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开 本: 16开包 装: 平装是否套装: 否国际标准书号ISBN: 9787030445070丛书名: 全国高等学校医疗保险专业第一轮规划教材
编辑推荐
《医疗保险基金管理》可供高等医药院校的医疗保险、社会保障、卫生事业管理、预防医疗及保险等专业的本科生和研究生使用，也可供政府及社会保险经办管理机构中的相关人员参考。
内容简介
《医疗保险基金管理》是“全国高等学校医疗保险专业**轮规划教材”之一，立足于我国新一轮医药卫生体制改革实际，广泛吸收国内外医疗保险基金管理的**研究成果，探索医疗保险基金管理与政府、市场的关系，着重介绍医疗保险基金管理的基本框架、基本原理、技术与方法以及国内外医疗保险基金管理的新发展；在体系和总体结构上，既注重内容的新颖性和系统性，又注重结构上的完整性，并反映国内外医疗保险基金管理的**发展动态；全面、系统地反映我国医疗保险基金管理研究的新成果，力求为我国医疗保险基金管理提供较系统的理论分析基础和决策分析基础。
目 录
目 录**章 绪论(1)
第二章 医疗保险基金管理概述(6)
**节 医疗保险基金概述 (6)
第二节 医疗保险基金管理的原则与意义 (12)
第三节 医疗保险基金管理的模式与内容 (17)
第三章 医疗保险基金与政府(25)
**节 政府在医疗保险基金管理中的作用 (25)
第二节 政府与医疗保险基金的关联 (31)
第三节 我国财政与医疗保险基金 (33)
第四章 医疗保险基金与市场(41)
**节 市场在医疗保险基金管理中的作用 (41)
第二节 市场与医疗保险基金的关联 (46)
第三节 金融市场与医疗保险基金 (48)
第五章 医疗保险基金筹集管理(55)
**节 医疗保险基金筹集的内涵与原则 (55)
第二节 医疗保险基金积累模式 (58)
第三节 医疗保险基金筹集方式 (61)
第四节 我国医疗保险基金筹集现状 (66)
第六章 医疗保险基金给付管理(74)
**节 医疗保险基金给付原则与作用 (74)
第二节 医疗保险基金给付模式与分类 (77)
第三节 需方医疗保险给付方式 (79)
第四节 供方医疗保险给付方式 (82)
第五节 我国医疗保险基金给付现状 (86)
第七章 医疗保险基金投资管理(92)
**节 医疗保险基金投资管理概述 (92)
第二节 医疗保险基金投资模式 (95)
第三节 医疗保险基金投资渠道 (100)
第四节 我国医疗保险基金投资现状 (103)
第八章 医疗保险基金风险管理(108)
**节 医疗保险基金风险概述 (108)
第二节 医疗保险基金风险分类 (112)
第三节 医疗保险基金风险预警机制 (117)
第四节 我国医疗保险基金风险现状 (124)
第九章 医疗保险基金监督管理(128)
**节 医疗保险基金监督管理概述 (128)
第二节 医疗保险基金监督管理体系 (131)
第三节 我国医疗保险基金监督管理现状 (136)
第十章 医疗保险基金管理方法(143)
**节 医疗保险基金财务制度 (143)
第二节 医疗保险基金会计制度 (148)
第三节 医疗保险基金统计制度 (159)
第十一章 医疗保险基金精算(165)
**节 医疗保险基金精算概述 (165)
第二节 医疗保险基本指标的测算方法 (168)
第三节 医疗保险基金收支的精算方法 (173)
第十二章 医疗保险基金管理国际经验(178)
**节 典型国家医疗保险基金管理模式 (178)
第二节 医疗保险基金管理的国际经验 (185)
第三节 国际医疗保险基金管理对我国的借鉴 (189)
第十三章 我国医疗保险基金管理改革与发展(194)
**节 我国医疗保险基金管理发展概述 (194)
第二节 我国医疗保险基金管理的主要问题 (200)
第三节 强化我国医疗保险基金管理的主要措施 (203)
