描述
开 本: 16开纸 张: 胶版纸包 装: 平装-胶订是否套装: 否国际标准书号ISBN: 9787508082189
JürgKesselring教授，医学博士作序（伯尔尼和苏黎世大学临床神经学与神经康复学教授；欧洲神经学会神经康复协会科学小组主席）。
国内著名康复治疗专家翻译，康复医学泰斗南登昆教授审校。
本书以Boath观念为基础，全面修订并增补。
循序渐进：偏瘫患者的全面康复治疗（第二版）全面论述中风偏瘫和神经损伤的康复治疗。包含了早期和后期神经康复的中药实用进展，详细阐述了改善中风后功能能力和生活质量的治疗性活动，并使用了750幅照片帮助说明治疗期间患者的动作。阐述了David Butler的松动全身神经结构的观念，有无法估量的价值。
第1章 我们看不到的问题
与知觉障碍有关的问题
常见问题举例
张力过高
采取关节活动度末端位
用力按压支撑面
对指令反应过度
完成简单的活动时过度用力
有充分的肌肉活动仍不能完成作业活动
记不住约定、指导或以前给予的矫正
不能从患侧感知刺激
尿失禁
对不能完成作业活动进行不正确的解释
治疗过程中完成的活动不能延续到日常生活中
明显地失去主动性
不能回忆词语或组织正常长度的句子–失语
社会行为与所处的环境不协调
不能调整行为以适应不同的环境或作业活动
不能抑制对某种刺激的直接反应，尤其是视觉刺激
明显地缺乏动机
知觉和学习的相互作用
知觉障碍与学习
治疗的含义
引导的运动疗法
治疗性引导或强化引导
用语言指导
治疗性引导
选择活动
选择活动的其他思考
给予帮助时的引导
引导站立位的患者
思考
第2章 正常运动程序和平衡反应
日常运动的分析
从仰卧翻身到俯卧
坐位，身体前倾手触地
从坐位到站立
从地面上站起
上、下楼梯
步行
平衡，直立反应和平衡反应
躺在向一侧倾斜的平面上
坐在向一侧倾斜的平面上
坐位，被别人拉向侧方
双腿屈曲坐位转向一侧
坐位，伸手抓握一个物体
站立，向后倾倒
站立，向前倾倒
站立，向侧方倾倒
站在倾斜的平面上，如平衡板上
自动迈步以保持平衡或重获平衡
引导迈步
靠一条腿平衡
手臂的保护性伸展
以活动为导向的手臂运动
思考
第3章 偏瘫的异常运动模式
残存的原始粗大共同运动
与偏瘫相关的共同运动
上肢
下肢
异常的肌张力
典型的痉挛或张力过高模式
体位摆放
紧张性反射活动的再现
紧张性迷路反射
对称的紧张性颈反射
非对称的紧张性颈反射
正支撑反应
交互性伸肌反射
抓握反射
联合反应和联合运动
神经系统的异常张力
感觉障碍
思考
第4章 临床评价–一个连续的过程
评价的目的
正确评价的建议
评价的特殊方面
直接观察
病史
肌张力
关节活动度
肌力评价
神经系统张力的增高
评价记录
全面评价
头部
躯干
上肢
下肢
坐
站立
重心转移与平衡反应
步行
理解力
面部、言语和进食
感觉
功能性活动能力
休闲活动和爱好
思考
第5章 急性期–床、椅上的体位和运动
房间的布置
床上的体位摆放
偏瘫侧卧
健侧卧
仰卧
体位摆放的注意事项
床上坐位
坐在椅子（轮椅）上
重新调整患者在轮椅中的体位
学习独立驱动轮椅
十指交叉握的自我辅助活动
床上活动
向侧方移动
向偏瘫侧翻身
向健侧翻身
床上坐位向前、向后移动
床边坐位
从床边坐位躺下
床、椅间的转移
被动转移
部分主动转移
主动转移
失禁
便秘
思考
第6章 使肌张力正常化的姿势及选择性运动
卧位，躯干和下肢的重要活动
抑制腿的伸肌痉挛
选择性腹肌活动的再训练
腿全活动范围的控制
腿摆放于不同位置
伸髋时抑制伸膝
髋的主动控制
选择性伸髋–桥式运动
伸膝分离运动
刺激足和足趾主动背屈
翻身
坐位的活动
矫正坐姿
选择性屈、伸腰椎
患腿的摆放及促进患腿交叉放到健腿上
使足跟着地
从坐到站
选择性伸腿负重
屈髋伸直躯干
偏瘫腿负重的站立活动
骨盆倾斜伴腰椎选择性屈、伸
足趾下放绷带卷站立
负重腿的屈、伸
用偏瘫腿下高床后站立
偏瘫腿负重上一个台阶
健腿负重站立的活动
放松髋和膝
偏瘫腿向后退步
偏瘫腿的摆放
被动地拉腿向前
思考
第7章 重新训练坐和站的平衡反应
坐位活动
向一侧倾斜并用肘支撑
重心向侧方转移
包括所有平衡反应成分的活动
坐位，两腿交叉–重心移向下面腿的一侧
双手前伸触地
躯干伸直并叉握双手向前伸
双腿负重站立的活动
双膝屈曲重心向两侧转移
用叉握的手推球
玩气球活动
被动向后倾倒
偏瘫腿负重站立的活动
双腿交替负重的活动
上、下楼梯
平衡板上重心向侧方转移
一步站，重心向前及向后转移
双腿交叉向侧方迈步
健腿负重站立的活动
踢足球
患足在毛巾上或纸上向前滑动
思考
第8章 促进手臂的功能恢复并减少联合反应
仰卧位的活动
坐位的活动
站立位的活动
用体操球活动
用气球活动
抑制站立位的痉挛
刺激主动的功能性运动
兴奋性刺激的应用
保护性伸展反应的应用
选择性手臂屈曲再训练
特殊治疗性活动的应用
用手进行简单的作业活动
思考
第9章 步行功能的再训练
治疗性思考
何时开始步行
步行的促进
指导护理人员和亲属
步行的重要特征及相关障碍
以实用的方式促进步行
促进站起来
促进坐下
促进步行
联合反应的自我抑制
恢复平衡的保护性迈步
向后保护性退步
向侧方保护性迈步
引导迈步
支持偏瘫足
利用绷带临时支持
选择矫形器
上、下楼梯
使用手杖
思考
第10章 日常生活活动
治疗性思考
