神经科高手是如何练成的

本书主要面向神经科住院医生和低年资主治医生， 采取随笔的形式， 针对如何成为一名称职的临床神经科医生进行立足于临床经验的阐述， 主要内容包括启蒙筑基篇（介绍为什么要做一名医生、 神经科发展简史， 做临床医生的基本要素、 介绍病史询问的意义和技巧、 查体的技巧、 客观解读辅助检查报告等）、 诊断思路的培养（介绍诊断的意义、 诊断的实用性和现实性、 误诊的原因和对策、 诊断的策略和技巧等）、 治疗篇（介绍诊疗转化的矛盾、 治疗的主要策略等）、 学习技巧和修心篇（介绍一些临床学习方法； 从人文的角度解读医学的使命， 让临床医生理解医学的局限性， 增加责任感）。

1.医生的多面性（1）
2.了解一点神经病学简史（4）
3.成为合格临床神经科医生的要素——“GRACE”（9）
4.临床神经科的趣味性：豪斯和福尔摩斯（13）
5.神经科高手是如何炼成的（17）
6.“一对多”是神经科临床中的常态（22）
7.用动态的眼光看待神经科疾病（26）
8.病史询问是临床诊疗的开始（31）
9.如何采集一份完整而有价值的病史（34）
10.病史询问的注意事项（37）
11.重视神经科疾病的首发症状（40）
12.神经系统体格检查的注意事项（43）
13.神经系统体格检查“等位征”的误区（46）
14.不能无条件“迷信”辅助检查（48）
15.用“心”去写一份首次病历记录（51）
16.如何书写一份“利人利己”的会诊记录（55）
17.神经科疾病诊断的“三步曲”（59）
18.神经科疾病定位诊断的“归纳四原则”（62）
19.数学中的“交集”概念在定位诊断中的应用（65）
20.脊髓病变的定位诊断（68）
21.周围神经病变的定位诊断（72）
22.颅神经病变的定位诊断（77）
23.浅谈大脑皮质病变的定位诊断（83）
24.临床定位诊断与辅助检查的“求同存异”（87）
25.定性诊断的“midnights”（90）
26.神经科常用的临床诊断原则(上)（94）
27.神经科常用的临床诊断原则(下)（100）
28.鉴别诊断的切入点（SOIL）（106）
29.咬文嚼字看疾病的“诊断”（109）
30.疾病诊断的终极性和现实性（112）
31.现实性诊断的分层（117）
32.肌肉疾病定性诊断的三个层次（120）
33.“经典诊断”和“精准诊断”（122）
34.一名神经内科医生对影像的反思（125）
35.如何“循序渐进”地诊断神经科病例（131）
36.误诊是的，确诊是相对的（135）
37.“脱髓鞘”到底是何种“脱”法？（138）
38.从脑出血的诊疗看临床预见能力（141）
39.并重经验医学和循证医学（146）
40.漫谈桥本氏脑病（148）
41.低层次的共性：无症状高CK血症（151）
42.了解头颅DWI上的“环形病灶”（155）
43.胸腺与重症肌无力——朝堂和江湖（158）
44.顺着时间轴分析重症患者继发脑部病变的原因（161）
45.从诊断向治疗转换的“第22条军规”（165）
46.药物和勾勒姆（167）
47.异病同治和同病异治（170）
48.治疗药物选择的STEPS原则（174）
49.跟着临床走，请拉住患者的手（177）
50.重视临床诊疗中的“现实性”（181）
51.神经科临床学习中的“解构”和“还原”（184）
52.如何提高临床知识的学习效率（187）
53.珍惜每一个患者提供的学习机会（191）
54.保持终生学习（195）
55.本心光明，夫复何求？（197）
56.基于临床问题的病例分析（1）（199）
57.基于临床问题的病例分析（2）（205）
58.基于临床问题的病例分析（3）（217）