第四节 我国医疗保险基金管理的发展趋势 (206)
案例分析 (209)
参考文献 (211)
常用英汉词汇对照 (212)
第二章 医疗保险基金管理概述(6)
**节 医疗保险基金概述 (6)
第二节 医疗保险基金管理的原则与意义 (12)
第三节 医疗保险基金管理的模式与内容 (17)
第三章 医疗保险基金与政府(25)
**节 政府在医疗保险基金管理中的作用 (25)
第二节 政府与医疗保险基金的关联 (31)
第三节 我国财政与医疗保险基金 (33)
第四章 医疗保险基金与市场(41)
**节 市场在医疗保险基金管理中的作用 (41)
第二节 市场与医疗保险基金的关联 (46)
第三节 金融市场与医疗保险基金 (48)
第五章 医疗保险基金筹集管理(55)
**节 医疗保险基金筹集的内涵与原则 (55)
第二节 医疗保险基金积累模式 (58)
第三节 医疗保险基金筹集方式 (61)
第四节 我国医疗保险基金筹集现状 (66)
第六章 医疗保险基金给付管理(74)
**节 医疗保险基金给付原则与作用 (74)
第二节 医疗保险基金给付模式与分类 (77)
第三节 需方医疗保险给付方式 (79)
第四节 供方医疗保险给付方式 (82)
第五节 我国医疗保险基金给付现状 (86)
第七章 医疗保险基金投资管理(92)
**节 医疗保险基金投资管理概述 (92)
第二节 医疗保险基金投资模式 (95)
第三节 医疗保险基金投资渠道 (100)
第四节 我国医疗保险基金投资现状 (103)
第八章 医疗保险基金风险管理(108)
**节 医疗保险基金风险概述 (108)
第二节 医疗保险基金风险分类 (112)
第三节 医疗保险基金风险预警机制 (117)
第四节 我国医疗保险基金风险现状 (124)
第九章 医疗保险基金监督管理(128)
**节 医疗保险基金监督管理概述 (128)
第二节 医疗保险基金监督管理体系 (131)
第三节 我国医疗保险基金监督管理现状 (136)
第十章 医疗保险基金管理方法(143)
**节 医疗保险基金财务制度 (143)
第二节 医疗保险基金会计制度 (148)
第三节 医疗保险基金统计制度 (159)
第十一章 医疗保险基金精算(165)
**节 医疗保险基金精算概述 (165)
第二节 医疗保险基本指标的测算方法 (168)
第三节 医疗保险基金收支的精算方法 (173)
第十二章 医疗保险基金管理国际经验(178)
**节 典型国家医疗保险基金管理模式 (178)
第二节 医疗保险基金管理的国际经验 (185)
第三节 国际医疗保险基金管理对我国的借鉴 (189)
第十三章 我国医疗保险基金管理改革与发展(194)
**节 我国医疗保险基金管理发展概述 (194)
第二节 我国医疗保险基金管理的主要问题 (200)
第三节 强化我国医疗保险基金管理的主要措施 (203)
第四节 我国医疗保险基金管理的发展趋势 (206)
案例分析 (209)
参考文献 (211)
常用英汉词汇对照 (212)
前 言
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**章绪 论
医疗保险基金(本章所讲的医疗保险基金主要指社会医疗保险基金) 的有效平衡运行是维持社会医疗保险制度正常运转和可持续发展的一个重要方面，医疗保险基金的筹集、补偿与管理是社会医疗保险可持续发展的基础和物质保障。 基本医疗保险基金是我国社会保险制度运行的基础。 医疗保险基金的有效管理，不仅涉及我国医疗保险资源配置的有效性问题，而且直接影响到广大人民群众基本医疗保障需求，关系到基本医疗保险制度的公信力。 不断增强基本医疗保险基金共济和保障能力，完善基本医疗保险基金管理体制和机制，提高基本医疗保险基金的使用效率，是我国基本医疗保险制度可持续发展的必然要求。本章主要介绍医疗保险基金研究的对象和目的、医疗保险基金管理的主要内容和方法，阐明学习医疗保险基金管理的意义，并提出相关学习要求。
