胸部影像病例讨论实录

本书选择“结核影像”微信平台所讨论的病例，编辑了这部“胸部影像病例讨论实录”，目的就是通过病例分析的真实记录，让读者能够开拓思路，结合专家点评，把他人的经验化为自己的财富，更快地成长为一个优秀的医生。该书在病例陈述与专家点评之间，如实地记录了微信平台讨论的过程，读者可以随着不同评论者从各种角度，用各种不同的思路观察分析病例。可以引导读者先从多个角度分析，然后再总结不同思路的所得，*后得出*接近正确诊断的意见，适合全国影像医师阅读。 

“本书为中华医学会结核病学分会影像专业委员会创办的“结核影像”微信平台实战“病例讨论”精选，容纳了近几年病例讨论的精华，弥补了以往影像病例讨论中常常忽略患者的病史、实验室检查和初步治疗反馈在影像诊断中重要价值的缺陷。本书引入循证医学的方法，引导读者从多个角度分析，总结不同思路所得，在病例陈述与专家点评之间，如实地记录了微信平台讨论的过程，读者可以随着讨论者从各个角度，用各种不同的思路解析病例，*后得出*接近正确诊断的意见。本书适合全国影像医师、结核及呼吸专业相关医师、医学影像专业学生和相关影像医学工作者阅读。
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侯代伦，男，1973年12月出生，山东汶上人，医学博士毕业于山东大学医学院，副主任医师。主要从事胸部疾病影像学诊断，尤其是结核病的鉴别诊断。擅长CT引导下的精准肺穿刺活检技术及肺外结核的MR诊断及鉴别诊断。被选为中华医学会西部行影像学授课专家到西部六省进行耐药结核病影像学巡讲。作为青年专家两次到西藏开展CT新技术应用；多次到新疆开展结核病影像学诊断新技术推广应用。现为山东省胸科医院影像科主任；中华医学会结核病学分会影像专业主任委员；中华医学会结核病学分会青委会常务副主委；中华放射学会传染病专业委员会委员；中国防痨协会影像学组副组长；山东省放射学会委员；中国抗癌协会山东影像分会委员。中华医学会医疗鉴定专家库成员。中国医促会临床分会影像专业委员。主编《结核病影像学诊断基础》，该书成为全国结核病影像学培训教材，并获得医学科技进步三等奖。主持编写2011-2015《中国结核病年度进展报告》中影像学进展报告书写。主持编写了《颅内结核影像学分型专家共识》。参编《中国结核病学年鉴》、《双源CT临床应用》、《颞骨高分辨力CT》等多部著作。现为《医学影像学杂志》常务编委，《中国防痨杂志》第九届编委。承担省级自然基金及*课题多项，在颅内结核及骨关节结核科研方面取得一定的成绩。共发表论文30余篇。李亮，男，1969年出生，山东广饶人。主任医师。1992毕业于山东医科大学临床医疗系，1992－2003年在北京胸科医院骨科工作，2003-2013年在中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心工作，2013年至今在北京胸科医院工作。主要从事结核病的预防与控制，尤其在结核病诊疗、基础研究、规划管理、耐药结核病控制、感染控制等方面具有专长。曾先后担任全国结核病耐药性基线调查（2007-2008）办公室副主任，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室成员。先后承担或组织国家十一•五重大专项“耐药结核病临床发生规律及预警模式研究”、“国家十二•五科技重大专项“耐药结核病治疗方案研究”、“国家十二•五科技重大专项“初治肺结核缩短疗程研究”“国际结核病合并糖尿病双向筛查”等课题二十余项；先后发表文章50余篇；主持编写或翻译图书20余部。2006年获得 “全国结核病防治先进个人”，2015年获得北京市科技成果二等奖。目前担任：首都医科大学附属北京胸科医院副院长；中华医学会结核病学分会候任主任委员；中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心副主任；国家药物政策专家库成员；中国防痨协会临床专业委员会常委；北京医学会结核病学分会常委；中国医促会医疗质量控制分会常委；中国医院协会医疗法制专业委员会常委；中华医学会医疗鉴定专家库成员；中华医学会预防接种异常反应专家鉴定委员会成员；《中华结核和呼吸杂志》编委；《结核病与肺部健康杂志》副主编；《中国社区医师杂志》编委；《中华临床医师杂志（电子版）》审稿专家。

