护理文书书写基本规范

 本书紧密结合国家规范，力求体现全面、实用两个特点。一是内容全面系统，涵盖了护理文书工作各个方面，包括战时护理。二是内容具体实用，包括书写内容、格式及具体实例，还包括了考核项目、标准及评价体系。 

 本书系统地介绍了护理文书的概念、意义，书写的基本原则和要求；体温单，医嘱单，一般、危重、特殊护理以及手术室护理记录单的内容及要求；病室交班报告、整体护理病历、护理告知及知情同意书、护理文书工作流程、护理文书管理及护理文书相关制度；此外，还介绍了战时护理文书书写及登统计工作等。内容全面、论述清晰、编排合理，可供军地医院护理工作者及管理者工作、学习、带教之时参考。

杨靓，女，1977年8月生，黑龙江哈尔滨人，2001年毕业于第二军医大学护理学五年制本科专业，先后轮转普通外科、麻醉科学习，先后在ICU、急诊科工作，并参与“非典病房”的建立和临床工作。2004年7月至今任心血管内科护士长。谢红珍，解放军广州总医院护理部主任。谢玉茹，解放军广州总医院副院长。

护理文书书写基本规范目  录章  概述……………………..1  一、护理文书概念……………………..1  二、护理文书的意义……………………..1  三、护理文书书写的基本原则……………………..2  四、护理文书书写的基本要求……………………..2  五、护理文书中常用术语释义……………………..3第二章  体温单……………………..7  一、书写内容及要求……………………..7  二、示例……………………..8  三、质量考评……………………..8第三章  医嘱单……………………..14  一、医嘱单内容、种类和质控要求……………………..14  二、长期医嘱单……………………..15  三、临时医嘱单……………………..19  四、备用医嘱内容及要求……………………..20  五、重整医嘱……………………..24  六、医嘱单计算机管理的注意事项……………………..24第四章  一般患者护理记录单……………………..26  一、书写内容……………………..26  二、护理病历书写的基本要求……………………..26  三、示例……………………..38  四、质量考评……………………..81第五章  特别护理记录单（重症监护记录）……………………..82  一、特别护理记录单……………………..82  二、重症监护护理记录单……………………..83  三、示例……………………..84  四、质量考评……………………..105第六章  特殊护理记录单……………………..107  一、产科护理记录单……………………..107  二、新生儿护理记录单……………………..114  三、精神疾病患者护理记录单……………………..117  四、护理会诊单……………………..120  五、静脉输液记录单……………………..123  六、康复护理治疗单……………………..127  七、血液透析治疗护理记录表……………………..130  八、手术护理记录单……………………..133第七章  临床常用护理评估表单……………………..141  一、住院患者跌倒/坠床危险因素连续评估表……………………..141  二、住院患者压疮危险因素连续评估表……………………..141  三、住院患者导管滑脱危险因素评估表……………………..144  四、人工气道及呼吸机相关肺炎监测评估表……………………..144  五、深静脉置管及相关感染监测评估表……………………..144  六、留置导尿管及相关感染监测评估表……………………..144  七、住院患者自理能力评定表……………………..144  八、疼痛评估表……………………..145第八章  病区交班报告……………………..155  一、书写内容……………………..155  二、书写要求……………………..155  三、书写顺序……………………..155  四、格式……………………..156  五、示例……………………..156  六、质量考评……………………..156第九章  整体护理病历……………………..163  一、入院病人护理评估单……………………..163  二、护理计划单……………………..165  三、健康教育评估单……………………..167  四、护理查房记录单……………………..169  五、护嘱记录单……………………..173  六、住院病人护理评价单……………………..176  七、住院病人出院指导单……………………..177  八、整体护理病历质量考评……………………..181第十章  护理告知及知情同意书……………………..182  一、入院病人告知书……………………..182  二、住院病人离院责任告知书……………………..182  三、住院患者各种风险告知书……………………..186  四、特殊护理操作知情同意书……………………..189第十一章  护理文书工作流程……………………..196  一、执行长期医嘱工作流程……………………..196  二、执行临时医嘱工作流程……………………..197  三、整体护理病历书写流程……………………..198  四、护理记录单书写工作流程……………………..199  五、健康教育工作流程……………………..200  六、护理计划单制订工作流程……………………..201  七、入院患者护理评估工作流程……………………..202  八、病区交班报告工作流程……………………..203  九、护理查房工作流程……………………..204第十二章  护理文书管理……………………..205  一、护理文书书写中存在的问题……………………..205  二、护理文书的责任制管理……………………..206  三、护理文书的质量标准……………………..206  四、护理文书的质量监控……………………..207  五、护理文书的培训管理……………………..207  六、护理文书的风险规范管理……………………..208  七、护理文书的归档管理……………………..209第十三章  战时护理文书书写及登统计工作……………………..210  一、战时护理文书书写及登统计工作的意义……………………..210  二、战时护理文书书写及登统计工作的路径……………………..210  三、战时护理文书的书写……………………..211  四、战时护理登统计工作……………………..224第十四章  护理文书相关制度……………………..229  一、执行医嘱制度……………………..229  二、关于医嘱执行单签字及保存的规定……………………..229  三、查对制度……………………..230  四、抢救工作制度……………………..230  五、护理事故、缺陷登记报告制度……………………..230  六、住院护理病历排列顺序……………………..231  七、出院（死亡）病历排列顺序……………………..231  八、住院病历管理制度……………………..233  九、病房医疗文件管理制度……………………..233  十、值班、交接班制度……………………..234  十一、分级护理制度……………………..234第十五章  电子护理病历书写要求与质量监控……………………..236附录一  医疗机构病历管理规定……………………..238附录二  病历书写基本规范……………………..240附录三  《病历书写基本规范》修订情况浅析……………………..247附录四  中医护理文件书写规范及要求……………………..252  一、护理文件书写的基本要求……………………..252  二、体温单书写要求及内容……………………..253  三、医嘱单的内容及要求……………………..255  四、护理记录单书写要求……………………..256  五、 手术清点及安全核查记录单填写要求……………………..258附录五  电子护理病历范本……………………..260参考文献……………………..272