个人卫生
清洗
刷牙
盆内洗浴
普通淋浴
穿衣
穿内衣
穿袜子
穿裤子
穿衬衫或夹克衫
穿套头衫或T恤衫
穿鞋
穿外套
戴胸罩
脱胸罩
脱衣
进食
驾驶汽车
思考
第11章 垫上活动
坐到垫上
侧坐
直腿坐的活动
翻身
向偏瘫侧翻身
向健侧翻身
翻身成俯卧位
俯卧位
俯跪位
俯跪位的活动
跪立位的活动
单腿跪立位的活动
从单腿跪站起
思考
第12章 偏瘫肩的问题
肩关节半脱位或对线不良
肩关节半脱位的诱发因素
肩关节半脱位的原因
肩关节半脱位的治疗
结论
肩痛
可能引起肩痛的原因
引起疼痛性损伤的活动
预防与治疗
结论
肩－手综合征
手综合征，而不是肩－手综合征
手部症状
偏瘫手综合征的原因
预防与治疗
思考
第13章 被忽略的面部问题
促进面部及口腔运动的重要思考
与非语言交流相关的运动
与说话相关的运动
与饮食相关的运动
假牙
常见问题的恰当处理
非言语性交流障碍的处理
与说话相关的障碍的处理
与进食相关的障碍的处理
口腔卫生
思考
第14章 身体不成直线–倾斜综合征
典型征象
诱发因素
特殊治疗
恢复头的运动
刺激低张力的躯干侧屈肌活动
恢复中线站立位
开始步行
上楼梯
思考
第15章 治疗中融入神经系统松动
神经系统对运动的适应
神经管的延长
周围神经的拉长
自主神经系统的延长
延长的机制
神经系统损伤后活动性的丧失
与异常张力和活动性丧失有关的问题
神经张力的评价与治疗
张力试验
张力试验作为治疗技术使用
张力试验与其他治疗活动相结合
直接松动周围神经
结论
第16章 保持并改善在家庭中的活动能力
在无治疗师帮助下保持活动能力
痉挛和关节活动度丧失的常见部位
保证患者的参与
肌肉和关节的特殊锻炼
预防肩关节僵硬
Jürg Kesselring教授，医学博士作序（伯尔尼和苏黎世大学临床神经学与神经康复学教授；欧洲神经学会神经康复协会科学小组主席）。
序言
神经病学领域正在发生着实质性的变化。早期人们把它视作诊断不能治愈的疾病的科学，遵循中枢神经系统损伤不能修复的教条：“一旦发育完成，轴突和树突的生长和再生之源就无可挽回地消失了。在成人的大脑中，神经通道是固定不变的，任何东西都能灭亡，但没有任何东西可以再生。”（Ｃａｊａｌ １９２８）即使是那时这也遭到了持有现代观点的人的反对：康复不是发生在试管中。不久之后就得到了来自一个权威——Ｏｔｆｒｉｅｄ Ｆｏｅｒｓｔｅｒ，这位神经病学和神经外科学教授的支持。他写了１００页的关于治疗性锻炼的文章发表在《Ｈａｎｄｂｕｃｈ ｄｅｒ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｅ》这本书中（也是由Ｓｐｒｉｎｇｅｒ出版社出版）。下面这段话摘自他的绪论，说明他的治疗性锻炼的观点，很接近我们现代的观点（Ｆｏｅｒｓｔｅｒ １９３６）：
“毫无疑问，大部分中枢神经系统损伤引起的运动障碍或多或少地被完全代偿，这是因为神经组织在正常情况下固有的适应和顺应的结果，即使是神经系统的实质性损伤，也能利用神经系统未受损部分的仍然可以利用的全部能力进行代偿。这是自然发生的，既不是损伤的逆转，也不是被破坏的神经组织的再生，而是靠神经系统残余部分的重组。这不是一台由各个零部件组成的机器，当一个零部件失效时，机器就停止了运转，相反，神经系统具有极好的可塑性和令人惊奇的广泛适应性，这种可塑性和适应性不仅产生于对外部环境的变化，对其自身物质的破坏也是如此。治疗性锻炼影响自然恢复的进程；它能促进并加强这个进程。事实上，当恢复的必要能力处于潜伏状态时，治疗性锻炼作为其推动力并不是不可能的……”
由于上述神经系统可塑性的新发现（Ｓｔｅｉｎ等 ２０００），由于新药理学方面的进展——但这些都必须通过神经康复的系统应用，神经病学事实上变成了一个以康复治疗为驱动力的专科（Ｋｅｓｓｅｌｒｉｎｇ １９９７）。通过研究神经细胞及其联系以及神经递质系统，通过影像检查记录功能改变（Ｆｒａｃｋｏｗｉａｋ等 １９９７）及康复效果的评定（虽然很难）表明，成人的中枢神经系统具有惊人的再生和适应潜力，这种潜力能被增强。神经组织作为一个整体，通过对生理和心理的了解，这种潜力可以被理解为是学习的基础。尽管神经病学以前的主要目标是根据损伤尽可能清楚地描述缺损及其病理，有趣的是现在已经转变成确认仍存在的潜力并促进通过这种潜力学习的过程。
当Ｐａｔ Ｄａｖｉｅｓ于１９８５年出版了其开拓性著作时，神经康复领域还被认为是一个边缘学科。希望使用这种方法的神经病学家受到同事带着轻蔑微笑的藐视，大部分人认为这种方法最后只能不了了之，只有极少数例外。那时的康复还不是大学的科目，在大学里既不教授康复也不研究康复。然而，在像Ｐａｔ Ｄａｖｉｅｓ这样具有丰富实践经验和自信心的治疗师引导下，研究大脑功能障碍后的特殊行为成为可能，使我们能更广泛地理解临床神经病学领域。这种治疗方法推动了更广泛的训练，通过全面的指导与对慢性疾病后遗症及神经系统损伤的治疗来改善功能，使他们能应对日常生活中的问题，这是最重要的事情。
