查体与问诊:诊断学图解.第7版

简明的问诊技巧、有效的病史记录清单、清晰的临床推理—*强医学侦探修炼法则

挑战性的患者、敏感话题问诊解决方案—让内心更强大

各系统查体项目–可能发现–检查记录–*可能病因—常见症状图示  诊断思路明确

新生儿-儿童-成人-妊娠妇女-老年人-精神障碍患者—各类人群全面覆盖

   正文第1章～第3章运用表格形式主讲病史采集组成部分、病史采集的技巧，问诊7要素；查体的方法、体位标志示意图解读、通用的标准防护措施；以及*重要的临床推理步骤,即根据问诊与查体发现的问题,整理患者记录清单,做出初步评估、诊断和计划。

   第4章～第17章对身体各系统包括皮肤、毛发及甲，头颈，胸肺，骨骼肌肉运动系统，神经系统等，按照常见症状关键点,健康咨询的主要内容,查体项目和可能发现以简明表格形式列出,结尾有标准的检查记录模板,并附以丰富的各种查体异常彩色图示,方便医生对各科疾病进行系统准确查体的同时,还能与标准图文病例对照,推断出异常的病因并做出初步诊断。

   同时还有专门的章节讲述精神疾病,新生儿及儿童，妊娠妇女,老年人病史采集、查体及诊断的内容。

    主译 梁斯晨，博士  北京大学人民医院

   主审 王建六，教授  北京大学人民医院副院长

第二章 临床推理、评估和记录 / 17

第三章 病史采集 / 33

第四章 查体：一般检查、生命体征和疼痛 / 51

第五章 行为与精神状态 / 69

第六章 皮肤、毛发及甲病 / 87

第七章 头、颈部 / 103

第八章 胸部与肺部 / 131

第九章 心血管系统 / 151

第十章 乳房和腋窝 / 171

第十一章 腹部 / 183

第十二章 外周血管系统 / 203

第十三章 男性生殖器与疝 / 215

第十四章 女性生殖系统 / 229

第十五章 肛门、直肠和前列腺 / 245

第十六章 骨骼肌肉运动系统 / 253

第十七章 神经系统 / 289

第十八章 儿童：从婴儿到青少年 / 327

第十九章 妊娠女性 / 363

第二十章 老年人 / 377

索引 / 399

   描述了如何向患者进行病史采集。

   提供了查体的详细过程。

   介绍了查体中常见的正常及异常的检查结果。

   描述了特定情境下学生需掌握的查体方法。

   提供了特定体征的简明解释。该口袋指南的用途有许多种。

    复习并记忆病史采集的内容。

    复习并练习查体操作。在学习一个章节时可结合多个器官系统，将查体整合起来（见章）。

    复习正常及特定异常体征的常见特点。当检查者明确应该看、听、感受什么时，观察将更敏锐、精确。

    进行特殊查体时可供查阅。如限时站起和行走测验等在每个章节的特殊检查部分。

    查阅阳性体征的额外信息，包括异常体征及正常标准。该口袋指南不仅是用于学习病史采集或查体的初级教科书，而且旨在帮助学生更方便、简洁、便携地复习和回顾相关知识。

 第二章
临床推理、评估和记录
评估和计划：临床推理的过程

因为临床推理的过程只有医师自己心里清楚，因此，低年级学生往往不知道医师的思维过程。积极上进的学生应该主动询问老师临床推理和决策中的关键点有哪些。随着自身经验的积累，你看到一名患者就会开始分析。下面列出了能够帮助你进行临床推理的主要原则和步骤。

发现问题并做出诊断：临床推理的步骤发现异常结果。

列出患者的症状、体征以及化验结果。对结果进行解剖定位。如声音沙哑和咽部红肿，需要将患者的问题明确定位在咽部。有的症状和体征无法定位，如乏力、发热，在后面的步骤中会讲解。解释这些问题发生的可能过程。有很多病理过程，包括先天性因素、炎症、感染、免疫、肿瘤、代谢因素、营养因素、退行性改变、血管性、创伤和中毒。其他问题是病理生理的，反应生理功能的紊乱，如心力衰竭。另外一些问题是心源性的，如头痛可能是躯体化障碍的表现。对患者问题的本质做出假设。根据你的知识、经验和对于异常、疾病的了解进行分析。通过参考临床文献，开始你终其一生都要进行的循证决策。以下步骤会对你有所帮助。

1. 选择特征性和关键的信息来支持你的假设。

2. 将你所发现的问题和你所有能想到的成因进行配对。

3. 逐一排除你的假设。

4. 比较剩下的假设，选择你认为可能的诊断。

5. 要特别注意那些存在潜在生命危险的问题以及可能治疗的问题。

首要法则之一是：一定要将“严重的情况”列入你的鉴别诊断中，确保通过所有的发现和对患者的评估排除这种情况。检验你的假设。为了验证你的假设，可能需要进一步追问病史、进行查体，完善化验、影像学检查来确认或排除你的诊断，解释你认为可能的诊断。建立有效诊断。用现有的数据做出明确的诊断。你也可以限定一个症状，如“紧张性头痛原因待查”。你也可以明确到部位、过程和病因，如“细菌性脑膜炎，肺炎链球菌”。常规化地列出患者的“健康记录”能够帮助你追踪一些重要的健康问题：免疫接种、筛查方法（如钼靶、前列腺检查）、营养状况和乳腺及睾丸的自检、运动和使用安全带、对家中重大事件的反应。为患者制定一个能够接受的治疗方案。为每名患者制订治疗计划，包括完善化验明确诊断、申请专科会诊、增减改变用药计划、安排家属谈话。

N 女士的病例

现在我们学习一下N 女士的病例，仔细阅读以下记录，进行临床推理，分析、评估并给出诊疗计划。