一、医疗保险基金管理的对象与目的
医疗保险基金管理是社会医疗保险事业建立和健康运作的基础。 它是为了实现医疗保险的基本目标，保证医疗保险制度运行。 医疗保险基金管理主要以医疗保险基金的征缴、支付、投资运营、监督管理等为研究对象，并从这些方面入手，进行全面规划和系统管理。 因此，医疗保险基金管理是医疗保险制度运行的中心环节，是广大患者的“养命钱”。 医疗保险基金管理还包括对医疗保险基金的筹集、支付和使用等环节进行计划、组织、协调、控制、监督，是一项综合性的管理工作，涉及多方经济利益管理的调整与平衡。 因此，医疗保险基金管理对于确保医疗保险制度的具体实施，保障参保人员基本医疗需求，维护医疗保险制度可持续发展及医疗保险基金的安全平衡运行都具有重要的意义。
通过医疗保险基金安全、完整、高效的运行管理，以实现保证医疗保险制度正常运行和可持续发展的目标，并借此进一步促进社会经济的发展。
(一)保证医疗保险制度正常运行
医疗保险基金管理的首要任务是有效的基金管理，首要前提就是基金的安全运营问题。 随着基金累计结余的积累，怎样有效管理规模巨大的基金余额，增强对医疗保险制度的认同，有着至关重要的意义。 医疗保险基金管理的范畴包括基金征缴的规章制度、费用偿付的业务规程、供需方监督管理与风险监控、对医疗保险机构监督机制等多个方面。 加快推进基本医疗保障制度建设，将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度，逐步提高基本医疗保障水平，是深化医药卫生体制改革的重要内容。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，管好、用好基本医疗保险基金，对保障参保人员的基本医疗权益，减轻人民群众医药费用负担有着十分重要的现实意义。 “十二五” 时期是经济社会发展的重要机遇期。 “十二五”？规划纲要？明确了以科学发展为主题，以加快转变经济发展方式为主线的发展方略，把保障和改善民生作为经济发展的出发点和落脚点。 随着经济增长方式的转变，医疗保险制度建设要以“民生为本、公平至上”为主线，以增强制度的公平性为主题，以巩固完善“全民医保”为主要任务，以建设公正和谐医保、维护国民健康权益为目标，促进社会公平正义、和谐稳定。
(二)保证医疗保险制度可持续发展
医疗保险基金管理对于医疗保险基金乃至医疗保险制度的有效运行都起着至关重要的作用。不仅如此，安全有效的医疗保险基金管理对医疗保险制度可持续发展也发挥着重要的作用。
医疗保险制度的可持续性需要协调供、需、保三方的利益。 而医疗保险制度与其他各类保障制度的根本区别和特殊效应就在于责任(费用)分担机制。 如果没有医疗费用分担机制，或是个人分担比例太小，医疗服务提供方和患者就不会有合理、规范、有效的医疗行为和就医行为，以及控制、节约医药费用的压力和动力。 国际经验表明，个人医疗费用自付比例低于 20％~ 25％，患者的节约费用意识就会明显减弱，不合理的诊疗、用药等行为就会明显增多。 因此，医疗保险的报销比例并不是越高越好，一定要适度，避免掉进“福利陷阱”；引入第三方付费制度，因为信息不对称，医疗服务提供方有着**的话语权，而单个的参保患者只能处于弱势地位，这种特殊性决定了医疗机构不可能自发形成对医疗行为监督制约和对医疗费用有效控制的机制，必然导致过度检查、过度医疗等不合理现象的普遍发生，医疗费用的大幅增长不可能得到根本遏制。
因此，只有通过安全、完整、高效的医疗保险基金管理，把握好统筹机制、分担机制、第三方付费制度及其相互关系，坚持按客观规律办事，才能确保制度的健康协调可持续发展，才能保障民众健康需求、促进经济平稳发展、推动社会和谐进步。
二、医疗保险基金管理的主要内容