医学的发展亟须尝试把两种文化结合在一起，神经康复可以成为这方面的一个突出例子。两种文化一个是科学，另一个是实践，或偶尔被称为“人文主义的一面”（Ｗｕｌｆｆ １９９９）。著名的英国血液病学家Ｓｉｒ Ｄａｖｉｄ Ｗｅａｔｈｅｒａｌｌ使用了二难推论作为他的书名，这是一本值得一读的书：科学与安静的艺术——医学研究与患者护理（Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ ｔｈｅ Ｑｕｉｅｔ Ａｒｔ．Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ ａｎｄ Ｐａｔｉｅｎｔ Ｃａｒｅ）（Ｗｅａｔｈｅｒａｌｌ １９９７）。作为一位科学家，尽管他成功了，那只是他经历的一个侧面，他要寻找对其职业的补充。他发现安静的艺术出自Ｖｉｒｇｉｌ的叙事诗中，该叙事诗说到应该“不顾名声”地练习“安静的艺术”。然而，这是作为一名著名科学家及分子医学研究所主任，对那些在日常工作中践行安静艺术者的尊重，这些人的日常工作对他的书和基本方法有特别的意义。
人类智慧的基本兴趣点在两个主要方向上：一个是技术兴趣，这已经发展为现代科学的医学，我们用它进行客观事实的收集、描述及试验。这些可以被比作人类早期必须学习打猎、收集食物及区别其是否有毒、寻找居所及取暖。另一方面，我们还是社会性的人，为了生存我们必须能相互交流，以说明我们的兴趣。在水平方向上的交流，要求我们必须理解其他人当时说的话以及与当时场合有关的行为；还有垂直方向的交流——从早期的经验中学习，从前辈的经验中学习。
Ｋａｒｌ Ｐｏｐｐｅｒ（Ｐｏｐｐｅｒ和Ｅｃｃｌｅｓ １９８２）采取了更激进的观点，把我们的活动归为两个不同的世界。“第一世界”是客观世界，担任自然科学领域角色，某些医生常常只对这一领域感兴趣。“第二世界”是我们感觉、记忆及思想的主观世界。我们每个人都是“第一世界”的一部分，但总有一个很小的、主观的“第二世界”伴随着我们每个人，还没有人能直接进入第二世界。在这个世界中，我们的情感，我们的健康状况，痛苦与疾病，及对未来的担心互相影响着——它们伴随着我们，我们也伴随着它们。科学领域的医学属于“第一世界”，但所有的医疗手段和治疗目的都处在“第二世界”。Ｐａｔ Ｄａｖｉｅｓ在她的书中把自己与这些联系起来。
Ｐｏｐｐｅｒ还另分出一个世界——“第三世界”：许多代人的文化成就，比如语言，艺术著作，科学理论，时代精神（Ｚｅｉｔｇｅｉｓｔ；那一代人的感受），尤其是与这方面的联系，伦理价值，行为规范和准则。
如果我们以理论知识指导工作并首先把患者看作一个生物体，其健康或功能受限属于一种自然现象，则临床上的思考就是通常以“第一世界”的观点开始的。以“第三世界”的观点考虑每一种情况，从文化内涵和实践医学中学习也同样重要用。尤其重要的是，我们还必须学会接受思考疾病的“第二世界”——患者在其生活框架内，经历并解释其疾病或残疾的方式及他自己如何改变这种状况。
今天最显著的变化之一是早期对进步的信任变成对进步的恐惧。对医学成就的感激被对医学的怀疑和激烈批评所代替。我们征服疾病能力的极大增长被不断增加的非人性化的医药及对患者的盘剥所削弱。过去一度受欢迎的、著名的治病方法现在被认为是非人道的工具。遗忘的趋势使这种对进步的再评价成为一种破坏因素。人们很容易忘记人类早期被疾病、疼痛和痛苦所困扰，这些已经通过医学进步而得到解除或减轻。医学进步导致生活的进步，缺了它，我们不仅不快乐甚至不人道。为什么医学越成功，引起的批评越多？进步常被说成是阴阳脸，因为它不仅能去除不幸，也能造成不幸。为什么我们只对不利的一面感兴趣？对不断增加的环境和现实的合理控制，需要人力的合理分配，从而需要更多的相互信任。但这方面的现实却存在着诸多的疑问。如果医学进步确实成功，确实消除了痛苦，人们很快就理所当然地接受了，但其所带来的负面结果却不断地被夸大。就好像匮乏的商品会越来越昂贵一样，医学进步引发的负面结果越来越不能被接受，对其苦恼不堪，最终不可忍受，可以说，达到了可以忍受任何其他的苦恼而不能够接受医学发展所带来的副作用的程度。现在对医学的批评意见不是针对失败，而是针对成功，即使仍存在很大的空间允许进一步的发展。医学的不足既可以用过度的希望和需求解释，也可以用缺乏任何成就来解释。由于过度的需求总伴随着失望，所以我们应该学会接受它。
也许认为医学是一门科学首先就是不现实的。即使是现在，医学也只有一部分达到了成熟科学学科的标准，如同数学或生物学（Ｋｕｈｎ １９６５）。医学仍然是部分地处于经验性描述阶段，部分地上升到理论阶段；日常的医疗实践很少是以循证医学为基础的。现代西方医学发现，其自身遇到危机的原因之一可能是它建立的不同模式，并坚定不移地坚持这个模式，同时这个模式已经开始不稳定，部分正在转变，没有任何明显的可以把它们结合在一起的作用力。这些模式之一是分子医学和生物学的简化论者的捷径。不可否认，沿着这条路已经取得了巨大的成果，尤其是在阐明疾病机理及其遗传病理学领域，并以惊人的速度取得更多的成果。然而，为了弄懂疾病的机理，而不是考虑病人的疾苦和需求，许多医学实践丧失了应有的质量。把医学局限到分子水平的问题事实上在于个人，作为我们中的“我”和‘你’的经历，要么消亡，要么走向迷途。在这个研究空间里，没有任何器官不借助于设备能在分子水平感觉到。眼镜，手杖，甚至轮椅能立即被接受为个人的辅助用具，因为它们有明显的好处。人们更容易接受关于空间和时间的天文技术的发展，因为它们的范围远远超出了我们自己的时间和空间水平。然而，能够直接感受分子水平的辅助器具更复杂，更难以想象，所以它们仅由少数受过严格训练的专家掌握。不过，在医学领域，存在一种感觉及假设，研究的对象是我们自己或接近我们的某些人。知觉领域的知识缺乏总是引起焦虑，这可能就是许多人怀疑不是通过直接体验及检查得到的科学知识的原因。从哲学角度讲，尽管我们已经使用最现代的技术，但对分子和遗传医学水平缺乏理解将导致返回焦虑占主导地位的日子，因为所有的生活都被认为是注定的，不是被命运注定，就是被上帝注定。
