胡大一医生浅谈心脏健康[精装大本] 2016年度中国好书

　　胡大一

北京大学人民医院心脏中心主任、教授、博士生导师

欧亚科学院院士

国家重点学科心血管内科负责人

国家和首都突出贡献专家

享受国务院政府专家津贴

现任北京大学人民医院心血管研究所所长、心脏中心主任、主任医师，首都医科大学心脏病学系主任、心血管疾病研究所所长，北京军区总医院心肺血管中心主任，中华医学会常务理事，中华医学会心血管病分会前任主任委员，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会主任委员，中华医学会北京心血管病分会主任委员，中国医师协会心血管内科医师分会会长，中国老年学会心脑血管疾病专业委员会主任委员，中华预防医学会副会长，北京市健康协会理事长，美国心脏病学院专科会员、心律学会会员，复旦大学和吉林大学兼职教授。

担任《中华心血管病杂志》总编辑，《美国医学会杂志》（JAMA）中文版执行总编，欧洲心脏病杂志国际编委会委员，《中国医刊》编委会主任委员，《中国医药导刊》《中国心血管病研究》《心肺血管病论坛》总编辑，《中华医学杂志》《中华内科杂志》和《中华全科医师杂志》副总编辑等职务。

获国家科技进步二等奖4 项，卫生部和北京市科技进步奖13 项，“吴阶平-杨森”医学一等奖，两次获首都突出贡献专家和首都科普先进工作者奖励，2005年获“联合国国际科学与和平周贡献奖”、2006 年获“中国医师奖”和首都精神文明奖章。

人的心脏是一个动力泵，它通过规律的周期性收缩和舒张驱动血液在全身流动，送去人体需要的氧与各种营养物质，并将各部位产生的废物和有毒有害物质带到相应的排泄器官排出体外，从而维持人类的生命和各种生理活动。从组织结构的角度看，心脏主要由心肌、心内膜及其所形成的心瓣膜、心外膜和为心脏提供血液的冠状血管系统组成。 

一、健康理想和理想健康 

我们设想一个人从出生到成年，单纯依靠健康的生活方式，如健康饮食习惯、坚持规律运动等，持续保持血压、血脂和血糖在理想水平，直到七八十岁。那么，可以肯定这个人不但寿命长，生活质量高，而且可以为社会做出更多的贡献。 

“理想健康状态”是指“拥有理想健康行为和理想健康因素，无心血管疾病危险因素，无临床心血管疾病（包括冠心病、卒中和心力衰竭等）”。 

针对心血管疾病预防，我们提出“健康4 4”策略，用4 个理想的健康行为和4 个理想的健康因素，来推动全民健康运动。 

4 个理想的健康行为 

1. 不吸烟或戒烟超过1 年。 

2. 坚持有氧代谢运动。每周从事中等强度的运动150 分钟或剧烈运动75 分钟。这些抽象的数字可以简单换算为每周运动5 天，每次不少于30 分钟，连续快走或慢跑。 

3. 健康饮食。在这方面，我们面临的难题是控盐，我国居民普遍吃盐超标。世界卫生组织提出每人每天盐的摄入量应少于5 克，患有高血压、心脏病、糖尿病和肾脏病的人需更严格控制；严格限制反式脂肪酸和饱和脂肪酸的摄入；少喝含糖饮料；多吃新鲜蔬菜、水果和富含钾的食物。 

4. 理想体重。 维持体重指数（BMI）[ 体重（千克）÷ 身高（米）2 ] ＜ 24。 

4 个理想的健康因素 

1. 不吸烟或戒烟超过1 年。 

2. 不需降血压（＜ 120/80mmHg）。 

3. 不需降血胆固醇（＜ 5.2mmol/L）。 

4. 不需降血糖（＜ 6mmol/L）。 

血压、血脂和血糖通过治疗达标，效果虽然没有自然达标好，也可以有效减少各种心血管疾病的发生和发展。 

病例 

有位老先生退休之前是单位的负责人，工作紧张，应酬多，肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病一应俱全，每天吃药一大把。后来退休了，他每天活动至少1 小时，主要就是快步走和打球，戒烟，戒酒，饮食荤素搭配，每餐吃八成饱，一年后体重减了20 多千克，人精神了，体形标准了，血压、血糖、血脂正常了，药一粒都不吃了。 

