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开 本: 16开纸 张: 胶版纸包 装: 平装-胶订是否套装: 否国际标准书号ISBN: 9787030569226
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提出了乳腺癌患者“双心医学”的概念，并较为全面地介绍了乳腺癌患者原本已伴有的心血管疾病及乳腺癌治疗所导致的心血管疾病在乳腺癌围术期、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等综合治疗期间的诊断与防治。对于规范肿瘤心脏病患者的风险评估及诊治、解决疑难重症肿瘤心脏病患者的临床问题、更加精准地对乳腺癌患者进行治疗和改善预后具有重要的临床意义。
内容简介
《乳腺肿瘤心脏病学》首次提出了乳腺癌患者“双心医学”的概念，并较为全面地介绍了乳腺癌患者原本已伴有的心血管疾病及乳腺癌治疗所导致的心血管疾病（如心律失常、冠状动脉疾病、心功能不全与心力衰竭、高血压、血栓性疾病、周围血管疾病、脑卒中、肺动脉高压、心瓣膜疾病等）在乳腺癌围术期、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等综合治疗期间的诊断与防治。对于规范肿瘤心脏病患者的风险评估及诊治、解决疑难重症肿瘤心脏病患者的临床问题、更加精准地对乳腺癌患者进行治疗和改善预后具有重要的临床意义。
目 录
目录
**章 乳腺肿瘤心脏病学概述 （1）
第二章 乳腺癌诊治概述 （10）
**节 乳腺癌的流行病学 （10）
第二节 乳腺癌的诊断及筛查 （10）
第三节 乳腺癌的治疗 （13）
第三章 心血管疾病诊治概述 （18）
**节 心力衰竭的诊治 （18）
第二节 心律失常的诊治 （23）
第三节 冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊治 （31）
第四节 高血压的诊治 （40）
第五节 心脏瓣膜病的诊治 （44）
第六节 心包疾病的诊治 （53）
第四章 心血管疾病的常用诊断技术概述 （59）
第五章 乳腺癌患者伴心血管疾病的麻醉风险评估及围术期处理 （64）
**节 麻醉风险的评估 （64）
第二节 术前准备 （68）
第三节 术中麻醉管理 （72）
第四节 术后管理 （74）
第六章 乳腺癌患者术后快速康复的管理 （77）
**节 术前准备 （77）
第二节 术中管理 （79）
第三节 术后管理 （81）
第七章 化疗期间乳腺癌患者心血管疾病的防治 （84）
**节 乳腺癌辅助化疗与心血管疾病 （84）
第二节 其他相关焦点解析 （97）
第八章 乳腺癌靶向治疗相关心脏毒性及其防治 （107）
第九章 放疗期间乳腺癌患者心血管疾病的防治 （117）
第十章 内分泌治疗期间乳腺癌患者心血管疾病的防治 （129）
第十一章 乳腺癌患者血脂异常的防治 （136）
第十二章 乳腺癌患者高血压的防治 （146）
第十三章 乳腺癌患者冠状动脉粥样硬化性心脏病的防治 （155）
第十四章 乳腺癌患者合并心律失常的防治 （163）
第十五章 乳腺癌患者并发心功能不全的防治 （173）
第十六章 乳腺癌患者心脏压塞的防治 （184）
第十七章 乳腺癌患者肺动脉高压的防治 （191）
第十八章 乳腺癌患者心脏瓣膜病的诊治 （197）
第十九章 乳腺癌患者围术期及化疗期间深静脉血栓形成的防治 （203）
第二十章 乳腺癌患者PICC及输液港相关血栓形成的防治 （216）
**节 乳腺癌患者PICC相关性上肢深静脉血栓形成的防治 （216）
第二节 乳腺癌患者输液港相关静脉血栓形成的防治 （220）
