微创主动脉瓣手术学

王春生，中山医院心外科主任，教授，主任医师,博士生导师，中华医学会心胸血管外科学会常委，上海市心胸外科学会主任委员，上海市器官移植学会副主任委员。《中华胸心血管外科杂志》《中华器官移植杂志》《中国胸心血管外科临床杂志》《中国临床医学》《复旦大学学报》编委，《中华医学杂志》《中华外科杂志》特约审稿人。

微创主动脉瓣手术是一个相对较新的领域，越来越多的心脏外科医生乐于尝试，同时患者和心脏病专家对此也显示出越来越大的兴趣。这是当前人们非常感兴趣的一个话题，如今已经出现许多研究成果，但还有更多等待着我们去探究。这本书通过微创主动脉瓣手术程序的建立、相关调查、患者选择、不同方法（包括内镜和机器人）、心肺旁路术、再次手术以及快速部署的应用程序和主动脉血管外科这几部分描述了微创主动脉瓣手术过程。本书是为所有受过培训的心脏外科医师和心脏学医师、心脏外科顾问、麻醉师、重症监护医师和灌注师准备的。这是第一本专门针对微创主动脉瓣手术这一专题的书。本书三位主编都是英国这方面的权威，也是许多外科项目的导师。每一章都是由微创主动脉瓣手术这一特殊领域的专家撰写的。这些外科医师主要来自美国、澳大利亚和欧洲国家。
    第1章——作者详细描述了在当代建立微创主动脉瓣置换计划的逻辑程序和科学方法。强调从这些经验中吸取的实践教训。希望这一章将成为新手外科医师开始实施微创主动脉瓣手术计划的模板。尽管本章也强调了一些技术谬误，但主要目的是关注可能对这项工作的成功开展产生巨大影响的非手术因素。
    第2章——微创主动脉瓣置换术（ MIAVR ）与传统主动脉瓣置换术相比，具有减少疼痛、输血和资源利用的潜力。然而，如果由于暴露的错误而发生不良事件，这些好处都将不会实现。术前成像可以保证这个过程顺利进行；当为合适的患者选择合适的暴露时，MIAVR将与常规AVR一样可行。在这里，作者回顾了术前成像技术在选择适合MIAVR的患者中的应用。他们回顾了操作技术，以及高分辨率三维重建和超声心动图在手术暴露选择和术中管理中的作用。
    第3章——微创手术的主要优势是减少组织损伤。其炎症反应较小，恢复较快。首先，微创手术旨在改善患者的体验——这意味着患者痛苦更少，感觉更好，能够更快恢复正常生活。这也符合医疗健康提供者减少住院时间和提高效率的激励措施。通过减少重症监护和住院时间来改善恢复是微创手术过程中固有的一个步骤。本章讨论关于微创主动脉瓣手术的麻醉和加强术后快速追踪的措施。
    第4章——在接受微创主动脉瓣手术的患者中，插管和心肺旁路值得特别关注。从术前规划到手术过程，再到术后护理，每一个细节都必须得到细致的护理和关照。本章提供了几个实用的技巧和一个逐步指南，来帮助成功地完成插管且使风险降到最低，以优化心肺旁路的实施。同时讨论了不同技术的优缺点，为读者提供临床决策的相关背景信息。
    第5章——本章讨论了各种主动脉瓣微创手术的历史、手术技术、前提、优缺点以及相关文献。
    第6章——人们对心脏外科微创手术越来越感兴趣，特别是主动脉瓣疾病的治疗。目前有各种微创手术方式可供选择，其中，上半胸骨切开术已经成为最可靠的方法之一。患者受益于这一手术方法，其住院时间和在重症监护病房的时间大大缩短，受到的手术创伤相应减少，总成本也可降低。最近，最小手术入路与快速展开瓣膜的协同作用充分利用了这些创新的潜在优势。在本章中，我们概述了通过上半胸骨切开进行微创主动脉瓣置换术的方法和技术。此外，简要介绍了这些技术的发展历史，微创主动脉瓣置换术的产生，以及未来的发展方向。
    第7章——尽管通过完全胸骨正中切口进行主动脉瓣置换（ AVR ）仍然是对主动脉瓣疾病治疗的“金标准”，但是最近已经发展了几种微创方法。本章报告右前方小切口（ ART ） AVR的技术细节和术后结果。ART治疗带给患者更好的预后，其可降低死亡率和发病率，加快康复速度，减少输血量，降低房颤发生率，缩短住院时间和提升美观度。无缝合假体的引入扩大了ART微创AVR的适应证，并缩短了这些微创手术原有的长手术时间。
    第8章——通过上“J”形切口（或上半胸骨切口）进行主动脉瓣置换的微创手术已经成为许多中心的常规方法，并取得了良好的效果。然而，在主动脉瓣再次手术的情况下，微创手术的潜在益处仍然值得怀疑，特别是在未闭的旁路移植情况下。与第一次手术相比，所有心脏再手术都增加了围术期发病率和死亡率。出于这个原因，标准方法仍然是全胸骨切开和外周插管术。另一方面，在这种情况下，采用微创方法可以使粘连最小剥离，从而降低出血和减少损伤未闭左乳内动脉移植物的风险。这项研究比较了重复主动脉瓣置换术中微创方法与标准方法的优缺点，突出了微创方法的困难和潜在的解决方案。
    第9章——完全内镜主动脉瓣置换术（TEAVR）与经导管主动脉瓣置换术之间没有冲突，而是相互补充，因为作为外科治疗，TEAVR在瓣膜替代物插入之前仍然可提供基础病理的去除。TEAVR可以成为主动脉瓣置换术后早期恢复的手术参考方法。这种方法在使用无缝合假体时已经被证实是可行的。我们面临的挑战是如何安全地提高手术程序的可重复性。
    第10章——早期临床证据表明，无缝合主动脉瓣假体同时适用于传统和微创手术，以最大限度地减少交叉钳夹和旁路时间，从而降低围术期风险。本章将概述无缝合或快速发展的主动脉假体的历史、合理性、现状和未来方向。
    第11章——隐藏的胸主动脉瘤（ TAA ）对患者构成无声的潜在致命威胁。临床医生应该对可能有TAA的患者保持较高的临床怀疑指数，并在毁灭性并发症发生前提供及时的预防性手术干预。外科手术的一个重要目标是减少手术创伤，并为我们的患者实现更快的康复。本章描述了作者如何通过微创胸骨切开术进行微创主动脉手术的技术细节。手术包括6个主要步骤：①小胸骨切开；②插管；③主动脉根部显露；④“法式袖套”技术或双层吻合；⑤冠状动脉纽扣再植入；⑥半弓置换。操作的成功归因于仔细完成这些步骤。本章详细介绍了“法式袖套”技术，以展示如何改善近端环形吻合术的止血效果。