     与其他临床医学一样， 神经病学并非是纯粹的科学， 而是一门遵循于科学原则的可错性实践， 医生除了要尽量解决疾病问题， 也要和人性打交道。疾病本身充满不确定性和复杂性， 而人性的弱点也需要医生的面对并帮助病人去克服， 由于这一系列因素的存在， 要想使求医诊疗过程获得医患均满意的结果， 对临床医生来讲是极具挑战性的。
     要成为一名称职的临床神经科医生并非易事， 其核心是具备良好的专业素养和医学人文精神。良好的专业素养主要包括丰富而准确的专业知识、 敏锐的观察能力和缜密的分析能力， 进而延伸成为临床决策能力和临床预见能力； 医学人文精神主要指能够充分尊重和理解病人， 让病人能够有尊严地获得医疗帮助。维持和推动我们“外修专业素养， 内炼人文精神”的基础， 则是我们对临床神经科的兴趣以及热情。
     神经科疾病累及的靶器官重要而特殊， 病因复杂多样， 即使在医学科学技术高度发达的今天， 临床医生们仍然难以对很多疾病进行精准诊断和治疗。临床医生面临的问题永远多于答案， 这是一个客观的困境。然而， 在已有循证医学知识和医生临床经验的指导下， 我们可以通过提高当下的临床决策能力和临床预见能力， 尽量做到好。当然， 这些能力不是通过死读几本书就能够培养和建立的， 而是需要在理论和实践中不断进行思考与印证， 才能逐渐提升。这其中要特别强调思考的重要性， 尤其要用辩证和动态的观点来看待疾病的病理生理过程， 在实践中注重整体思维， 不能以偏概全， 由此形成缜密的临床诊疗思路。
     我们学习参考的专业书籍很多， 但大多显得严肃和冗长， 能够贯穿医生具体临床经验分享的读物罕见出版。笔者于2009年在丁香园论坛上发表了一篇名为《神经科高手是如何炼成的》的帖子， 旨在向青年医生介绍学习进阶， 收到了良好的阅读反馈。自彼时起， 笔者就希望能通过系列随笔去记录和归纳神经科临床实践中的思考和经验。在此之后， 互联网和移动通信的兴起进一步改变了我们的阅读习惯和方式， 碎片化学习已占据一定地位， 如何把神经科的专业内容和医生的实践思考通过通俗化的表达， 转化为碎片化时间的学习材料， 是笔者编著本书的主要初衷。
     本书主要面向神经科住院医生和低年资主治医生， 采取随笔的形式， 针对如何成为一名称职的临床神经科医生进行立足于临床经验的阐述， 主要内容包括启蒙筑基篇（介绍为什么要做一名医生、 神经科发展简史， 做临床医生的基本要素、 介绍病史询问的意义和技巧、 查体的技巧、 客观解读辅助检查报告等）、 诊断思路的培养（介绍诊断的意义、 诊断的实用性和现实性、 误诊的原因和对策、 诊断的策略和技巧等）、 治疗篇（介绍诊疗转化的矛盾、 治疗的主要策略等）、 学习技巧和修心篇（介绍一些临床学习方法； 从人文的角度解读医学的使命， 让临床医生理解医学的局限性， 增加责任感）。
     笔者受教于复旦大学附属华山医院神经内科的吕传真、 蒋雨平、 秦震、 董强、 卢家红和王坚等著名专家， 他们长期以来的指导， 让我在一个有优良学术传统的氛围里一直汲取营养， 不断成长。
     感谢朱雯华、 林洁、 奚剑英、 罗苏珊和周磊等肌病团队成员以及静安区中心医院神经内科团队成员在日常工作中的支持， 一起为梦想不断努力！此外， 本书的出版得到了丁香园网站张令宇和中南大学出版社陈海波编辑的大力支持和帮助， 在此深表谢意！
     当然， 知识是不断更新的， Sydney Burwell说过： “医学知识在10年后有一半是错的！”正如本书的主旨一样， 我们要用动态和发展的观点看待一切。但对于水平所限出现的缺点和错误， 笔者诚挚地希望广大读者提出批评并给予指正。
    
   

赵重波
于上海华山医院
2016年5月8日