医学的第二个模式转变是由所谓的替代医学推动的，它得益于正好处于科学的医学的相反立场上。它提倡人是一个“整体”的观点，其实际的基础常常只有在开始时被接受。这种类型的医学不再相信身体自愈的能力及推荐健康的生活方式和身体锻炼，而在费用上，它现在已经赶上了传统医学。与科学的医学的本质对比，事实上在替代的情况下，特定情况下改善的主观评价证明治疗是成功的。科学领域的医学，要求根据测定的数据进行统计支持，这种测定参数，在确定一种治疗方法适用之前，是通过足够长的时间，检查了大量患者而得到的。在神经康复中最重要的“手法”治疗领域中，判断效果必须用其他标准，而不是那些用于判断药物治疗有效性的科学研究标准。如果这些疗法要促进学习效果，它们必须与教学法或训练效果进行比较。任何人都不会用双盲研究检验教育或体育训练营的效果。当然，偏见、对变化缺乏准备、权威主义已经延迟了每个时代的进步。医学仍是一种艺术，但是，由于我们的知识缺乏及我们的无知，医学已经变成更加难以实践的艺术了。
社会模式的进一步转变也作用于医学。直到这之前很长一段时间，对发展和改革的全部需求都有经费支持，现在却突然落空，但那些能做又必须做的事情并没有停止，这些要求并没有变得更沉寂或适度。从这一点上讲，神经康复应该少与其他医学治疗方法作比较，多与其它文化服务、教育功能及经费需要作比较。
现代医学的第四个问题，也是一个非常忌讳提及的问题，其作用是保护健康和延长生命，从本质上看，对单个患者是件好事，但从整体上，从更广泛的与政治相关的人口结构方面看，它带来的却是灾难性的后果。然而，神经康复不仅与延长生命有关，还与改善生活质量有关，这已经得到各方面的认同。
Ｐａｔ Ｄａｖｉｅｓ创立的临床（实践－人文主义的）方法，在这本书中得到了全面的反映，是能遇到的“伴随着现代医学的忧虑”的典型例子（Ｋｅｓｓｅｌｒｉｎｇ １９９８）。除了她的创造性的、与实践相关的神经生理学观点之外，她的直接指导，治疗患者的实践，排除了只把注意力集中于疾病的危险，取而代之的是把注意力集中于患病的人身上。
在科学地理解疾病的机理及其影响之后，就会发现为疾病或残疾人提供良好的护理和关注这二者之间并不存在矛盾。当然，临床工作和研究的先决条件是不一样的，某些部分甚至是矛盾的。临床医生应该传播自信及保证，应该传达信赖和希望——提高治愈作用，使疾病和残疾更容易处理。他们将做一些没有已知的、明确的科学依据的事情；他们常常必须做以有限知识为基础的评价和治疗，这种技能倾向于被称为直觉。与我们不知和无知范围有关的讨论不能在床边进行。忍受不确定、不安全感却传达确定并采取行动是临床医生最艰难的任务之一，这是一个永远无法完全解决的问题。另一方面，研究者的特征基本上是一个怀疑论者，总是刨根问底及寻找答案，因为只有这种方法才能引起进一步的研究，才能产生一个经得起考验的结果。当然，研究者用科学理论为自己镀金多于实际探索。
Ｐａｔ Ｄａｖｉｅｓ是很少几位通过临床工作赢得广泛认同的人之一，她不断地提高，创造性地解决与日常生活相关的问题，她同时还是有超凡技能和教学经验的教师。临床研究者及学院教师都需要参加交流，能理解问题并提出解决办法，甚至这些问题常常是由并不直接参与这一工作的人提出的。只有这样他们才能把理论发现与日常实践相结合。在一起从事训练工作的不同领域的小组成员，不能缺少领军人物，以完成复杂的神经康复任务，只有医学理论和临床实践都取得成功才能证明成功，尤其是自愿地合作。和Ｇｅｏｒｇｅ Ｂｅｒｎａｒｄ Ｓｈａｗ（萧伯纳１８５６－１９５０）时代相比较，今天“医生的两难境地”一方面是医学理论与临床实践之间存在着矛盾，另一方面是两者必须相互结合。这需要新的教育课程及实践指导，这些都来源于对经验的认真总结，正如本书的内容一样，并继续热衷于两种医学文化及促进同道的相互交流。
第１章
我们看不到的问题
在中风患者或某些一侧大脑损伤患者的康复中有一个很普遍的倾向，就是将注意力集中在那些能实际看得到的问题上。治疗师观察患者时会立即注意到其痉挛的上肢体位，手指不能活动或不能用手。她一眼就能看到患者步行时是否伴有膝过伸，足不能背屈抬离地面。而现在许多治疗观念把重点放在降低痉挛、刺激瘫痪肌肉活动及教患者如何用健手独立完成日常活动上。“偏瘫”这个词的原义——身体的一半瘫痪，就强调了运动问题。
不幸的是，对于许多偏瘫患者来说问题更为复杂。Ｒｕｓｋｉｎ（１９８２）强调了大脑作为一个整体的相互作用及一个部位的损害将扩散到其他部位的作用，他解释道：
中枢神经系统中数量最多的白质，不仅像以前认为的那样是直接的通路，而且作为中间神经元参与信息交流的反馈和前馈，并在高层次综合所有细胞的互相联系，以及在脑脊髓的各个水平联系中枢神经系统的两侧。
当损害发生于大脑的任何部位，不仅原始损害区功能受损，而且整个大脑都与损伤部位失去联系。大脑残存的正常部分不能从损伤区域得到输入信号，还受到产生于损伤区的异常信号和错误信息的干扰。
