你知道，事情就自然发生了，后嘛，那晚他就在我那里过的夜。好，就这么多。
　　治：经你这么一说，你和Bill谈恋爱就像个意外似的。我是说，你们不像别人那样“约会”么？比如一起去个什么地方。
　　访：我想啊，可是他不想去我愿去的地方，他就没办法穿得体面些，或者对我体贴点。为这种事我们总是搞到以吵架收场……
　　治：哦，发生了什么事？
　　访：他开始是常常夜不归宿，和他的朋友们喝啤酒。至少，他告诉我是在喝啤酒。后来，我们渐行渐远，后他就再没回来过。
　　治：在认识Bill之前，高中或者大学里，你有过男友么？
　　访：高中时没怎么约会过。一度也有固定对象，但没成。
　　治：大学里呢？
　　访：没有。我想，对我周遭的男人来说，我太过耀眼了吧。我总是很成功，而男人们讨厌这个。他们要那些无法跟他们竞争的女人，要能迎合他们的女人，好让他们觉得自己很棒。
　　治：好的，今天会谈结束的时间就要到了，如果你愿意，下周还是这个时间我们再见面，如何？
　　访：可你什么都还没说呢。我怎么知道你能帮到我呢？你觉得女性治疗师会不会更能理解我一些呢？
　　治：到目前为止，我对你的了解还不够，没法对你的任何问题提出建议或意见。我说过，我们可以进一步谈谈看。当然，我们要不要进一步谈下去，终必须取决于你。
　　访：我想我会再来吧。回去排队等着重新安排治疗师也没啥意思，除非你我进行不下去了。
　　治：【站起身】好的，那么我们下次再见。如果现在这个治疗时段你觉得可以的话，我们就定下来了。
　　访：【走出】
　　治：再见。
　　访：【没有回应，离开】
　　治疗师很明智，没有在会谈的尾声试图去追求圆满的结局。他不确定Banks是否适合领悟疗法的治疗，对Banks所面对的问题了解得也很有限。然而，这仍不失为一次富有成效的会谈，因为治疗师没有因来访者的敌对态度，而将自己置于一个不利的位置。在如何看待来访者的行为上，他能研定出自己的方法，从而借此自由地去践行初访所应达成的恰当目标—“认识”眼前这个来访者。他也向来访者传递了一个暗示：他有能力以治疗的态度去处理来访者的攻击。这使得来访者有可能再次前来面询，并做进一步的治疗。