我非常认同“理想健康状态”的提法，并且从实践中得出结论：“理想健康状态”是可实现的，健康生活方式就是金钥匙。不仅很多患者为我们现身说法，我自己也有同样的经历。心血管专科医生也会出现心血管方面的问题。2000 年前后，我的血糖、血脂和体重都高于正常。我想把体重尽快降下来，就服用减肥药，但是效果不好。于是，我换了方法，开始坚持锻炼身体，每天走10000 步，控制饮食每餐吃八成饱，尽量避免食用反式脂肪酸和饱和脂肪酸，不喝酒，半年后体重减了15 千克，血糖、血脂也都正常了。现在我的饮食仍然是八成饱，荤素搭配，15 年来坚持每天走10000 步，我的体重一直很稳定，血糖、血脂也都正常了。 

我逐步反思：“高血压、糖尿病等都需要终身服药才能控制”的想法不完全对，只要坚持规律的中等强度运动，完善饮食结构，控制饮食总量，规律饮食，保持正常体重，这些疾病就有可能不再需要药物治疗。 

管住嘴、迈开腿、保持好心态和规律作息，是维护心血管健康和身体健康重要的法宝。 

二、贯穿“心脏健康五环”，关注全面身心健康，构筑心血管疾病防治的整体防线 

心血管疾病发生、发展几十年，致死致残一瞬间。心血管疾病防控的根本出路在预防，这期间的几十年时间恰恰为预防心血管疾病提供了极为宝贵的机会。不少人在拥有珍宝时，并未真正认识到它的珍贵，反而在永远失去之后才觉得痛心疾首。人生珍贵的东西莫过于健康。《扁鹊见蔡桓公》中，扁鹊几次见蔡桓公，希望给他诊治，蔡桓公都没有当回事儿，直到真的感觉到身体不舒服请来扁鹊时，已经病入腠理，无药可医。无论是医务工作者还是大众，等到有人或者自己生病了才想起谋求改变，往往为时已晚。 

“上医治未病” 。治疗疾病是10 个医生解决1 个患者的问题，教大家预防疾病是1个医生帮助成千上万个人解决未来的问题。从没有发病的时候着手，未雨绸缪，打造或留住健康的体魄好过在机体出现故障后的修修补补。 

2000 年我提出“心脏五环”的大预防概念（涵盖预防、治疗和康复），实现硬技术软着陆（先进的服务体系、机制与模式），加强医务人员对预防理念与实践的认知、执行和推进。心脏五环是心血管疾病总体防治规划：综合防治心血管疾病及其危险因素，全面保护心血管健康，全程关爱生命，探索人性化、理性化、规范化和现代化的疾病管理模式和患者服务系统，构筑心血管疾病的全面防线，组建心血管疾病防治的广泛联盟，用小的代价和的质量挽救更多的生命。 

这个全面防线包括5 个层面 

1. 防发病（初级或零级预防）。全人群策略，即全民层面的健康促进和健康教育，构建健康的社会环境（如控制PM2.5 和公共场所无烟），倡导健康文明的生活方式，防危险因素。 

2. 防事件（一级预防）。零吸烟，控制和干预高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖等危险因素，及时发现靶器官亚临床损害，保持动脉粥样硬化斑块稳定，预防血栓形成，预防急性冠状动脉综合征（ACS）和卒中等可能致残、致死的严重事件。 

3. 防后果。时间就是心肌，时间就是生命。发生急性冠状动脉综合征、急性心肌梗死等严重事件时，建胸痛中心，开绿色通道，及早识别，及早干预，挽救心肌，挽救生命。 

4. 防复发（康复与二级预防）。建立科学系统的康复和对患者的随访体系，提供身心全面关爱服务，帮助患者不再重复发生心脑血管事件，减少不必要的反复住院与再次手术，延长寿命，提高生活质量，回归社会。 