出于对神经元的这种基本理解，可见中风并不仅是只有偏瘫那样简单，中风患者不仅在身体两侧都有明显的障碍，而且这些障碍将不同程度地影响到所有的大脑功能。两侧运动功能将受损。平衡和协调将有所不同。对感觉知觉和空间定位的损害将是广泛的，并经常造成严重后果。记忆、认知和行为都将改变，这些常常是康复中最难以应付的挑战。
不像肢体的运动丧失那样明显，知觉障碍本身我们观察不到。它们的存在只能通过观察和解释患者完成实际作业中发现的障碍，通过他在不同状态下或其适应变化的环境的行为方式来推测。不能认识到那些我们不能直接看到的问题，将导致治疗师和患者在康复中的失望和挫折。Ｃｏｕｇｈｌａｎ和Ｈｕｍｐｈｒｅｙ（１９８２）在一个对患者及其家庭长期的追踪调查中，发现仍存在生活自理问题者在１７０位中风幸存者中占２／３，这些人已经治疗了８年。
Ｊｉｍｅｎｅｚ和Ｍｏｒｇａｎ（１９７９）提出的数据，只有５９％的中风患者在出院时能照顾自己。Ｓａｔｔｅｒｆｉｅｌｄ（１９８２）对２０００名患者的调查表明，只有４６％的中风患者出院时被教过独立地穿衣。
通常在患者完全独立生活之前就停止积极治疗的原因多种多样。Ａｄａｍｓ和Ｈｕｒｗｉｔｚ （１９６３）写道：
认为某些患者糊涂或不合作；另一些人不努力或无进取心；还有一些人具有不正常的心理状态或缺乏主动性。这些术语暗示患者不能再有什么进展。他们没说为什么，有时他们给患者安上痴呆这个易使人误解的标签，而其真正的问题是大脑有局灶性损害，引起理解障碍，失去短期记忆，失去姿势平衡，失用症，忽略症引起的身体失认，疾病失认，或拒绝承认自己的患肢。
这些问题都可以说是感知障碍引起的，都是我们看不到的问题。这些问题只能通过研究许多不同的动作、感觉过程的推理和比较，才能间接地发现（Ａｆｆｏｌｔｅｒ和Ｓｔｒｉｃｋｅｒ１９８０）。
与知觉障碍有关的问题
患者感知他自己的身体，他周围的世界，以及二者之间的相互作用的障碍可能引起很多问题，其程度可能千差万别。一些患者不能活动其肢体，而另一些患者能很好地活动肢体，但不能做功能性作业活动。还有一些患者在实际生活环境中难以做出选择或决定，尽管在实验室检查时做得非常成功（Ｄａｍａｓｉｏ１９９４）。事实上，许多问题是如此微妙以致能躲过现在应用的任何检查形式。正如Ｓａｇａｎ（１９７７）写道：“例如，右侧半球大脑皮质的损害可能导致思维与行为的障碍，但在非语言区，其损害让患者或医生描述都是困难的。”
Ｂｒｏｄａｌ（１９７３）报告了其患急性左侧轻偏瘫后的亲身经历：
……患者发现即使是大脑一小部分的破坏，也能引起很多功能改变，这些功能改变难以进行客观的检查，而对患者却是明显的问题。它们可能被称为大脑功能的一般损害：注意力涣散，短期记忆力减退，容易疲劳，缺乏主动性，情感运动难以自制及其他现象。
多长时间能使这些症状得到明显改善的记录也令人吃惊。甚至１０个月之后，患者除了只遗留轻度瘫痪外，即使其他方面看起来和以前一样，而患者却痛苦地知道自己并不是那样。
Ｂｒｏｄａｌ中风后，其笔迹的改变所表现出来的问题提供了一个很有趣的例子，尽管他是右利手，常规评价只有左侧的症状。
重要的是要认识到，知觉障碍影响整个身体，而不像运动障碍所表现的那样只是一侧。双侧影响的一个例子是发现“辨别感觉障碍常以某种形式发生于双侧，常见于单侧中风的患者，甚至那些常规检查无感觉受损的患者”（Ｋｉｍ和ＣｈｏｉＫｗｏｎ１９９６）。
通常治疗师将治疗那些知觉障碍引起明显困难的患者。使用常遇到的具体事例可能有助于理解这种障碍的性质和影响。偏瘫患者学习自己穿衣服常存在明显的困难。如果看到一个患者费力地穿衣服，就可以察觉到问题的复杂性。穿衣服的运动不连贯；患者不能以正确的顺序穿上衣服；他可能找不到袖管，有时衣服前后穿颠倒。活动缓慢而费力，患者常常不能完成任务，在几次不成功的尝试后就放弃努力。通过比较，一个模拟一侧身体完全瘫痪的正常人能够用一只手容易地在５分钟内穿好衣服。活动进行得并不费力，能迅速调整方法以取得新的经验。通过几次练习之后，他在完成该活动过程中不会再遇到困难。同样的方法应用于有运动残疾的患者，甚至不经专门训练，他就能在短时间内学会用一只手穿衣。实际上许多人就是这样做的。
所以不能学习独立地穿衣可以推测是知觉问题的结果，而不是由于运动障碍引起的。虽然不能独立穿衣已经作为一个例子，但必须考虑这样的问题对于一个特殊的功能决不是孤立的或个别的。
这个关系并不总是像患者费力地穿衣那样明显。所以常常不能认识到，知觉障碍是患者在康复中表现出来的许多其他障碍的潜在原因。如果这些障碍产生的原因没有被正确地理解，它们可能挫伤甚至激怒治疗师、护士及患者的亲属。
常见问题举例
张力过高
如果患者没有从微小的变化中感觉到关于其身体的充分信息，他将尝试提高他的感觉输入。一种方式是增加肌肉的张力，很像我们在光滑的或不稳定的表面行走时所表现的那样，患者遇这情况表现为张力过高。例如：
·患者平躺在床上，患者的腿表现出明显的伸肌张力过高，并抵抗治疗师对其进行被动屈曲。
·患者直立位时，其上肢屈曲。
·只要患者失去平衡，其腕和手指屈肌表现出明显的张力增高。
采取关节活动度末端位
患者要感觉其肢体的确切位置时，他可能保持一些关节在受到机械限制的位置上，这样患者能感觉到完全的阻力，这给了他这些关节所在位置的更明确的信息。例如：
