温病经典临床心悟–引领读书门径 启迪临证思路

　　学中医、做中医的人，半日读书半日临证是*理想的境界，读书、看诊、思考、再读书……是成为高明医生的不二法门。而本书作者张思超教授还具备一个条件，就是教学，所谓“教学相长”，是因为学生的提问可以促进老师的思考。经过近三十年的沉淀，终成这本充满“干货”与“思悟”的佳作。 

　　《温病经典临床心悟》凝聚作者近三十年读书、教学、临床心得，以“经典—临床—心悟”为主线，根于温病又不囿于温病。紧扣温病经典，旁涉《伤寒》《内经》；重在临床心悟，精于义理巧思。图文并茂，寓大道于至简；勤求古训，而得百家之长；博采众方，自成一家之言。语言质朴无华，文思清新灵动。不啻助学温病，更能启迪临证。掩卷静思，余韵无穷。

　　张思超，男，1963年10月生，山东省郓城县人。医学博士、教授、硕士生导师。任山东中医药大学中医临床基础学系主任、温病教研室主任、 “温病学”学科带头人、传统班学生指导教师，被评为“山东中医药大学中青年学术骨干”“优秀研究生指导教师”，并担任国家中医药管理局“十二五”重点培育学科“中医健康管理学”学科带头人，国家中医药管理局中医药文化科普巡讲团专家。为山东中医药大学中鲁医院知名坐诊专家。中华中医药学会感染病分会常委，山东省第九届青联委员。近五年主持国家自然科学基金委员会、山东省科技厅、山东省教育厅、山东省中医药管理局科研教学课题六项，出版教材著作二十余部，发表教学及学术论文六十余篇。

叶天士《温热论》临床心悟

薛生白《湿热病篇》临床心悟

吴鞠通《温病条辨》临床心悟

近二三十年来，温病的疾病谱发生了较大变化，2003年的SARS让人记忆犹新，目前的禽流感仍严重威胁着人类健康。随着气候的变暖、饮食结构的变化，加之抗生素的滥用，温病越来越多见，新的感染性疾病会随时暴发或流行。抗生素虽然为治疗多种温病提供了有效的武器，但对病毒性感染的治疗，尚无理想的药物，即使对细菌的治疗也产生了耐药性、毒副作用等问题，滥用抗生素对人体内部环境的强度污染，正向全人类敲响警钟，以卫气营血、三焦辨证为理论内涵的温病学理法方药，为解决当前发生较多的温病，开辟了广阔的前景。熟读温病经典，探讨其临床应用，实为时代需要。温病经典是中医经典中的重要组成部分，是中医学术、中医临床、中医文化的重要源泉。言简理奥的中医温病学古典经文，承载并蕴藏着中医外感热病的临床大智慧。熟谙经典，发遑古今，由博返约，是中医人成才的必然过程。学经典首要背诵，只有原文熟记于心，用时才能信手拈来。用经典需要理解、探究原文，将原文中的多层意义联系临床，使之发挥，逐渐将经典理论回归于临床、验于临床、服务于临床，经典理论才能有更强的生命力和感染力。本书编写厚重经典，尊经原旨，以温病经典《温热论》《湿热病篇》《温病条辨》三部著作重要原文、自注为框架，首列原文，继之释义，后基于自己应用经验和体会，抒己临床心悟。全书以临床应用至上为原则，将说理、治法、方剂、药物、案例融为一体，虽不系统，但较全面，对中医临床各科均有启迪及树中医思维作用。书名虽是“温病经典临床心悟”，但所悟理法方药并不拘泥于温病。论不分科，以温为主，兼以寒。以外感为主，兼以内伤，扩大了中医临床应用之范围。中医经典奥藏金丹宝典，文字虽能释其意，但缺少直观表达，本书编写注重文字与图画结合，将复杂的理论或现象以图画显示，既以较直观的方式理解了所释内容，又缓解了阅读大量文字后的视觉疲劳感。本专著旨在树立中医人读经典、用经典、做临床意识。增强经典底蕴，用中医经典理论知识指导临床常见病、多发病及疑难杂症辨治，达到从经典原文中吸取临床知识营养、启迪临床治病思维、提高临床疗效之目的。经典著作蕴意深刻，吾不敏，不能窥测其真，不揣陋愚，所悟皆针孔之见，定有偏颇之处，望贤达指疵。古人悟捷、悟敏。吾通过觉悟温病经典，有所悟心、悟理。此书若能悟发后者，亦悟悦之事矣。