医学是一门经验科学，一名医师的成长离不开病例的积累。知识的积累不仅包括自己经历的病例，也需要学习成熟的经验，从已知的病例中了解其他医师的思路，分析病例的逻辑，从中取长补短，不断丰富自己的经验。我们正是从这个角度出发，选择“结核影像”微信平台所讨论的病例，编辑了这本《胸部影像病例讨论实录》。目的就是通过病例分析的真实记录，让读者能够开拓思路，结合专家点评，把他人的经验转化为自己的财富，更快地成长为一名优秀的医师。为了更切合学习的实际，我们应用了不同于以往病例分析的撰写方式，尝试了以下几个方面的改革：不仅题目不涉及终诊断，还把终结果放到临床和影像资料以及微信平台讨论的后面，这样避免了事前知道结果，导致程序化分析病例的缺陷，使其更加接近实战，更能锻炼医师思维。在病例陈述与专家点评之间，如实地记录了微信平台讨论的过程，读者可以随着不同评论者从各种角度，用各种不同的思路观察分析病例。可以引导读者先从多个角度分析，然后再总结不同思路的所得，后得出接近正确诊断的意见。虽然是影像病例的讨论，但是为读者提供了详细的病史，各种实验室检查结果，以及初步治疗反馈。弥补了以往影像病例讨论中经常忽略患者的病史、实验室检查和初步治疗反馈在影像诊断中重要价值的缺陷。影像诊断不是独立的系统，而是整个疾病诊断链条中的一部分，与临床和实验室检查密不可分，单纯依靠影像征象诊断疾病的方式已经落后，在观察分析影像征象的同时必须认真分析病史、实验室检查以及初步治疗的反馈。再结合影像征象进行综合分析，使影像诊断更加精准化。医学是探索中的科学，随着新技术的应用，经验的积累，往往会否定前人的“定论”，得出新的更加合理的结论。本书正是从这点出发，打破了一言堂的陈规陋习。允许在讨论中发表不同的看法，也允许对后结论提出异议，只有这样大家才能从争论中求得共识，从争论中学到更多的知识，从争论中培养自己正确分析病例的能力。同时也培养青年医师不盲从，敢于怀疑，敢于发表不同看法的良好作风。实践出真知，希望这本书的出版能够使读者从这些病例分析实录中获得有益的帮助。由于能力有限，本书中的不足之处在所难免，还望同仁们不吝赐教。中华医学会结核病学分会影像专业委员会2017年1月

评论

病例3
一、病史摘要患者，女性， 69岁。 1个月前无明显诱因出现左侧胸部不适、钝痛，进行性加重。发病以来，无明显发热、咳嗽、咳痰，有消瘦。
二、辅助检查血常规正常；乙肝标志物： HBsAg（＋），HBsAb（－），HBeAg（－），HBeAb（－），HBcAb（－）；肿瘤标志物： CA125为 249.68U/L；HIV：（－）；血清结核抗体：（－）。
三、影像资料图 3-1为胸部 CT平扫纵隔窗图像：左侧胸腔巨大占位，其内密度不均匀。
图 3-1　胸部 CT平扫纵隔窗图像图 3-2为胸部 CT平扫增强扫描动脉期图像：左侧胸腔肿块明显强化，中心部 CT值为 60.2Hu。
图 3-2　胸部 CT平扫增强扫描动脉期图像
气管、支气管、肺篇 
图 3-2（续）图 3-3为胸部 CT增强扫描实质期图像：病灶进一步强化，强化不均匀。
图 3-3　胸部 CT增强扫描实质期图像图 3-4为胸部 CT增强扫描延迟期图像：病灶进一步强化， CT值达 87.5Hu。

图 3-4　胸部 CT增强扫描延迟期图像图 3-5为胸部 CT扫描同层面平扫以及增强扫描三期对比图像。
图 3-5　胸部 CT扫描同层面平扫以及增强扫描三期对比图像
气管、支气管、肺篇 
图 3-5（续）图 3-6为胸部 CT增强扫描实质期冠状位重组图像：肿块占据左侧胸腔，左肺肺不张；肿块内部强化不均匀。
图 3-6　胸部 CT增强扫描实质期冠状位重组图像