·当患者仰卧在防褥疮床垫上时，他的肩胛骨回缩，肘、腕及手指强烈屈曲。
·虽然患者能主动地控制腿上的相关肌肉，但当负重时其膝仍过伸。
·其足向下用力成跖屈内翻，其踝关节侧面结构被拉紧使他更清楚地感觉到踝关节的位置。
用力按压支撑面
如果患者难以感觉到他在哪里，他会使劲用手或脚按压支撑面。例如：
·在坐位，即使没有要求他运动或保持平衡，患者的健手也使劲按压在长凳上，以致其手指都变白了。
·让患者坐时，他的双脚使劲跖屈压向地面，以致足跟很少与支撑面接触。
对指令反应过度
如果患者能很好地从运动觉而不是触觉得到信息，即使没有要求他运动，他也运动其部分身体。例如：
·患者经常在床上翻身，不待在护士仔细为他摆放的体位上。
·坐位时，他两边移动或手在无目的地活动。如果他能活动其偏瘫手，他就不停地活动，有时以奇怪的方式活动。
患者对治疗师的指导反应如此迅速，以致治疗师要他等治疗师准备好了再做，但他已经完成了要求。例如：
·护士正在帮助患者从床上转移到轮椅上，在他的双脚被放在地上之前或在他的臀部被提起来之前，他就要移过去。
·治疗师准备帮助患者站立起来，在治疗师用手支持他之前，他就抬起了双脚。
完成简单的活动时过度用力
让患者做一个相对容易的活动时，患者过度用力，肌肉紧张，屏住呼吸，尽管治疗师的指导是舒缓的。例如：
·治疗师要求患者坐直，他立即提起他的肩胛带，用力伸直脖子，胸向前挺，呼吸带有喘气声。
·即使让患者平静地呼吸，患者仍然使劲地吸气及呼气，并伴有胸腔的夸大性运动。
有充分的肌肉活动仍不能完成作业活动
患者可能已经恢复了患肢的选择性运动，但仍不能使用患肢做功能性活动。他经常因为不能为自己多做一些而受到责备。例如：
·在坐位，患者能完全伸膝及背屈踝关节。治疗师因为他仍不能行走而抱怨他不够努力。
·尽管患者的患肢恢复了随意活动，但患者仍在日常生活中要求帮助。
·在家庭中，患者不做任何事情以帮助其伴侣烹饪或其他家务，虽然他在指导下能选择性活动其偏瘫手臂。
记不住约定、指导或以前给予的矫正
患者错过不同的治疗约定，因为他没有去或迟到很多。另外一些患者可能很早就到了并焦急地等待。尽管治疗师和护士反复告诫他，尽管反复练习矫正运动，患者仍常常犯同样的错误。例如：
·医师开始查房，却哪也找不到患者了，尽管护士已经告诉患者在病床边等待。
·患者在从轮椅上站立或转移到床上时忘记拉紧车闸。
·当穿套头衫时，患者先把健手穿进袖子，把衬衫套在头上，然后却不能把患手穿进袖口。
·每次从坐位站起来，患者都是以健腿负重，偏瘫腿向前伸出，站起来之后患腿膝过伸。
不能从患侧感知刺激
不能感知刺激的情况有时被称为单侧忽略（Ｋｉｎｓｅｌｌａ和Ｆｏｒｄ１９８５）。对患者来说其患侧就好像不存在一样。患者不能看到患侧的物体，不能听到别人对他说话，也可能损伤到偏瘫肢体，因为他没有意识到手可能处于被卷进轮椅车轮或撞到门框的危险之中。例如：
·当有人从患侧接近并问候患者时，他不能答谢问候，别人可能认为他耳聋或不友好。
·当患者要离开屋子时，他可能推着轮椅撞到门框上，还不知道轮椅为什么不动了。患者在推动轮椅时可能碰到在其患侧的其他患者。
·虽然患者的手卷入轮椅辐条中，患者仍继续推动轮椅向前。
·因为患者不能看到书或报纸的一侧字，因而不能了解其内容，也就不再对阅读有兴趣了。
尿失禁
伴有明显知觉障碍的患者很可能尿失禁，尤其在夜间。他不能控制膀胱不是由于单纯的括约肌无力或该处感觉丧失，而很可能是他不能处理有关制约膀胱的复杂程序和时机。例如：
·患者言语治疗后，去物理治疗，这时已经尿湿了裤子，因为他这么长时间就没有意识到要去厕所。
·患者夜间尿床，因为没有什么东西能提醒他去厕所。
对不能完成作业活动进行不正确的解释
像很多人一样，患者也要对为什么不能成功完成某些活动做出解释。这时，患者提出的理由可能不合逻辑或不相关。例如：
·当患者不能用健腿负重时，他可能告诉治疗师，他在第二次世界大战时受了枪伤。其实他在中风前那些年步行很正常。或者他可能说他很累，没有睡好觉。
·当他不能系上鞋带时，他可能解释为他的妻子一直为他系鞋带，甚至从结婚时就开始了。
治疗过程中完成的活动不能延续到日常生活中
在进行了一段成功的治疗后，一旦患者离开治疗大厅，就仍以异常方式运动，这常常让治疗师感到沮丧。例如：
·患者在治疗时能活动手臂并用双手穿衣服。随后在游泳池，可以看到患者只用健手穿衣服。
·在治疗师眼皮底下，患者的步行没有膝过伸或提髋迈步。在外面，可见患者明显的跛行，腿始终强直于全伸位。
明显地失去主动性
许多患者只有在别人指导下才能完成活动或做出决定。如果没有指导或提示，患者就坐着不动，没有出去的愿望。例如：
·治疗师拿一物体让患者抓握，在他做之前，治疗师必须告诉他伸肘。
·如果护士（在家时应当是他的妻子）早晨不叫他起床，他就待在床上。
不能回忆词语或组织正常长度的句子——失语
整个失语课题是非常复杂的，牵涉到许多因素。然而，失语却取决于高等级的知觉过程，并不仅仅是一个与语言和说话能力有关的问题（Ｓｏｎｄｅｒｅｇｇｅｒ１９７７）。
社会行为与所处的环境不协调
与患者以前的生活方式相比，他的行为已不同于他中风之前了。他可能说话过多并且不着边际，打断别人的谈话或使用粗鲁的语言。例如：
·患者在讨论其未来计划的康复小组会上讲黄色笑话。
·当治疗师正忙于治疗其他患者时，他来打断治疗，只为告诉治疗师关于他孙子的生日聚会。