医疗保险基金管理主要内容包括医疗保险基金管理概述、医疗保险基金与政府和市场的关系、医疗保险基金的筹集管理、医疗保险基金的给付管理、医疗保险基金的投资管理、医疗保险基金的风险管理、医疗保险基金监督管理及医疗保险基金管理的相关方法，通过对外国的医疗保险基金管理模式进行分析和比较，并结合中国医疗保险基金管理的发展情况，提出我国的医疗保险基金管理发展与改革的相关措施和未来发展方向。
(一)医疗保险基金管理的内涵和外延
要深入理解医疗保险基金管理，就要对医疗保险基金和医疗保险基金管理的概念进行界定，还要认识到对医疗保险基金管理“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。 不同类型的医疗保险基金管理模式依据政府在医疗保险基金管理中的地位和作用程度可以分成政府直接管理医疗保险基金、政府与社会公共组织共同管理和医疗保险基金的自治管理三种类型。
(二)医疗保险基金与政府
维护公民的生命健康权是政府*基本的责任，介入医疗保险制度是政府责任在卫生领域的集中体现，政府对医疗保险基金管理作用主要体现在管理职能上。 医疗保险基金与国家财政的资源配置、收入分配、经济稳定和发展三大职能密不可分，也与政府财政收入、支出、赤字之间互为影响，政府财政制度是医疗保险基金运行的经济基础，而医疗保险基金则是政府财政政策的重要工具。
(三)医疗保险基金与市场
政府与市场一直是经济学永恒的话题，在医疗保险基金市场上也是如此。 通过结合政府与市场在经济社会保障领域中的功能和作用，主要分析市场在医疗保险基金管理中的功能和作用，并进一步分析金融市场与医疗保险基金之间的相互关系和作用。
(四)医疗保险基金筹集管理
医疗保险基金的筹集是医疗保险制度运行的重要保障，通过对医疗保险基金筹集的内涵、意义、相关影响因素、应遵循的原则的认识，进一步了解基金的来源、构成及筹集方式、积累模式，并从筹集对象、方式、标准、程序等方面介绍了我国现行的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三类基本医疗保险基金的筹集情况。
(五)医疗保险基金给付管理
医疗保险基金的给付是医疗保险基金管理的重要一环，通过对医疗保险基金给付的内涵、原则和作用进行阐释，分析了医疗保险基金给付的模式与分类，在此基础上详细描述了针对医疗服务需方与供方不同的支付方式，通过国内外医疗保险基金给付方式的改革阐明了我国未来给付方式改革的方向。
(六)医疗保险基金投资管理
医疗保险基金的投资运营是指医疗保险基金管理机构或受其委托的机构，用医疗保险基金购买特定的金融资产或实际资产，以使社会医疗保险机构能在一定时期获得适当预期收益的资金运营行为。 医疗保险基金投资运营要遵循安全性、流动性、盈利性的原则，对社会医疗保险基金投资运营有利于基金的保值增值；减轻国家、企业和个人负担，*终促进经济的发展。医疗保险基金的投资工具主要包括银行存款、**、股票、基金、不动产。 选择适当的投资工具，并对其进行投资组合，是医疗保险基金投资成败的关键。 通过与美国、新加坡、日本、瑞典的医疗保险基金投资运营进行比较，发现我国医疗保险基金在保值增值、基金的存储及投资运营机构的选择和审查等方面亟待改进。(七) 医疗保险基金风险管理
医疗保险基金在运行过程中，涉及筹集、运营和使用等多个环节，同时也涉及基金管理者、参保人、医疗机构和药品经销商等多个利益主体，多环节与多利益主体交织在一起，由于环节之间需要磨合、衔接和制衡，各利益主体价值利益取向、行为方式等非同向、非对等，必然导致风险的产生，这是客观、正常而无法回避的现象，一旦引发风险必将带来损失，为此，我们需要根据医疗保险基金的特点去识别风险、评估风险、防范和化解风险。
(八) 医疗保险基金监督管理