第二十一章 乳腺癌围术期肺栓塞的防治 （225）
第二十二章 乳腺癌治疗期间手足综合征的防治 （238）
第二十三章 乳腺癌治疗期间晕厥的防治 （249）
第二十四章 乳腺癌患者脑卒中的防治 （260）
第二十五章 乳腺癌患者颈动脉斑块的防治 （266）
附录 专业术语汉英对照 （273）
**章 乳腺肿瘤心脏病学概述 （1）
第二章 乳腺癌诊治概述 （10）
**节 乳腺癌的流行病学 （10）
第二节 乳腺癌的诊断及筛查 （10）
第三节 乳腺癌的治疗 （13）
第三章 心血管疾病诊治概述 （18）
**节 心力衰竭的诊治 （18）
第二节 心律失常的诊治 （23）
第三节 冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊治 （31）
第四节 高血压的诊治 （40）
第五节 心脏瓣膜病的诊治 （44）
第六节 心包疾病的诊治 （53）
第四章 心血管疾病的常用诊断技术概述 （59）
第五章 乳腺癌患者伴心血管疾病的麻醉风险评估及围术期处理 （64）
**节 麻醉风险的评估 （64）
第二节 术前准备 （68）
第三节 术中麻醉管理 （72）
第四节 术后管理 （74）
第六章 乳腺癌患者术后快速康复的管理 （77）
**节 术前准备 （77）
第二节 术中管理 （79）
第三节 术后管理 （81）
第七章 化疗期间乳腺癌患者心血管疾病的防治 （84）
**节 乳腺癌辅助化疗与心血管疾病 （84）
第二节 其他相关焦点解析 （97）
第八章 乳腺癌靶向治疗相关心脏毒性及其防治 （107）
第九章 放疗期间乳腺癌患者心血管疾病的防治 （117）
第十章 内分泌治疗期间乳腺癌患者心血管疾病的防治 （129）
第十一章 乳腺癌患者血脂异常的防治 （136）
第十二章 乳腺癌患者高血压的防治 （146）
第十三章 乳腺癌患者冠状动脉粥样硬化性心脏病的防治 （155）
第十四章 乳腺癌患者合并心律失常的防治 （163）
第十五章 乳腺癌患者并发心功能不全的防治 （173）
第十六章 乳腺癌患者心脏压塞的防治 （184）
第十七章 乳腺癌患者肺动脉高压的防治 （191）
第十八章 乳腺癌患者心脏瓣膜病的诊治 （197）
第十九章 乳腺癌患者围术期及化疗期间深静脉血栓形成的防治 （203）
第二十章 乳腺癌患者PICC及输液港相关血栓形成的防治 （216）
**节 乳腺癌患者PICC相关性上肢深静脉血栓形成的防治 （216）
第二节 乳腺癌患者输液港相关静脉血栓形成的防治 （220）
第二十一章 乳腺癌围术期肺栓塞的防治 （225）
第二十二章 乳腺癌治疗期间手足综合征的防治 （238）
第二十三章 乳腺癌治疗期间晕厥的防治 （249）
第二十四章 乳腺癌患者脑卒中的防治 （260）
第二十五章 乳腺癌患者颈动脉斑块的防治 （266）
附录 专业术语汉英对照 （273）
在线试读
**章 乳腺肿瘤心脏病学概述
乳腺癌和心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是威胁女性生命和健康的两大“杀手”，但这两个学科领域的交叉与合作尚未引起临床的重视。在欧美国家，CVD是首位致死病因。据统计，美国每30 名女性中有1名死于乳腺癌，而每2.5 名女性中就有1 名死于CVD[1]。在欧洲，小于75岁的女性中，44%的死亡是由CVD造成的[2]。随着乳腺癌诊疗水平的提高，疗效不断改善，患者寿命明显延长，多数乳腺癌患者逐渐以一种慢性病的模式长期生存。有报道在绝经后乳腺癌治疗期间，半数以上的患者死于非肿瘤原因，其中心血管疾病是主要死因[3，4]。肿瘤治疗中潜在的心血管毒性及其所致心血管事件已成为肿瘤幸存者常见的健康隐患。鉴于恶性肿瘤的特殊性，该类患者的心血管系统干预策略较普通人群有很大差别。为此，一门新兴的交叉学科——肿瘤心脏病学（oncocardiology）应运而生。