5. 防治心力衰竭。健康是一个整体和连续不断的进程。医患双方都需要改变碎片化（如“头痛医头，脚痛医脚”和“铁路警察各管一段”）的医疗观念和模式。让健康管理贯穿于我们工作的始终，为人们提供一生所需的连续不断和系统综合（涵盖预防、治疗和康复）的医疗服务。 

在以上整个连续不断的过程中还应关注人们的精神心理卫生，在努力延长人类寿命和提升健康水平的同时，提高人们的生活质量，延长健康期望寿命。 

防治心血管病是个长期工程，平时养成良好的生活习惯，可预防动脉粥样硬化发生。一旦发展到冠心病、心力衰竭等心血管病的后期阶段，及时救治并采用循证规范方法坚持治疗，许多患者也能康复。 

我们应该思考，发达国家（如美国、一些欧洲国家、澳大利亚和新西兰）的心血管病患者的死亡率正在下降，而在俄罗斯、中国、印度等国家和地区，心血管病的死亡率却增长迅速。

技术（如电生理、支架、搭桥）的突飞猛进不是医学进步与昌明的全部内涵，“关爱健康，珍惜生命”是医学和医生职业的根源。安全感和信任感，也是医生应该给予患者的东西。我们的工作是使不适合生存的人变得适合生存。

三、心血管疾病的五大危险因素

广州地区的尸体检查资料表明，10 ~ 19 岁这个年龄段人群发现动脉粥样硬化病变的比例有21.1%，40 岁的有80% 发现动脉粥样硬化。

为什么有的人病变进展快，30 岁就发生了心肌梗死？另外一些人却终生都不表现出冠心病呢？

因为很多因素可以加速动脉粥样硬化的进程，这些因素被称为心血管疾病的危险因素。

1. 在我国，血脂异常、肥胖、吸烟、高血压、糖尿病是导致冠心病和急性心肌梗死重要的5 个危险因素

（1）血脂异常：动脉粥样硬化是全身大、中动脉管壁内沉积大量的胆固醇而形成的一种病理变化。当血脂过高又得不到控制时，胆固醇就沉积在大、中动脉管壁内，逐步形成动脉粥样硬化。

（2）肥胖：肥胖病患者血脂增高是形成动脉粥样硬化的重要原因。肥胖患者常常有甘油三酯和极低密度脂蛋白胆固醇水平明显升高，而高密度脂蛋白胆固醇降低的现象。

肥胖者常伴有胰岛素抵抗，使脂肪不断在体内堆积，于是胖人越来越胖，血脂水平也越来越高，进入恶性循环，促进动脉粥样硬化的形成。

（3）吸烟：已经证实，吸烟是引发血脂异常的头号“罪犯”。吸烟时吸入尼古丁、一氧化碳、烟碱。一氧化碳与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，与氧气存在竞争性。碳氧血红蛋白增高引起机体缺氧，动脉壁缺氧、水肿，血流障碍；还可使内皮受损，为胆固醇在血管壁上沉积创造条件。同时，缺氧促进平滑肌细胞摄取低密度脂蛋白胆固醇，促使动脉发生粥样硬化。另一方面，吸烟促使胰岛素敏感性下降，容易产生胰岛素抵抗，造成血糖升高、脂代谢紊乱、血甘油三酯升高、高密度脂蛋白胆固醇降低，同样促使动脉发生粥样硬化。

（4）高血压：血压升高主要是由于小动脉平滑肌收缩。持续的小动脉收缩使得血管壁的营养吸收出现障碍，纤维组织增生，内膜增厚，小动脉发生硬化。在主动脉、脑动脉和冠状动脉，由于持续的高动脉压，内膜对血浆脂蛋白通透性增加，胆固醇易于在内膜下沉积，形成动脉粥样硬化。动脉粥样硬化形成后反过来又加速高血压进程。