医疗保险基金监督管理是对基金运行全过程所进行的安全性、合规性、收益性、流动性及内部控制体系、机制建设等实施监控、审核、分析和评价的活动，其意义在于维护参保人员的合法权益，确保医疗保险基金的安全完整，健全医疗保险运行机制；监督管理体系由法律体系、行政体系和工作体系组成；监督管理措施包括查询、记录、复制及证据封存、调查询问、责令改正等。 目前我国医疗保险基金监督管理存在监督管理机构力量仍然薄弱，信息化建设还不够完善，医疗保险基金监督管理制度尚未建立，医疗保险个人账户基金监督管理工作亟待加强的问题。
(九) 医疗保险基金管理方法
医疗保险基金会计与财务管理是医疗保险基金管理的重要一环。 医疗保险基金管理机构要严格执行医疗保险基金财务、会计制度，加强对基金收入户、支出户及财政专户的管理，按时足额将收入户基金划入财政专户，并认真做好医疗保险基金核算，确保基金管理运作的顺利畅通。
(十) 医疗保险基金精算
在医疗保险中，需要对医疗保险相关指标和医疗保险基金的收支状况进行分析，以此作为社会保障部门决策的依据。 医疗保险的对象是人的疾病，衡量疾病发生风险的指标是发病率，它是一定时期内某一群体疾病发生数占人群总数的百分比。 显然，发病率越高，医疗保险赔付的就越多。 由于疾病的发生具有极大的不确定性和非均匀性，使得医疗保险精算中对风险的测定不像寿险那样借助一套标准的计算方法来实现。 因此，需要借助医药补偿比、保险因子、增加系数等社会医疗保险指标以使医疗保险基金的精算更加有效。
(十一) 医疗保险基金管理国际经验
一个国家实行何种医疗保险基金管理模式，主要取决于该国的社会经济制度、经济文化发展水平及卫生组织和卫生服务的历史传统等因素。 在百余年的发展与演变过程中，尽管国家制度不同，各国政府都十分重视医疗保险制度的建立和完善，也探索出各具特色、与本国经济发展和卫生事业相适应的医疗保险基金管理模式。 通过对英国、美国、德国、新加坡和日本医疗保险基金管理模式进行的分析和比较，为我国的医疗保险基金管理发展提供了宝贵的、重要的借鉴。
(十二) 我国医疗保险基金管理改革与发展
我国社会医疗保险体系包括城镇基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。 城镇基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度两类。 通过了解我国医疗保险基金管理的历史和改革后的发展进程，明确当前医疗保险基金管理中存在的问题，并且针对存在的问题采取必要的改革措施，并确定我国医疗保险基金管理今后可能的走向。
三、医疗保险基金管理的方法
医疗保险基金管理是一门交叉科学，也是当前社会各界关注的热点研究领域，因此医疗保险基金管理应当高度重视研究方法。 科学合理的研究方法更有利于透过医疗保险基金管理所呈现出来的复杂表象，揭示出其中的本质规律，以利于指导医疗保险基金管理实践。
(一)理论与实践相结合的研究方法
社会实践既是理论的来源，又是检验理论正确与否的**标准。 医疗保险基金管理的制度、模式、技术方法是否正确与适用，还得依靠医疗保险基金管理实践的检验。 因此，理论与实践相结合的方法是研究医疗保险基金管理的首要方法。 运用这一方法研究的具体要求是:**，作为对医疗保险基金管理实践的抽象与概括的理论，还必须重新回到实践过程中去，为实践服务，并接受实践的检验；第二，对医疗保险基金管理的研究和探讨要从中国社会主义市场经济制度的实质与特征出发，并以中国自己的医疗保险事业为立足点；第三，必须开展广泛深入的社会调查，不仅要了解国外医疗保险基金管理的制度、模式及成功的经验和失败的教训，而且还要学习和研
