医道求真系列丛书（全4册套装）

    医道求真之肆——临床医案笔记 钝学累功，不妨精熟。勤求古训，必有所成。然，学古不必泥古。翻阅本书，从中可见很多古今医家的身影，足见作者既善学众贤所长，又善于思考自成体系的风格。本书全景式展现了作者多年临证心得所悟，对常见病、多发病及一些疑难病的具体辨证思路和独到见解。内容涉及内、外、妇、儿、骨伤科等各科病症，内容广博，杂而不乱。医道求真之壹——临床心得笔记本书是作者从医多年来的中药应用体悟。取材众多，有些来于传统中药学，有些来自民间治验精华，有些来自日常生活实践。在中药分类方面也另辟蹊径，以对身体气机的升、降、浮、沉为纲，结合中医治法的临证思路将中药重新做了系统分类，如把开窍药归于通气类药等。 .这些内容颇有新意，可启发广大读者的遣方用药思维。医道求真之贰——用药心得笔记本书内容从时空上跨度较大，有些为作者数年前与同行及病患间的谈医论道，有些为作者近年来研习中医学之心得，这些感悟是多角度、多方位的。特别是书末的100个病案，均选自作者近年收治的真实病案。每案均附有简明病案分析、思路精讲，尽得画龙点睛之妙，从中也可窥得中医治学之不易。医道求真之叁——中医学习笔记 本书收录了作者大量真实病案，从病因角度入手，条分缕析理法方药之道。尤其在疾病众多症状的相互联系及方药应用方面，更是论述通透、犀利。全书内容丰富而细腻，通读后，令人对症状繁杂的疑难重病辨证分析有一个较为全面的认识和理解。另外，本书还收录了作者部分早年收治病案，辨证治病之风格略有不同，从而可见一个中医师的成长历程，弥足珍贵。

 

    本套丛书阐述了作者行医多年来的临床经验和心得体会。主要内容包括理法方药的应用、中药的运用及医话杂谈选录。详细介绍了作者多年行医之心法，及在临床实践中对方药的使用方法及疗效观察的心得。并配有大量医案以验证笔者医学心法与临床思路。呈现作者多年行医摸索总结出的研习中医、提高医术之法。本书理论联系实际，内容丰富、理法方药兼备，语言通俗，内容丰富，适合中医爱好者及临床医生阅读，书是一本值得收藏精研的中医参考书。

吴南京，华夏中医论坛讲师。作者从事中医临床工作数十年，在多种疾病的诊断和治疗方面，具有丰富的临证经验。尤其善治疑难杂症，效果显著，深受好评。

医道求真之壹——临床心得笔记 

　　笔记 5 ：
中医的辨证论治

　　叶桂在《临证指南医案》中说到看病首重在于“识证”，因为一切治疗都在辨证的基础上实施。中医学的两大核心，是天人合一和辨证论治。所以说辨证论治是中医学的核心之一，也是每一个临床医生必须精通的基础知识，这直接决定每一个临床中医师的技术水平。辨证，以通俗来说就是“诊断”。治疗的前提，必须有正确的诊断，才能确定治疗方向，正确地选择药物、穴位等。诊断这一关过不了，对病的认识方向错误，治疗方向也随着错误，还谈什么疗效呢。

　　对于中医诊断方面的书籍，最早的有王叔和的脉诊专著《脉经》。但是以后就很少有这方面的专著了，大都是散记于一些书籍里，比如《金匮要略》虽以某某病脉命名，内容上也是以脏腑、八纲、表里、六经等方式进行对病情的诊断，很不系统，初学者看了觉得一头雾水。到了明代张景岳提出了“两纲六变”，总结出了阴、阳、寒、热、虚、实、表、里的八纲辨证。清代后，对于诊断方面的专著出现较多，比如林之翰的《四诊抉微》、周学霆的《三指禅》等。新中国成立后，为了培养中医人才，国家招集了一大批中医名家，共同讨论诊断学教材编写，才使中医学者有了专门的教材《中医诊断学》一书。