图 3-7为 VR血管三维图像，显示肿瘤血供丰富。

四、微信讨论医师 A　①定位：后下纵隔肺外。可见左肺组织受压右前移位，肿瘤内侧与食管左壁间似呈蒂状改变，加之前缘胸腔喇叭口样增宽；②良恶性：恶性。肿瘤密度不均质，血供丰富，重要的一点，其前缘胸腔内可见到结节影，提示胸膜侵犯及转移；③定性诊断：首先，神经源性肿瘤，如恶性神经鞘瘤；其次，间叶组织来源肉瘤，恶性纤维组织肉瘤；再次，可见左膈动脉供血，异位巨块型肝癌及腹膜来源恶性间皮瘤要考虑。医师 B　分析定位：来源于纵隔，有几个层面呈喇叭口样与纵隔相连。密度混杂，加之 CA125明显增高，考虑恶性畸胎瘤。需与肉瘤鉴别，待排除来源于胸膜的恶性肿瘤。医师 C　看着怎么像是来源于纵隔，左肺被完全压缩了？会不会是神经母细胞瘤或神经纤维瘤？反应觉得像畸胎瘤。医师 D　动脉期可以看到丰富供血动脉， CA125数值那么高，良性肿瘤可能性不大。医师 E　占位性病变，来源于纵隔，内密度不均，肿块大，有蒂，有囊壁，总体来说良性可能性大，不确定是什么瘤。按强化值来说应是恶性，但肿块这么大，别处也没转移，虽有胸痛和消耗，但恶性程度有可能不高。医师 F　肿瘤这么大，确实难以定位，不过看它的生长趋势，感觉是来源于肺内的。病灶边缘光整锐利，呈不均匀中度强化，可见囊变坏死区。气管、右主支气管及上腔静脉受压移位变形，可见少量胸腔积液。纵隔内未见肿大淋巴结。首先考虑肺平滑肌瘤或肺原发性肉瘤（如平滑肌肉瘤和纤维肉瘤）。以后者可能性大，平滑肌肉瘤和纤维肉瘤是肺肉瘤中常见的类型，通常在肺内形成巨大肿块，临床症状一般较轻，影像无特征性表现，仅可见肺内圆形、类圆形巨大肿块，边缘光整锐利，可见坏死囊
气管、支气管、肺篇 变区，增强后中 -重度强化。医师 G　觉得还是像来源于胸膜，包膜完整，可见钙化，强化明显，不均匀，近心缘处似乎见蒂，考虑胸膜纤维瘤。医师 H　增强 CT可见左肺被明显压缩的边界，故推测来源于胸腔，胸腔多为间叶源性肿瘤，肿瘤血供丰富，诊断恶性纤维组织细胞瘤。医师 I　如果能判断左侧支气管是外压改变而不是侵犯所致，那么考虑胸膜纤维瘤就比较合理了。左侧胸腔巨大占位性病变，密度混杂且不均匀，血供丰富，血管成像可见主动脉、胸廓内动脉、旋肩胛动脉供血，增强扫描呈不均匀增强。患者临床表现与病变表现不太相符，而影像所表现的恶性征象已经很明显了，说明病变是缓慢渐进的过程。考虑是否为成人型肺母细胞瘤或肺肉瘤，或其他间叶组织来源恶性肿瘤。其内近胸膜处有钙化，但不太像恶性畸胎瘤。不支持诊断畸胎瘤的原因是如此大的瘤体内竟然没有脂肪成分。
五、诊断结果病理切片（图 3-8）：瘤细胞呈梭形，束状排列。
图 3-8　病理切片图病理诊断：（左胸腔肿物穿刺）符合孤立性纤维性肿瘤，肿瘤异型性不明显，未见浸润性生长方式，倾向良性。后诊断：孤立性纤维瘤。
六、专家点评（一）胸腔巨大肿瘤要注意以下几种肿瘤 1．畸胎瘤：诊断要点是脂肪成分和钙化，只有少许小钙化点； 
2．肉瘤：内部欠均质，多发坏死区域； 
3．孤立性纤维瘤； 
4．神经源性肿瘤：一般内部较均质，多发于后纵隔，很少占据整个胸腔。

（二）鉴别诊断要抓主要矛盾 1．肿瘤巨大，临床症状出现晚；
2．肺外肿瘤：没有肺组织被破坏，仅仅肺组织受压表现，可以确定肿瘤来自肺外； 
3．边界清晰，没有脂肪成分。

（三）鉴别诊断范围缩小 1．肿瘤位于肺外，肺内肿瘤可以不予考虑； 
2．没有脂肪成分，（恶性）畸胎瘤可能性小； 
3．症状出现晚，基本上限于纤维瘤与肉瘤； 
4．坏死成分较少，与肉瘤比较，倾向于纤维瘤； 
5．强化程度对于以上肿瘤基本上没有鉴别意义。根据以上征象，诊断孤立性纤维瘤应当放在首位，其他肿瘤可能性较小。

七、小结孤立性纤维瘤（ solitary fibrous tumor，SFT），起源于全身各部位结缔组织，包括胸壁、纵隔、心包、腹膜后、腹腔及皮下等部位。位于胸部者，起源于脏层胸膜，体积多巨大，平均直径 20cm左右。肿瘤大都生长缓慢，临床出现症状比较晚。通常无疼痛，仅有压迫症状。尽管瘤体巨大，但坏死少见，即使出现液化坏死，范围多较小。 CT平扫肿块呈等密度或略高密度（较肌肉），密度相对均匀，肿瘤内常见两种明显不同密度的软组织成分。良性者坏死少见，恶性者坏死相对多见，但坏死区面积一般较小。肿瘤内一般无钙化。肿瘤大小和分叶与肿瘤良恶性无关。肿瘤呈轻度强化、中等强化、显著强化多种强化方式，强化方式对于鉴别诊断无意义。多数肿瘤呈中等度强化，强化相对均匀，动态增强多呈持续性强化或进行性延迟强化，持续时间长。（供稿医师：李琳；点评专家：柳澄；编辑整理：李跃兴；审阅：杨燕）