医疗保险基金(本章所讲的医疗保险基金主要指社会医疗保险基金) 的有效平衡运行是维持社会医疗保险制度正常运转和可持续发展的一个重要方面，医疗保险基金的筹集、补偿与管理是社会医疗保险可持续发展的基础和物质保障。 基本医疗保险基金是我国社会保险制度运行的基础。 医疗保险基金的有效管理，不仅涉及我国医疗保险资源配置的有效性问题，而且直接影响到广大人民群众基本医疗保障需求，关系到基本医疗保险制度的公信力。 不断增强基本医疗保险基金共济和保障能力，完善基本医疗保险基金管理体制和机制，提高基本医疗保险基金的使用效率，是我国基本医疗保险制度可持续发展的必然要求。本章主要介绍医疗保险基金研究的对象和目的、医疗保险基金管理的主要内容和方法，阐明学习医疗保险基金管理的意义，并提出相关学习要求。
一、医疗保险基金管理的对象与目的
医疗保险基金管理是社会医疗保险事业建立和健康运作的基础。 它是为了实现医疗保险的基本目标，保证医疗保险制度运行。 医疗保险基金管理主要以医疗保险基金的征缴、支付、投资运营、监督管理等为研究对象，并从这些方面入手，进行全面规划和系统管理。 因此，医疗保险基金管理是医疗保险制度运行的中心环节，是广大患者的“养命钱”。 医疗保险基金管理还包括对医疗保险基金的筹集、支付和使用等环节进行计划、组织、协调、控制、监督，是一项综合性的管理工作，涉及多方经济利益管理的调整与平衡。 因此，医疗保险基金管理对于确保医疗保险制度的具体实施，保障参保人员基本医疗需求，维护医疗保险制度可持续发展及医疗保险基金的安全平衡运行都具有重要的意义。
通过医疗保险基金安全、完整、高效的运行管理，以实现保证医疗保险制度正常运行和可持续发展的目标，并借此进一步促进社会经济的发展。
(一)保证医疗保险制度正常运行
医疗保险基金管理的首要任务是有效的基金管理，首要前提就是基金的安全运营问题。 随着基金累计结余的积累，怎样有效管理规模巨大的基金余额，增强对医疗保险制度的认同，有着至关重要的意义。 医疗保险基金管理的范畴包括基金征缴的规章制度、费用偿付的业务规程、供需方监督管理与风险监控、对医疗保险机构监督机制等多个方面。 加快推进基本医疗保障制度建设，将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度，逐步提高基本医疗保障水平，是深化医药卫生体制改革的重要内容。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，管好、用好基本医疗保险基金，对保障参保人员的基本医疗权益，减轻人民群众医药费用负担有着十分重要的现实意义。 “十二五” 时期是经济社会发展的重要机遇期。 “十二五”？规划纲要？明确了以科学发展为主题，以加快转变经济发展方式为主线的发展方略，把保障和改善民生作为经济发展的出发点和落脚点。 随着经济增长方式的转变，医疗保险制度建设要以“民生为本、公平至上”为主线，以增强制度的公平性为主题，以巩固完善“全民医保”为主要任务，以建设公正和谐医保、维护国民健康权益为目标，促进社会公平正义、和谐稳定。
(二)保证医疗保险制度可持续发展
医疗保险基金管理对于医疗保险基金乃至医疗保险制度的有效运行都起着至关重要的作用。不仅如此，安全有效的医疗保险基金管理对医疗保险制度可持续发展也发挥着重要的作用。
医疗保险制度的可持续性需要协调供、需、保三方的利益。 而医疗保险制度与其他各类保障制度的根本区别和特殊效应就在于责任(费用)分担机制。 如果没有医疗费用分担机制，或是个人分担比例太小，医疗服务提供方和患者就不会有合理、规范、有效的医疗行为和就医行为，以及控制、节约医药费用的压力和动力。 国际经验表明，个人医疗费用自付比例低于 20％~ 25％，患者的节约费用意识就会明显减弱，不合理的诊疗、用药等行为就会明显增多。 因此，医疗保险的报销比例并不是越高越好，一定要适度，避免掉进“福利陷阱”；引入第三方付费制度，因为信息不对称，医疗服务提供方有着**的话语权，而单个的参保患者只能处于弱势地位，这种特殊性决定了医疗机构不可能自发形成对医疗行为监督制约和对医疗费用有效控制的机制，必然导致过度检查、过度医疗等不合理现象的普遍发生，医疗费用的大幅增长不可能得到根本遏制。