　　《中医诊断学》教材中，把中医诊断上的六经诊断、八纲诊断、五脏诊断、卫气营血诊断、三焦诊断、病因诊断等，很系统地进行分类。但这些诊断又是有机结合的，而不是独立的单元，在诊断时应综合分析，才能找出正确的病机，也才能正确指导治疗。

　　诊断讲的是脉症合参，你把症状和舌脉单独提出来分析，这样会有偏差，找不到核心病机。要把你所述的症状群进行分析，把症状群进行组合综合分析。一定要形成一种习惯，治病才能得心应手，病人一说就能马上明白核心病机。

　　症脉合参，先要落实病位
；落实了病位，再来分析病性
；明白了病性再来确定治疗方向；再来选药组方。病位都不明白，治疗必然找不到方向，这是第一步的关键。要做到精确诊断，先用外在表现的症状群来分析核心病机，再用核心病机反过来分析症状，这样一正一反地分析，就可以把一个病的病情分析得很透，治疗才不会迷失方向。在什么情况下应该治标，什么情况应该治本，什么情况应该标本兼治，就很明了了，这样才能制订出合理的处方，而不是模仿某个处方去套用。

　　比如一个气阳两虚的病人，风寒感冒初起。病人临床症状为恶寒重、发热轻、流清鼻涕、咳嗽、胃口不开、四肢困乏、舌淡苔稍滑、脉稍沉紧但重按无力等。六经诊断属于太阳经；八纲诊断有表的实寒和里的气阳两虚；五脏诊断病位之标在肺，病位之本在脾，病根在肾
；卫气营血诊断处于卫分
；三焦诊断病标在上焦，病本在中下两焦
；病因诊断为风寒两邪。治疗就得补中下焦之脾肾为本，祛上焦肺卫之风寒为标。气阳两虚的病人，着了寒邪，必会影响到脾胃的运化功能和肾的气化功能，于是多有痰湿的兼症存在。治疗时以健脾补气和温肾阳为根本，但寒为阴邪，内阻的痰湿也是阴邪，治疗时必须考虑到痰湿之邪的祛除。叶桂讲过，通阳不在温，而在利小便。利小便主要是为了祛除痰湿之阴邪，病去了身体才能康复。可按上述诊断的结果指导处方：黄芪、党参、苍术、白术、藿香、紫苏叶、茯苓、半夏、陈皮、附子等组合一起达到健脾补气、温肾化湿的作用
；针对上焦肺卫的寒邪闭阻，再用麻黄、杏仁宣肃下肺气就可以了。药的用量应视病情而定，治疗方向是不能错的。临证治疗上的正确诊断，得对基础理论很精通。要精通五脏（心、肝、肺、脾、肾）的正常生理功能和五脏的相互关系，情绪对五脏的影响等，再结合大自然五气（风、寒、火、燥、湿）对人体的影响，比如下雨天，人就觉得身体重困没力气，胃口不开，将天气的因素和身体的变化因素合起来，就可以知道湿通于脾。湿气重，人的四肢就困乏无力，这是因为脾主四肢，湿为阴邪，脾被湿困，阳气不能通于四肢所致
；脾主运化，湿气一困脾，运化不利，就会觉得肚子饱饱地不想吃东西
；脾主升清，清阳不能上升，于是会觉得气提不进来的感觉。只有很精深地理解这些情况，临床诊断时，才能做到游刃有余，见一点就能看到了面，眼界才会开阔。但这些是中医最基础的知识，所以我教学生，一直要求他们从基础上做足文章，基础理论掌握得越深透，对天人合一的理念越理解，对于疾病的诊断就越准确。

　　只有知道常，才能知道变。内在的五脏五大系统是人，大自然的五气是天，古人通过长期的观察，发现天时五气变化时，人体也产生变化，从而把这种相互影响变化的规律整理成系统的理论，这就是中医的天人合一。辨证论治是在天人合一的理念上建立的，不能深入理解天人合一，就很难做到精准的辨证论治。