乳腺癌治疗中的心脏保护应该体现在治疗全过程。乳腺外科或肿瘤科医师重视的程度决定了心血管医师能否及时进行专业的评估和干预。现今外科或肿瘤科医师对心脏损害关注不够，干预时机较晚。2013年欧洲心脏病学会发布的心血管医师核心课程中，已将肿瘤心脏病学列入必修课，并制定了详细的培训目标、必须掌握的技能等内容。然而，中国目前该类培训尚属空白。因此，有必要在乳腺外科或肿瘤科医师及心血管医师中加强乳腺肿瘤心脏病学的宣传与教育。
一、CVD已成为绝经后乳腺癌患者的首要死亡原因
CVD是在乳腺癌“全程”诊治管理中遇到的突出问题。有研究显示：乳腺癌患者较普通人群患心血管疾病的风险显著增加（26.19% vs 21.8%，P＜0.01）。一项来自美国监测、流行病学与*终结果数据库（SEER）的63 566 例老年女性乳腺癌心脑血管疾病调查的回顾性队列研究显示：老年女性因乳腺癌复发导致的死亡率为15.1%，而心脑血管疾病导致的死亡率却高达15.9%。可见心脑血管疾病已成为绝经后早期乳腺癌患者首要死亡原因[3，4]。
正常女性伴血脂高危风险者10年心血管相关死亡率为10%。研究显示[3]，血脂异常与乳腺癌之间存在相关性。乳腺癌患者尤其是绝经后患者中有较高比例的血脂异常，但多无明显症状而未受关注。乳腺癌患者具有显著增高的心血管疾病风险，在初治6～7年后心血管疾病致死亡风险显著增加。因此，乳腺癌治疗后需密切监测心血管异常和危险因素。全程全方位管理乳腺癌时，对于绝经后早期乳腺癌患者心血管事件的管理尤为重要，“以疾病为核心的多学科诊疗”到“以患者为中心的全程全方位管理”的优化策略亟待探索和规范。
二、乳腺癌急病期治疗对心血管系统的影响
乳腺癌治疗后长期生存者，其治疗过程中发生心脏损伤事件的概率是正常人的8倍，而急性期发现是避免致死性心肌损害的关键，所以临床及早预防、及早发现、及早治疗心脏损害尤为关键。乳腺癌确诊后的治疗模式包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗等综合治疗，不同方式可能会不同程度地增加患者心血管疾病的风险。其中，抗肿瘤治疗导致的心血管毒性反应包括心律失常、冠状动脉疾病、心功能不全与心力衰竭、高血压、血栓性疾病、周围血管疾病、脑卒中、肺动脉高压、心脏瓣膜疾病等。
化疗导致的心血管疾病多源于两类：一类是化疗药物对心脏结构与功能的直接损伤；另一类是化疗导致原有心血管疾病的恶化[5]。特别是有传统心血管疾病危险因素的人群，更容易发生心血管不良反应。化疗中的蒽环类药物是乳腺癌治疗的主要药物之一，其心脏毒性呈剂量依赖性，随着蒽环类药物累积剂量的增加，心衰发生率随之增加。蒽环类药物导致心衰的发生率**可达48%，氟尿嘧啶类药物引起心肌缺血的发生率可达10%，根据使用药物的剂量、时间及用药方式不同而有所波动[6]。化疗所致心律失常的发生率为16%～36%[7，8]，在患者预后改善的现今更应注意防止心律失常的发生，避免患者因心律失常而影响抗癌治疗或直接导致猝死[9]。乳腺癌靶向治疗引起的心血管毒性反应也比较常见，发生率为2%～19%。研究显示与未用曲妥珠单抗治疗者相比，曲妥珠单抗治疗者发生慢性心衰、冠状动脉疾病及高血压等心血管疾病的风险增加。乳腺癌放疗期间心脏电离辐射暴露可导致缺血性心脏病的发生率增加。有研究表明心电图在放疗后的异常发生率高达28.7%～61.5%，而原有异常的心电图在放疗后也会加重[10，11]。因此，在乳腺癌急病期治疗的各个阶段，需要临床医师高度警惕，监测和治疗心脏的不良反应。通过心内科医师会诊，积极干预患者的生活方式，尽量使乳腺癌患者的心脏毒性降至**。