因此，只有通过安全、完整、高效的医疗保险基金管理，把握好统筹机制、分担机制、第三方付费制度及其相互关系，坚持按客观规律办事，才能确保制度的健康协调可持续发展，才能保障民众健康需求、促进经济平稳发展、推动社会和谐进步。
二、医疗保险基金管理的主要内容
医疗保险基金管理主要内容包括医疗保险基金管理概述、医疗保险基金与政府和市场的关系、医疗保险基金的筹集管理、医疗保险基金的给付管理、医疗保险基金的投资管理、医疗保险基金的风险管理、医疗保险基金监督管理及医疗保险基金管理的相关方法，通过对外国的医疗保险基金管理模式进行分析和比较，并结合中国医疗保险基金管理的发展情况，提出我国的医疗保险基金管理发展与改革的相关措施和未来发展方向。
(一)医疗保险基金管理的内涵和外延
要深入理解医疗保险基金管理，就要对医疗保险基金和医疗保险基金管理的概念进行界定，还要认识到对医疗保险基金管理“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。 不同类型的医疗保险基金管理模式依据政府在医疗保险基金管理中的地位和作用程度可以分成政府直接管理医疗保险基金、政府与社会公共组织共同管理和医疗保险基金的自治管理三种类型。
(二)医疗保险基金与政府
维护公民的生命健康权是政府*基本的责任，介入医疗保险制度是政府责任在卫生领域的集中体现，政府对医疗保险基金管理作用主要体现在管理职能上。 医疗保险基金与国家财政的资源配置、收入分配、经济稳定和发展三大职能密不可分，也与政府财政收入、支出、赤字之间互为影响，政府财政制度是医疗保险基金运行的经济基础，而医疗保险基金则是政府财政政策的重要工具。
(三)医疗保险基金与市场
政府与市场一直是经济学永恒的话题，在医疗保险基金市场上也是如此。 通过结合政府与市场在经济社会保障领域中的功能和作用，主要分析市场在医疗保险基金管理中的功能和作用，并进一步分析金融市场与医疗保险基金之间的相互关系和作用。
(四)医疗保险基金筹集管理
医疗保险基金的筹集是医疗保险制度运行的重要保障，通过对医疗保险基金筹集的内涵、意义、相关影响因素、应遵循的原则的认识，进一步了解基金的来源、构成及筹集方式、积累模式，并从筹集对象、方式、标准、程序等方面介绍了我国现行的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三类基本医疗保险基金的筹集情况。
(五)医疗保险基金给付管理
医疗保险基金的给付是医疗保险基金管理的重要一环，通过对医疗保险基金给付的内涵、原则和作用进行阐释，分析了医疗保险基金给付的模式与分类，在此基础上详细描述了针对医疗服务需方与供方不同的支付方式，通过国内外医疗保险基金给付方式的改革阐明了我国未来给付方式改革的方向。
(六)医疗保险基金投资管理
医疗保险基金的投资运营是指医疗保险基金管理机构或受其委托的机构，用医疗保险基金购买特定的金融资产或实际资产，以使社会医疗保险机构能在一定时期获得适当预期收益的资金运营行为。 医疗保险基金投资运营要遵循安全性、流动性、盈利性的原则，对社会医疗保险基金投资运营有利于基金的保值增值；减轻国家、企业和个人负担，*终促进经济的发展。医疗保险基金的投资工具主要包括银行存款、**、股票、基金、不动产。 选择适当的投资工具，并对其进行投资组合，是医疗保险基金投资成败的关键。 通过与美国、新加坡、日本、瑞典的医疗保险基金投资运营进行比较，发现我国医疗保险基金在保值增值、基金的存储及投资运营机构的选择和审查等方面亟待改进。(七) 医疗保险基金风险管理
医疗保险基金在运行过程中，涉及筹集、运营和使用等多个环节，同时也涉及基金管理者、参保人、医疗机构和药品经销商等多个利益主体，多环节与多利益主体交织在一起，由于环节之间需要磨合、衔接和制衡，各利益主体价值利益取向、行为方式等非同向、非对等，必然导致风险的产生，这是客观、正常而无法回避的现象，一旦引发风险必将带来损失，为此，我们需要根据医疗保险基金的特点去识别风险、评估风险、防范和化解风险。