　　【原文】前言辛凉散风，甘淡祛湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。（4）【提要】论述温病热邪陷入营分的主症和治法。【释义】叶氏原文第二条指出，温邪在卫表者，治以辛凉轻剂。夹风者，加入薄荷、牛蒡之属以辛凉散风；夹湿者，加入芦根、滑石甘淡之品以祛湿。如此治疗，若病仍不解，反而进入营分，说明感邪重，或正气不足。营气通于心，营分证的病机主要为血液受劫和心神被扰，临床表现可见身热夜甚，舌绛而干，心神不安，甚至夜不能寐，时有谵语。营血同在脉中，营分受热，营阴不足，可伤及血络，造成血液外渗，故营分证可见肌肤斑点隐隐。邪热由卫分、气分而深入营中，损伤血中津液，而成营热阴伤之证，治疗应以清营养阴为主，不可继续使用上述辛凉散风、甘淡渗湿等卫气分之药。由于营血同处脉中，营为血中津液，凉血之药亦即清营之药，故治疗营热阴伤证提出以“凉血清热方”为基础。又由于导致营热阴伤证的病因不尽相同，故用药也当有所区别。如由风热所致者，可于凉血清热方中加犀角、竹叶等，以在清营养阴的同时，兼以透热外出；若由湿热所致者，则于凉血清热方中加犀角、花露等，以在清营养阴的同时，兼顾化湿。犀角咸苦而寒，功擅清营凉血，为治疗营血热证的主药，故无论营热由风热所致，还是由湿热所致，均主以犀角。竹叶辛淡而寒，功擅轻清透泄热邪，故由湿热入营者，加之更为相宜。若营分热毒极盛，痼结难解，症见烦躁不安，大便干燥不通，斑疹外透不畅者，也可加入甘苦大寒之金汁，解毒以透化斑疹。但由于金汁性极寒凉，易伤阳气，故老年患者或素体虚寒之人不可轻用，而宜用性较缓和的人中黄代之。【临床心悟】2．夜甚病证的治疗思路。临床上有许多可见晚上病情加重的患者，从中医病因病机分析，阴伤患者多夜间加重。因此，对于夜间加重患者，可立养阴一法。（1）发热夜甚 发热为临床上常见的症状，内伤、外感各种疾病均可导致发热。对于午后及夜晚加重的发热患者应该首先考虑是阴虚，予以养阴治疗，比如清营汤方中的增液汤方，生地、玄参、麦冬是常用养阴药物。根据病情，具有咸寒之性的知母、鳖甲、龟板也可运用。我治一女患者，36岁，素有甲亢病史，发热月余，体温38℃。其发热下午三点后加重，到夜间12点开始热退。观其舌稍红，苔少，切脉细数。患者口干明显，发热重时身上起红色疹点。辨证为营阴虚而热，治以养阴透热之法，处以《温病条辨·下焦篇》的青蒿鳖甲汤6剂。青蒿用至40g，鳖甲30g，并加用《温病条辨》中的增液汤。6剂服完，发热降，服药期间虽有体温变化，但未超过37.5℃。第二诊减青蒿用量，再服6剂，体温正常。（2）咳嗽夜甚 有些咳嗽患者晚上较重，甚至白天一声不咳，到了晚上即咳嗽不停，影响睡眠，这也属于咳嗽夜甚而神不安。治疗上要考虑养肺阴，我喜欢用沙参。李时珍称沙参为白参，入肺养肺阴。曾治疗某高校一位教师，怀孕8月余，咳嗽10余天。白天不咳嗽，到了夜晚即咳，影响睡眠，甚至每晚只能睡1～2小时，患者非常痛苦。因怀孕，不敢服用西药。遂处以3剂中药，基本方以止嗽散（《医学心悟》 紫菀 百部 荆芥 桔梗 甘草 陈皮 白前）合杏苏散，重用沙参15g，再加桑叶等，患者服完第二剂即咳嗽消失。后来每遇到妊娠咳嗽，夜间加重者，按照此法调治，多3～7剂而愈，且无任何损伤胎气之副作用。（3）皮肤病瘙痒夜甚 营分证容易出现斑疹隐隐，是由于营热较重，扰及血络所致。有些皮肤病患者皮肤瘙痒，用手一挠，皮肤起红色斑疹，痒时夜晚加重，有些老年人更是如此，每逢夜晚脱衣之时，自觉瘙痒。此为阴血虚而受风，可按温病营分证的病理立法治疗。我治疗一男退休老人，皮肤痒月余，来诊时患者拄拐并由其子搀扶。问其病史，有中风后遗症。患者昼夜皮肤瘙痒，夜晚加重而寝不安，需热水淋浴而痒减。观其痒疹出现部位阴面较多，舌红绛少苔，脉沉细略数。察其以前所治方药，多为苦参、白鲜皮、地肤子等苦寒燥湿药，显然与目前舌脉不符。其子又谓老人有糖尿病病史，中医将糖尿病诊断为消渴，其病机为阴虚燥热。中风病素体也多是肝肾阴伤，一派阴虚之象，岂能再用苦参等燥湿之剂。综合病情，诊断为营热阴虚而受风。处以《温病条辨·上焦篇》清营汤方加蝉蜕、荆芥、夜交藤、刺蒺藜。6剂服完，瘙痒明显减轻，睡眠也佳。后以补肝肾之阴兼清余热、祛风，调理月余皮肤瘙痒而愈。（4）不寐 不寐病证为夜不得眠，显然符合“夜甚”之理，中医认为不寐总的病机为阳盛阴衰。对于本病的治疗，滋补心阴是常用之法，阴液充足，阴能涵阳，阳不扰神，则眠可安。即使辨证中没有明显的阴伤病理，也可佐以养阴之法，生地、麦冬为常用药物。热盛者兼以清心热，气虚者补气，血虚者养血，疗效明显。我治一女患者，50岁，失眠二十余年。患者来诊时情绪激动，欲哭流泪。问其原因，始于惊吓，现心烦，口苦口干，时惊，二便尚可，舌淡苔薄黄，右脉滑，左脉沉。辨证为心阴虚有热，治以养心阴，清心火之法。处方：麦冬15g，白芍15g，僵蚕10g，蝉蜕10g，合欢皮15g，远志10g，栀子10g，党参20g，丹参15g，生龙牡各30g，半夏10g，茯神15g，炒枣仁20g，黄连10g，竹茹15g，枳壳6g，炙甘草5g。14剂服完，明显好转，夜晚入睡较甜。二诊时去竹茹，加莲子肉15g，又服14剂，失眠痊愈。