　　记得东阳有一位 65 岁的女性病人，因受伤到医院治疗。经治疗骨折是好了，但落下严重失眠，整天神疲无力，天气变化则伤处疼痛。看西医，吃了些地西泮（安定）片，但不吃则情况更差。看中医，一路地清肝重镇药为治，弄得胃脘痞胀不舒服，精神更差。过几天因为天气阴雨，伤处疼痛，该中医又用活血止痛药为治。经过半年的治疗，病人身体虚弱得不能起床。 2010 年冬天，我到横店集团医院会诊，见患者面色暗，舌淡胖，边有齿痕，伤处胀痛，手按稍热。夜尿 5 次，心烦不眠，大便 3 天一行，便质偏软。食后胃脘痞胀，手心足心冷汗出。我拟固肾壮骨，健脾补气，佐以清血通络为治。处方
：党参 30g，苍术 15g，白术 15g，茯苓 15g，陈皮15g，姜半夏 15g，骨碎补 50g，川续断 50g，菟丝子 50g，山茱萸 30g，泽泻 15g，巴戟天 30g，干姜 15g，生栀子 10g，丹参 30g。 7 剂。第 2 周我再到横店集团医院，病人已经出院，来门诊找我诊治。我再以上方加减治疗 2 个月，诸症瘥。从这例病人来看，在辨证上有几个注意点
：一是病人是一个年过花甲的老人，肾气必虚
；二是有受伤史 ；三是前医误治。高年之人，肾气亏虚，加上受伤骨折的伤筋动骨，据“肝主筋，肾主骨”，如此病人的治疗，必以固肾养精壮筋骨为根本。病人严重失眠，这种失眠主要的原因是伤后肾气亏损不能制约相火，相火上扰心神所致，所以治疗失眠也一样是养肾，而不是去清肝重镇。所以用生栀子清虚烦，丹参清心通脉去烦，加上泽泻来引药入肾和引火下行，就可以解决虚浮之火了。因为病人因误治损脾，所以加六君子健脾促运化。

　　《中医诊断学》中常见的症状可分为两大类，一是病人自觉的症状，二是医生把握到的症状。病人自觉的症状临床上常见的有痛、寒、热、痒等，还有大小便、胎、带、经、产、睡觉、饮食、肢体运动等自我感觉异常等。医生所把握到的症状是通过眼睛看到的舌象、耳朵听到的声音、手触觉到的脉象、肌肤等异常变化等。这么多的临床症状，都有其特定的意义，都能真实地反映病情内在的情况。

　　拿痛来说，可分胀痛、刺痛、空痛、隐痛、热痛、寒痛、抽痛、重痛等。从临床上来说，胀痛多属气滞（气不通）；刺痛多属瘀血（血不通）；空痛多为虚不能荣（气血亏虚得不到营养）；隐痛也多为虚；热痛有内在郁热；寒痛有内在寒湿；抽痛多为阴虚筋脉失养或者湿阻血脉不通
；重痛多为湿阻。还有痛的时间性，因为不同的时间阶段，有阴阳两气盛衰情况的不同，所以同一性质的痛，发生在不同时间阶段，所表反映的内在情况也不尽相同。在临床治疗之前，诊断一定要很仔细。

　　对于临床治疗中常见的症状，《中医诊断学》讲得很详细，这些内容是必须背下来的，这是学中医最基础的问题。只有把诊断学中的症状所针对的临床指征背下来，并且结合中医核心理论深入地理解了，通过分析临床症状的根本原因才能正确地辨证。比如上述的重痛，是因湿所致，但不能见湿而片面地化湿，而要通过整体分析，了解是什么原因导致湿邪内阻，针对导致湿邪的根本原因才是治病之本，但湿势严重时，这是标重，标重则急治标为先。只有对中医基础有很深的把握，临床诊断和治疗，才能得心应手。