不能调整行为以适应不同的环境或作业活动
某些患者已经学会并完成得很好的活动，但只要换一个地方或环境，就很难完成这一活动。例如：
·患者在其屋内靠床坐时能自己独立穿衣服；然而在医生办公室再检查其穿衣时，他就穿不上了。
·一位治疗师训练患者在一只凳子上练习一个活动已经许多次了，当另外一位治疗师接手，让患者在另一只凳子上做同样的活动时，他却不能完成。他可能说他以前从未做过这个活动，好像对希望他做什么模糊不清。
不能抑制对某种刺激的直接反应，尤其是视觉刺激
当患者受到刺激时立即做出反应，并且不能阻止反应的发生。只要刺激不消失，反应就一直存在。例如：
·在治疗师帮助下步行时，患者看到一把椅子，他立即开始坐下，即使那把椅子离他还很远，他还没有适当地转过身来。
·坐在餐桌前，餐桌中间正好放着一盘水果，患者吃了整整一公斤葡萄。
明显地缺乏动机
由于患者不能完成相对简单的任务、找借口、忘记了对他的指导、不能主动运动，因而常被不正确地指责为无主动性及不合作。每位患者都非常想取得进展，改善自己的状况，所以任何明显的缺乏动机很可能是由于缺乏知觉，而不是不配合。必须考虑到，在大脑中并没有单纯的负责动机的“中枢”存在，没有，Ｗａｌｌ（１９８７）在说到疼痛及其机理时，说到是否要“考虑作为一个分离的特殊系统附在真正的大脑之外”。动机取决于环境，以及为达到目标给予患者帮助的数量。
知觉和学习的相互作用
如果首先考虑到正常的知觉和学习的某些相关特征，可能就能很好地理解患者的困难。我们学习和适应经常变化的环境的能力取决于完整的知觉功能。知觉的概念十分复杂，正像 Ａｆｆｏｌｔｅｒ和Ｓｔｒｉｃｋｅｒ（１９８０）所述：知觉包含所有对客观刺激进行加工的机制，包括不同的感觉形式，超分子组织水平，各个贮存系统和认知功能。同样，Ｃａｒｔｅｒｅｔｔｅ和Ｆｒｉｅｄｍａｎ（１９７３）为知觉下的定义是“机体对外部世界的感性资料或记忆进行有机转化、组织、构成信息的理解方式”。
在正常生活中，从早晨睡醒到晚上入睡这段时间，我们不断地解决问题和做出决定，以便对运动、偶然发生的事件和我们周围的人做出必要的反应。触觉－运动觉系统是适应和发展更为复杂行为的基本知觉过程。视觉和听觉信息是第二位的和定性的，盲人独立生活的能力，以及从事不同职业以挣钱养家糊口的能力已经反复证明了这一点。同样，聋人也是如此，即使他们从孩童时期就聋了。有人提出姿势和平衡取决于视觉，这种假设似乎不合逻辑，事实上许多盲人能参加体育运动并使用公共交通工具。Ｂｏｃｃｅｌｌｉ，著名的意大利男高音，他在孩童时期就失明了，不用帮助就能站在舞台上独唱。Ｄｅｎｎｅｔ（１９９１）以他独特的方式解释了过度强调视觉重要性的趋势：“视觉是一种感觉形式，我们人类的思想者们几乎总是把它挑选出来作为我们知觉知识的主要源泉，尽管我们容易借助于触觉和听觉来确定眼睛已经告诉了我们什么。”另外，“视力主导了我们的智力活动，以致我们很难想象有什么能替代它。”他感到“在头脑中通过视觉暗示看到任何事情”的习惯是失真和精神混乱的主要根源。
描述视觉知觉为“我们看到的一种身体感觉”，Ｄａｍａｓｉｏ（１９９４）解释说：“当你看的时候，你不仅仅是在看；你通过眼睛看到的东西来感觉。”当看到一件物体时，我们辨认其形状、重量及意义，不仅仅因为信号被传输到了视网膜，还因为以前以其他方式已经经历过。例如，一只瓶子，从纯视觉的观点看，像直线，但我们知道它是圆的，因为我们已经拿过许多瓶子，所以我们能认出其形状，并能预计出用多大劲能把它拿起来。“当我们估计要用多大的努力才能完成一项活动时，我们利用了以前的经验作为答案，因为我们现在的知觉来源于过去。”（Ｂｒｏｏｋｓ１９８６）同样的事可见于我们的运动方式，正如Ｂｒｏｏｋｓ所说：“中枢神经系统以周围感觉运动信息与基于过去经验的中枢模式之间的关系为基础产生运动动作。”
主动运动时，在输出运动模式和输入模式之间存在自然的联系，这种联系能测定出它们的感觉因果关系（Ｍｏｒａｓｓｏ和Ｓａｎｇｕｉｎｅｔｔｉ１９９５）。这种“感觉－运动对话”，像Ｐａｉｌｌａｒｄ（１９８６）下的定义那样，是在活动中，尤其是在早期的发育中主动探索环境而学习感觉－运动转变的一种方式。
输出—输入环“可以看作是一种自我组织或自我管理的方法，以便学习在感觉刺激和运动之间的联系，感觉刺激作为目标，运动能达到这些目标”（Ｍｏｒａｓｓｏ和Ｓａｎｇｕｉｎｅｔｔｉ１９９５）。这两位作者拒绝这样的观念：运动行为是对一系列直接的感觉－运动转变的必然反应，是对任何给予的刺激的单一运动模式，该刺激不允许任何类型的活动依赖适应。他们建议以身体图的观念代替，身体图潜在地表现许多输入－输出转变，并且可在不同的活动内容中有不同的运用。“以我们的观念，身体图是一种内在模式，需要启动和计划以目标为导向的运动”，其中之一“不仅仅与运动觉和躯体觉暗示有联系，更可能是综合暗示的一种框架”。
这些运动程序的术语可以由“习得的运动常规或运动程序记忆”替代，并且“随意运动动作不是意念的结果，就是由其他大脑区域对目标积累的结果或对周围事件的反应”（Ｒｏｌａｎｄ １９９３）。另外，该作者解释了运动结构如何因活动需要被非运动结构产生的激活（和钝化）模式所激活。