三、乳腺癌慢病期血脂异常对心血管系统的影响
绝经后患者体内雌激素水平显著降低，从而导致绝经后乳腺癌患者胆固醇、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白水平升高，部分表现为高密度脂蛋白的轻度降低。笔者等[12]研究发现，与绝经后的乳腺良性疾病患者相比，首次确诊的绝经后乳腺癌患者，其高三酰甘油血症的比例（21.4%）显著增高（P＜0.05）。但绝经前患者则未表现出相关性（16.8% vs 16.0%）。提示绝经后女性乳腺癌患者伴有较高比例的血清TG 升高。血脂异常是内分泌治疗常见的不良反应之一，同时血脂异常导致罹患心血管疾病的风险增加。绝经后早期乳腺癌患者大部分为激素受体依赖性乳腺癌，而以阿那曲唑为代表的内分泌治疗可以使雌激素的水平下降约90%，将会对雌激素敏感的靶器官造成影响，包括对血脂的影响。阿那曲唑和他莫西芬，单用或联合应用（ATAC）试验比较了阿那曲唑和他莫西芬在绝经后乳腺癌患者辅助治疗的疗效及不良反应，随访100 个月结果表明，高胆固醇血症的发生率明显高于他莫西芬组（9% vs 3%，P＜0.05）[13]。BIG1-98 试验结果显示接受来曲唑治疗的患者比他莫西芬组治疗的患者有更高的高脂血症风险。阿那曲唑、来曲唑和依西美坦，单用或联合应用（ALEX）试验报道了阿那曲唑、来曲唑和依西美坦对脂质代谢的影响，研究表明甾体和非甾体类芳香化酶抑制剂（AI）对血脂的影响不同，甾体类AI 依西美坦对血脂的负面影响相对较小[4]。
血脂是一项可控制、可逆转的指标，如及早发现并处理，可改善患者的预后。乳腺癌患者均应通过定期血脂检测，早期发现血脂异常者，这是预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要措施；从生活方式干预、控制危险因素和规范诊疗入手，努力提高人群血脂异常防治的知晓率、治疗率和控制率水平[14，15]。对于乳腺癌患者尤其是绝经后患者的CVD干预需先评价ASCVD综合风险，同时推荐运用《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》及《绝经后女性血脂异常管理的中国专家共识2014 版》的ASCVD血脂异常危险分层方案进行评估，并通过改善生活方式或调脂药物治疗达到理想的血脂水平。对检查发现有血脂异常的乳腺癌患者，可建议去心血管内科或内分泌内科门诊随访治疗血脂异常。
四、乳腺肿瘤心脏病学的建立及多学科协作
肿瘤治疗中潜在的心血管毒性及其所致心血管事件已成为肿瘤幸存者常见的健康隐患。鉴于恶性肿瘤的特殊性，该类患者的心血管系统干预策略较普通人群有很大差别。为此，一门新兴的交叉学科——肿瘤心脏病学，尤其是乳腺肿瘤心脏病学（breast oncocardiology）应运而生。这对规范肿瘤心脏病患者的风险评估及诊治、解决疑难重症肿瘤心脏病患者的临床问题，以及更加精准地对乳腺癌患者进行治疗，有着重要的临床意义。乳腺肿瘤心脏病学涵盖两类患者：①乳腺癌治疗所导致的心血管疾病的患者，如出现心律失常、心力衰竭、血栓等；②乳腺癌患者原本已患心血管疾病。2009年，国际肿瘤心脏病学会（ICOS）成立，旨在促进多学科专家共同参与肿瘤患者的临床决策、建立多中心数据库、制定常用术语标准和多学科指南等。目前，美国已有一些医院成立了相关的学科，帮助癌症患者在治疗期间及治疗后保持心脏健康。