（5）糖尿病：糖尿病患者往往伴有血脂异常，同时血小板黏附及聚集性增强，胰岛素、性激素、生长激素和儿茶酚胺水平异常，加之高血糖、血管内皮功能紊乱和血小板功能异常。这些都会促进动脉粥样硬化的发生与发展。

2. 多重心血管疾病危险因素的聚集状态

根据2004 年中华医学会糖尿病分会的诊断标准，具备下列四项中的３项或全部者可诊断为代谢综合征。代谢综合征是多重心血管疾病危险因素的聚集状态。

（1）肥胖：BMI ≥ 25。

（2）高血糖：空腹血浆糖≥ 6.1mmol/L（110mg/dl）和/或糖负荷后血浆糖≥ 7.8mmol/L（140mg/dl）和/或已确诊为糖尿病者。

（3）高血压：收缩压/舒张压≥ 140/90mmHg 和/或已确诊为高血压者。

（4）血脂紊乱：空腹血甘油三酯≥ 1.7mmol/L（150mg/dl）和/或男性的空腹高密度

脂蛋白胆固醇＜ 0.9mmol/L（35mg/dl）、女性的空腹高密度脂蛋白胆固醇＜ 1.0mmol/L（39mg/dl）。

四、追逐健康，着眼今天

我们非常重视预后的研究。譬如，现在做了这么多的支架，并且我国的做法非常特殊，近5 年几乎100% 使用药物支架，这是任何一个国家，从古巴到美国到印度，没有看到过的。我们知道，药物支架有其先进的一面，即减少再狭窄，同时也带有其“双刃剑”的另一面，它是可能引起血栓甚至非常晚期血栓的有隐患的治疗工具。我国的支架数每年递增30%，已经突破30 万，可能很快成为除美国以外用支架量多的国家，而且用的都是贵的、存在血栓风险隐患的支架。 

关键是什么呢？我不知道我国的医生们是没有时间，还是根本不想探究：“做了这么多支架之后，究竟在我国患者身上发生了什么？多少人出现了支架后的血栓？多少人猝死？多少人需要再次到医院搭桥？用了这么多、贵的技术是否真的让患者活的更长、活得更好？”我们根本就没有令人信服的相关数据。 

日本讲得清楚，美国讲得清楚，英国也讲得清楚。例如，美国和英国的资料发现：稳定的冠心病患者放支架，12% 完全不需要；38% 疗效不明确，用药就够了；只有一半做的合理，给患者带来了利益和价值。类似的相关研究也是我国医务工作者应该正视的。 

为无危险因素、有胸疼、月经正常、心电图有非特异性改变的年轻女性处方CT，实际是害了她，增加的毛收入是不义之财。我们知道，年轻女性的一次CT 照射会带来一生癌症的风险，更何况是在她根本不需要接受这种照射（检查）的时候。 

请对比以下两个问诊模式： 

问诊模式1

患者：我近老感觉心脏不舒服，心慌、乏力。 

医生：心跳有多少次？和活动有关系吗？脉搏齐不齐？有没有胸闷？ 

问诊模式2

患者：我近老感觉心脏不舒服，心慌、乏力。 

医生：你感觉不舒服多长时间了？都是什么时候发作？有没有诱因，比如活动的时候，或者生气之后？除了心脏之外，还有别的不舒服吗？睡眠怎么样？情绪好吗？ 

讨论： 

模式1 中，医生只关注了患者心脏不舒服的生物学病因，后只能得到与心脏相关的信息。 

医患交流时，医生的语言要客观 

想要把人们说的话搜集完全是不可能的。下面是我平时听到医生的一些比较集中和典型的不恰当表达方式，与大家分享。 

医生解释病情时言语不当： 

①“ 别多问了。” 

我再次强调：我们没有权力命令或者申斥患者；患者为什么不能就自己的健康状况向医生发问？否则，他们来医院干吗？ 

②“ 和你说了你也不懂！” 