“知觉对活动是必需的，正如活动对知觉也是必需的一样”，及“运动控制形成于个体、活动和环境之间的相互作用”（Ｓｈｕｍｗａｙ－Ｃｏｏｋ及Ｗｏｏｌｌａｃｏｔｔ１９９５）。另一方面，正如Ｄａｍａｓｉｏ（１９９４）解释的：“知觉作用于环境，同时又从环境中接收信号。”Ｂｒｏｏｋｓ（１９８６）也强调了二者的关系：“从以前的经验中学习，因而取决于感觉和运动，不只是感觉。通过感觉和运动系统之间不停的交流而促进了这两个过程。”
产生于形成长期记忆、学习及发育中的结构变化是相似的，为了所有这些“一个目标是必需的——一个有助于可塑性的特征，或适应环境变化的非常重要的能力”（Ａｃｋｅｒｍａｎ１９９２）。
Ｂａｃｈ－ｙ－Ｒｉｔａ（１９８１）写道：“现在清楚了，神经元的树状生长源于功能的需要。而且，广泛的树枝状生长甚至可见于老年人。这种生长明显伴随着突触的形成。”
总之，学习是以活动为导向的，并且需要运动和感觉。
目标的内在表达与启动神经命令支配肌肉的运动程序一起，显示出体位觉是其复合体的一部分，前溯而不是后溯的机制，其作用不仅是短期控制运动，而且还存在于长期过程中，像运动学习及运动记忆（Ｊｅａｎｎｅｒｏｄ１９９０）。
如Ｍｏｏｒｅ（１９８０）所说：
神经系统通过做来学习。对于神经系统的学习、成熟和保持活力、主动的参与胜于被动的参加，这已被反复证明。一个人可以通过观察而学习，但这绝不会比主动学习更有效。可以说机体需要“从事活动”，在形成永久记忆之前反复经历一种活动的过程。
事实上，有人提出“观察的过程不能对运动控制产生适当的感觉修正，运动控制在运动变化方面是非常重要的”（Ｎｅｗｅｌｌ １９９６）。视觉实际上能降低许多习得的技能的发挥，因为通常由肌肉－关节觉矫正的熟练运动可以因被视觉控制的注意力转移而遭到破坏（Ｂｅｒｎｓｔｅｉｎ １９９６）。
知觉障碍与学习
适应建立在完整的知觉过程，所以有知觉障碍的偏瘫患者将不能充分适应其日常生活。有人猜测，患者所以难以完成复杂行为，是由于他们从环境中接受了不适当的或失真的触觉－运动觉信息（Ａｆｆｏｌｔｅｒ和Ｓｔｒｉｃｋｅｒ１９８０）。Ｄａｍａｓｉｏ（１９９４）还强调了感觉对于患者的学习或再学习的重要性：“不知何故，不是通过基本感觉自然地和自动地得到的东西就不能保留在头脑中。”他解释说，用语言表达的或通过视觉直接面对的新事实很快就会遗忘。
许多专业名词，如“失用症”、“失认症”和“心理－器质性综合征”附属于偏瘫患者所体验的知觉问题，但这些名词仅描述了一组症状，并没有说明引起这些困难的潜在原因，而这些原因正是治疗师应该知道的，以便于恰当地治疗患者。不管患者表现出的是这些问题中的哪个问题，它都将与感觉障碍有关。例如最近的研究结果揭示，视野缺损不加重忽略，但是，“有视野缺损的许多患者，其功能恢复差是因为感觉丧失与引起忽略的潜在因素的共同作用”（Ｈａｌｌｉｇａｎ等１９９０）。
本体感觉是运动和学习的基础。按照Ｂｅｒｎｓｔｅｉｎ（１９９６）的说法：“肌肉－关节觉是大部分运动控制的最主要的和最基本的感觉。所有器官的这种类型的感觉在生理学上都被称为本体感觉系统（本体感觉的意思是‘感觉自身’，即对自己身体的一种感觉）。”失去这种感觉的影响，Ｓａｃｈｓ（１９８５）用他的话对一位患者做了生动的描述，这位患者因一种异常类型的多神经炎而永久性地丧失了所有的本体感觉，患者觉得自己“感觉与肉体分离”。Ｓａｃｈｓ引用患者描述自己的状态时的话：“我感觉自己的身体对其本身来说就是瞎子和聋子，它对自身没有感觉。”Ｂａｎｉｓｔｅｒ（１９７４）描述这种状况为“或许这是人类能忍受的最大烦恼和困扰”，因为，如他所述，活在这个莫名其妙的世界上已经够担惊受怕的了，如果再加上无法解释的自身就更加令人不安了。
对于失去本体感觉，因而失去“自己躯体的感觉”及其与周围世界的相互作用的患者来说，将体验到深深的大脑程序的中断（Ｄａｍａｓｉｏ１９９４）。触觉及运动觉系统在感觉系统中是特殊系统，是唯一与真实感觉直接相关的感觉。
重申一下，必须记住作为这种障碍的结果，患者难以完成一个作业，也将难以完成另一个有相似复杂程度的作业。例如，像前面提到的那样，患者自己不能穿衣服并不是一个孤立的问题，这只是整个问题的可以看得见的部分。大脑中没有哪个部位只是专门控制一种功能的。正如Ｍｏｕｎｔｃａｓｔｌｅ（１９７８）所说：“……人们能给一个损伤定位，但不能给一个功能定位。” Ｒｕｓｋｉｎ（１９８２）阐述：“从碗中拿起一个苹果这样最简单的活动，也要求几乎整个中枢神经系统和肌肉骨骼系统的参与。”
同样，记忆和贮存信息的能力，或曰学习的能力，并不只依赖于大脑的一部分，像以前确信的那样。例如，现在用正电子发射断层扫描（ＰＥＴ）所做的研究已经证明，即使是做最简单的回忆，实际上大脑许多区域而不是特殊的神经丛细胞在工作。根据ＳｔｅｖｅｎＲｏｓｅ教授（Ｇｅａｒｙ １９９７年引用）所述，不可能确定一种特殊记忆位于大脑的何处：“记忆是大脑作为一个整体而不是某一特殊区域的有机功能。”
Ｂａｃｈ－ｙ－Ｒｉｔａ（１９８１）强调在治疗中利用大脑潜力进行恢复的重要性：
传统神经病学强调损伤局部与功能缺损之间的关系。这种方法对于理解神经病学症状和综合征无疑是重要的，然而却常常伴随着对治疗的怀疑论。应该特别强调大脑的可塑性 （尤其是其功能恢复的能力），以增加获得受损神经系统残留功能的最大恢复和重组的努力。
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