现今肿瘤科及外科医师对心脏损害关注尚不够，干预时机较晚。国外肿瘤心脏病学门诊和（或）病房已成立，中国的肿瘤心脏病学门诊和（或）病房才刚刚起步。综合医院在改变观念和理念后，建立肿瘤心脏病学救治单元及相应的诊疗流程则相对容易。我国部分医院已经开始了肿瘤心脏病学门诊和（或）病房的设立，优化相关患者的诊疗手段和流程。该新型学科涉及肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科、心血管科、血液科、超声科、影像科、血管外科、药剂科、呼吸科等多个学科（图1-1），良好的团队协作才能使该学科成长壮大，真正能为患者解决问题。由于研究对象的广泛性和特殊性，肿瘤心脏病学的含义不仅局限于医学本身，还涉及伦理学、社会学乃至经济学等诸多人文社会科学。作为一门新兴的交叉学科，肿瘤心脏病学的发展不仅需要肿瘤学家与心血管病学家团结协作，更需要来自社会各界的关注、支持与帮助。
图1-1 乳腺肿瘤心脏病学多学科协作（MDT）诊疗模式
五、应注重乳腺肿瘤患者“双心医学”（乳腺肿瘤心理、心脏病学）的建设及多学科协作
（一）心血管疾病和有关的心理问题已经成为我国*严重的健康问题之一
目前，我国心血管疾病患者数已达2.9 亿，其中脑卒中1300 万，冠心病1100 万，心力衰竭450 万，肺源性心脏病500 万，风湿性心脏病250 万，先天性心脏病200万，高血压2.7 亿。大约每10 秒就有1 人死于心血管疾病。心血管疾病死亡率居首位，高于肿瘤和其他疾病，占居民疾病死亡构成的40%以上[16]。随着经济的发展和社会压力的增加，心血管疾病和有关的心理问题已经成为我国*严重的健康问题之一，越来越多的心血管疾病患者合并存在心理问题，这两种疾病互为因果，相互影响，导致疾病恶化。由于牵涉两个学科，临床表现不典型，容易误诊误治。有不少患者因胸闷、胸痛或心悸、气促到心内科就诊，不只是患者本人，甚至是心内科医师都以为是心血管疾病所致，实际的情况却是并不存在器质性心脏病，而是由于焦虑、抑郁心理所促发的躯体症状，由于缺乏对心理问题的识别能力，过度使用CT 或冠脉造影检查，浪费了卫生资源，还加重了病情。更需要重视的是心血管疾病与精神心理问题的共病问题。
2006年我国著名心血管疾病专家胡大一教授首次提出“双心医学”，并指出双心医疗模式有必要成为医院营运的必需。双心医学是一门由心血管病学与心理学交叉并综合形成的学科。双心医学遵循社会-心理-生物医学模式，在强调治疗患者躯体上存在的心血管疾病的同时，关注患者的精神-心理问题，尊重患者的主观感受，倡导真正意义上的全面心身健康——心身健康的全面和谐统一。心理-社会应激对心血管事件的促发作用绝不亚于高血压、高血脂、肥胖等传统的危险因素，通过心理行为治疗与药物的干预，可以有效地阻止心血管疾病的发生和发展。有研究发现，冠心病、高血压、心律失常等心血管疾病与心理社会因素、焦虑、抑郁等不良情绪密切相关。有关专家进一步提出建设“双心门诊”：将心理科的医师请到心脏科会诊，同时又让心脏科的医师接受心理学知识的培训，取得相关证书后才能给患者看病。
（二）乳腺肿瘤患者中应加强“双心医学”的建设及多学科协作
有研究显示：乳腺癌患者较普通人群患心血管疾病风险显著增加（26.19%vs 21.8%，P＜0.01），且心脑血管疾病已成为绝经后早期乳腺癌患者首要死亡原因[3，4]。国外有研究对乳腺癌患者随访近5年发现，45%的乳腺癌患者有不同程度的精神心理问题，其中42%为抑郁或焦虑，20%的患者伴有两种以上的精神障碍[18]。国内一些调查显示，乳腺癌患者手术两年后仍有高达45%左右的焦虑及60%左右的抑郁存在，在治疗期间患者焦虑的发生率更是高达90%以上[19]。焦虑、抑郁等心理问题和负性情绪不但影响患者的机体状态和治疗后的恢复，也会造成患者的行为退化及治疗中断，导致患者出现更多的临床不适，影响其生活质量和治疗效果，甚至对预后产生不良影响[20]。为此，中国抗癌协会肿瘤心理专业委员会（CPOS