你不说，他更糊涂。患者找你看病，你不解答他对健康的忧虑，那让他怎么办呢？ 

③“ 家属留下，患者出去。” 

我遇到过一位基本健康状况良好的老太太，遭遇了上述要求，之后便深信自己身患顽疾，从此研习《钢铁是怎样炼成的》，开始了“战士”的心路历程…… 

第三章　生命的节律――心脏不停跳 

一、心脏的“工作制度” 

1. 心率 

心率是心脏搏动的频率，即每分钟跳动多少次。健康成人在清醒、安静状态下的心率通常在每分钟60 ~ 100 次，多数在70 ~ 80 次；儿童心率比较快，随着年龄的增长，心率渐渐趋缓；剧烈活动时心率增快可达到160 次／分钟或以上（一般健康人的心率公式近似推导：心率＝ 220 －年龄，如果心跳达到了心率的80%，心脏就要承受更多负担，容易发生心脏事件）；睡眠时可降至40 ~ 50 次／分钟。 

2. 心律 

心律不仅指心跳是否规则，还指心脏搏动的节律（心脏里正常发号施令的司令部被称为一级起搏点或主要节律点，叫窦房结；此外，还有二级起搏点、三级起搏点）。 

3. 窦性心律是正常心律 

我们做心电图时常常看到报告中出现“窦性心律”的字样。窦性心律就是正常的心律。假如不是窦性心律，如房性心律、室性心律，则意味着异常心律。 

4. 窦性心律不齐是正常健康的心律 

吸气时窦性心律就快些，呼气时就慢些。 

5. 紧张时心率为什么会加快 

我们的心脏接受交感、副交感（迷走）神经的双重支配。交感神经支配心脏的各个部分。两侧交感神经分布不对称，右侧交感神经主要支配窦房结和心房，兴奋时以增快心率为主；左侧交感神经主要支配房室交界区和左心室，兴奋时以加强心肌收缩力的效应为主。两侧迷走神经对心脏的支配也有差别，但不如交感神经支配的差别显著。右侧迷走神经主要支配窦房结，左侧迷走神经主要支配房室交界区。 

当人们紧张时，引起交感神经兴奋，窦房结发出的脉冲增加使心率加快，心室收缩加强，可产生心慌等不适感。 

五、高血压的危害 

6. 哪些高血压患者容易发生脑血管意外 

高血压患者不及时治疗或间断服药，可使血压波动较大，容易引发卒中。 

伴有糖尿病的高血压患者血压水平波动较大时，容易出现卒中。 

伴有左心室肥大的高血压患者易发生卒中。 

伴有血脂异常，且年龄在50 岁以上的高血压患者易发生卒中。 

动脉粥样硬化的患者，尤其是脑动脉硬化者，发生脑血管意外的风险也显著升高。 

7. 脑血管意外的“常见诱因” 

脑血管意外的发生因素分为自身因素、外界因素和诱发因素三大类。下列几种情况是脑血管疾病发生的常见诱发因素。 

情绪激动、精神紧张。 

用力过猛，如排便、性交时，尤其是收缩压在180mmHg 以上以及有冠状动脉疾病、脑动脉疾病、糖尿病等并发症的患者，容易发生危险情况。 

酗酒。 

饮食不节制，熬夜，生活不规律。 

第三节 心律失常的常见原因和诱因

心律失常比较常见，有心律失常不一定就是心脏病，健康的人也可出现心律失常。

曾有学者对健康人的心脏进行24 小时的动态心电观察，发现有70% 左右的人出现早搏，但均无任何症状。

治疗心律失常的关键是寻找原发病和诱因，针对原发疾病和诱因进行治疗；同时评估心律失常是否导致明显症状和血液动力学改变，如血压下降、晕厥，采取必要的防治措施。

为了减少或避免心律失常的发生，应及时改变可能导致心律失常的诱因，如电解质紊乱或不恰当用药。