(八) 医疗保险基金监督管理
医疗保险基金监督管理是对基金运行全过程所进行的安全性、合规性、收益性、流动性及内部控制体系、机制建设等实施监控、审核、分析和评价的活动，其意义在于维护参保人员的合法权益，确保医疗保险基金的安全完整，健全医疗保险运行机制；监督管理体系由法律体系、行政体系和工作体系组成；监督管理措施包括查询、记录、复制及证据封存、调查询问、责令改正等。 目前我国医疗保险基金监督管理存在监督管理机构力量仍然薄弱，信息化建设还不够完善，医疗保险基金监督管理制度尚未建立，医疗保险个人账户基金监督管理工作亟待加强的问题。
(九) 医疗保险基金管理方法
医疗保险基金会计与财务管理是医疗保险基金管理的重要一环。 医疗保险基金管理机构要严格执行医疗保险基金财务、会计制度，加强对基金收入户、支出户及财政专户的管理，按时足额将收入户基金划入财政专户，并认真做好医疗保险基金核算，确保基金管理运作的顺利畅通。
(十) 医疗保险基金精算
在医疗保险中，需要对医疗保险相关指标和医疗保险基金的收支状况进行分析，以此作为社会保障部门决策的依据。 医疗保险的对象是人的疾病，衡量疾病发生风险的指标是发病率，它是一定时期内某一群体疾病发生数占人群总数的百分比。 显然，发病率越高，医疗保险赔付的就越多。 由于疾病的发生具有极大的不确定性和非均匀性，使得医疗保险精算中对风险的测定不像寿险那样借助一套标准的计算方法来实现。 因此，需要借助医药补偿比、保险因子、增加系数等社会医疗保险指标以使医疗保险基金的精算更加有效。
(十一) 医疗保险基金管理国际经验
一个国家实行何种医疗保险基金管理模式，主要取决于该国的社会经济制度、经济文化发展水平及卫生组织和卫生服务的历史传统等因素。 在百余年的发展与演变过程中，尽管国家制度不同，各国政府都十分重视医疗保险制度的建立和完善，也探索出各具特色、与本国经济发展和卫生事业相适应的医疗保险基金管理模式。 通过对英国、美国、德国、新加坡和日本医疗保险基金管理模式进行的分析和比较，为我国的医疗保险基金管理发展提供了宝贵的、重要的借鉴。
(十二) 我国医疗保险基金管理改革与发展
我国社会医疗保险体系包括城镇基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。 城镇基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度两类。 通过了解我国医疗保险基金管理的历史和改革后的发展进程，明确当前医疗保险基金管理中存在的问题，并且针对存在的问题采取必要的改革措施，并确定我国医疗保险基金管理今后可能的走向。
三、医疗保险基金管理的方法
医疗保险基金管理是一门交叉科学，也是当前社会各界关注的热点研究领域，因此医疗保险基金管理应当高度重视研究方法。 科学合理的研究方法更有利于透过医疗保险基金管理所呈现出来的复杂表象，揭示出其中的本质规律，以利于指导医疗保险基金管理实践。
(一)理论与实践相结合的研究方法
社会实践既是理论的来源，又是检验理论正确与否的**标准。 医疗保险基金管理的制度、模式、技术方法是否正确与适用，还得依靠医疗保险基金管理实践的检验。 因此，理论与实践相结合的方法是研究医疗保险基金管理的首要方法。 运用这一方法研究的具体要求是:**，作为对医疗保险基金管理实践的抽象与概括的理论，还必须重新回到实践过程中去，为实践服务，并接受实践的检验；第二，对医疗保险基金管理的研究和探讨要从中国社会主义市场经济制度的实质与特征出发，并以中国自己的医疗保险事业为立足点；第三，必须开展广泛深入的社会调查，不仅要了解国外医疗保险基金管理的制度、模式及成功的经验和失败的教训，而且还要学习和研
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