　　2年前，本人治疗一例五十几岁的高血压女病人，以上午头痛胀难受为主要症状，再结合心烦、失眠、易怒、潮热、舌红、脉弦数等症状群分析为“肝肾两虚，相火上扰”。用生地黄 30g，生白芍 30g，白茅根 30g，牡丹皮 15g，郁金 15g，怀牛膝30g，天麻 20g，苍术 20g，陈皮 15g 等药为治，嘱病人平时多吃梨子。病人服药一剂就诸症均瘥，以为是神方，珍藏起来。后来病人有一女同事也和她的自觉症状差不多，于是把上方也拿给同事吃，没想到病情更严重，于是又介绍给我治。问诊中自诉一样的头胀痛但头胀痛的时间在晚上九点到十一点，也见心烦失眠。可是见舌淡苔滑腻，脉沉细弱无力，天气稍凉就四肢冰冷。我诊为阳虚湿阻，用药黄芪、苍术、茯苓、陈皮、生姜、炮附子等药为治，也一剂显效。次日病人过来问，为什么同一个头胀痛、心烦、失眠，两个人要用不同的治法。我说
：她的头胀痛在上午，上午是一天中的阳中之阳，加上其他的症状一起考虑，可以诊断是肝火，所以清肝为治；而你的头胀发生在晚上，一天中晚上是阴中之阴，晚上九点到十一点是阴气最重之时，结合其他症状来综合考虑，你的是寒湿上逆，治疗在于健脾温阳化湿。

　　有些病情错综复杂，看起来有寒也有热，有虚也有实。对这种杂病的诊断，一定要很仔细。要把病人所表述的症状和我们所了解的症状结合起来进行分类。比如一个脸上长痘痘的病人，表面看起来是上火，但病人同时还见到胃痞、舌淡苔滑腻、脉沉细弱等，我们就可以知道病人的痘痘是因为虚火上冲所致，治疗就不能单一地用清热解毒药。如果病人除了上述的症状外，还有腰膝酸痛、怕冷等阳虚情况，说明病人不仅仅是脾虚，是肾阳也虚了，治疗必须以健脾温肾潜阳为核心，针对脸上痘痘的虚火，再加些黄芩、丹参等药清上即可。这种情况在临床上是很多见的，很多病人为了一个小小的痘痘吃了很多药，越治越严重，一看前方，全是清热解毒药，这是治反了。2007 年，金华锅炉厂的付某，脸上长满痘痘，有结痂的，有刚冒出来的。手摸其脸部，有如皮革，新冒出来的痘痘热痛难受。付某自诉 20 年来一直腹泻，也一直长痘痘，稍吃油腻或生冷食物就泻，天气稍有变化也泻，舌淡苔滑腻，脉沉弱浊。诊为脾肾阳虚，脸上的痘痘是虚阳上浮所致，治以健脾温肾，化痰解毒。用药：党参、苍术、茯苓、陈皮、生甘草、姜半夏、白芷、连翘、皂角刺、黄芩、鸡血藤、怀牛膝、巴戟天。上方加减治疗，前后治 3 个多月才痊愈。针对这种情况，我们要把病人所述的这么多症状，结合舌象、脉象，以中医的

　　核心理论进行归类整理分析，自然能得出一个核心病位来。再把这核心病位的病性落实，这样一来，其他很多病人自诉的症状，就能明白是因为这核心病机的相关表现。

　　病位和病性都明确后，就要确定治疗方向。治疗的原则是哪个急治哪个。以急为标，保命第一。比如阳弱无力抗邪，这时回阳救逆，就是治标也治本
；外感腹胀的，先治腹胀等，这才是中医学上真正的标本问题。以急为标的原则来选择合适的药物，选择合适的用量，才能达到理想的治疗效果。但不论如何，中医的核心基础必要牢牢把握，如果核心基础不扎实，一切都是空谈。