乳腺癌和心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是威胁女性生命和健康的两大“杀手”，但这两个学科领域的交叉与合作尚未引起临床的重视。在欧美国家，CVD是首位致死病因。据统计，美国每30 名女性中有1名死于乳腺癌，而每2.5 名女性中就有1 名死于CVD[1]。在欧洲，小于75岁的女性中，44%的死亡是由CVD造成的[2]。随着乳腺癌诊疗水平的提高，疗效不断改善，患者寿命明显延长，多数乳腺癌患者逐渐以一种慢性病的模式长期生存。有报道在绝经后乳腺癌治疗期间，半数以上的患者死于非肿瘤原因，其中心血管疾病是主要死因[3，4]。肿瘤治疗中潜在的心血管毒性及其所致心血管事件已成为肿瘤幸存者常见的健康隐患。鉴于恶性肿瘤的特殊性，该类患者的心血管系统干预策略较普通人群有很大差别。为此，一门新兴的交叉学科——肿瘤心脏病学（oncocardiology）应运而生。
乳腺癌治疗中的心脏保护应该体现在治疗全过程。乳腺外科或肿瘤科医师重视的程度决定了心血管医师能否及时进行专业的评估和干预。现今外科或肿瘤科医师对心脏损害关注不够，干预时机较晚。2013年欧洲心脏病学会发布的心血管医师核心课程中，已将肿瘤心脏病学列入必修课，并制定了详细的培训目标、必须掌握的技能等内容。然而，中国目前该类培训尚属空白。因此，有必要在乳腺外科或肿瘤科医师及心血管医师中加强乳腺肿瘤心脏病学的宣传与教育。
一、CVD已成为绝经后乳腺癌患者的首要死亡原因
CVD是在乳腺癌“全程”诊治管理中遇到的突出问题。有研究显示：乳腺癌患者较普通人群患心血管疾病的风险显著增加（26.19% vs 21.8%，P＜0.01）。一项来自美国监测、流行病学与*终结果数据库（SEER）的63 566 例老年女性乳腺癌心脑血管疾病调查的回顾性队列研究显示：老年女性因乳腺癌复发导致的死亡率为15.1%，而心脑血管疾病导致的死亡率却高达15.9%。可见心脑血管疾病已成为绝经后早期乳腺癌患者首要死亡原因[3，4]。
正常女性伴血脂高危风险者10年心血管相关死亡率为10%。研究显示[3]，血脂异常与乳腺癌之间存在相关性。乳腺癌患者尤其是绝经后患者中有较高比例的血脂异常，但多无明显症状而未受关注。乳腺癌患者具有显著增高的心血管疾病风险，在初治6～7年后心血管疾病致死亡风险显著增加。因此，乳腺癌治疗后需密切监测心血管异常和危险因素。全程全方位管理乳腺癌时，对于绝经后早期乳腺癌患者心血管事件的管理尤为重要，“以疾病为核心的多学科诊疗”到“以患者为中心的全程全方位管理”的优化策略亟待探索和规范。
二、乳腺癌急病期治疗对心血管系统的影响
乳腺癌治疗后长期生存者，其治疗过程中发生心脏损伤事件的概率是正常人的8倍，而急性期发现是避免致死性心肌损害的关键，所以临床及早预防、及早发现、及早治疗心脏损害尤为关键。乳腺癌确诊后的治疗模式包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗等综合治疗，不同方式可能会不同程度地增加患者心血管疾病的风险。其中，抗肿瘤治疗导致的心血管毒性反应包括心律失常、冠状动脉疾病、心功能不全与心力衰竭、高血压、血栓性疾病、周围血管疾病、脑卒中、肺动脉高压、心脏瓣膜疾病等。
化疗导致的心血管疾病多源于两类：一类是化疗药物对心脏结构与功能的直接损伤；另一类是化疗导致原有心血管疾病的恶化[5]。特别是有传统心血管疾病危险因素的人群，更容易发生心血管不良反应。化疗中的蒽环类药物是乳腺癌治疗的主要药物之一，其心脏毒性呈剂量依赖性，随着蒽环类药物累积剂量的增加，心衰发生率随之增加。蒽环类药物导致心衰的发生率**可达48%，氟尿嘧啶类药物引起心肌缺血的发生率可达10%，根据使用药物的剂量、时间及用药方式不同而有所波动[6]。化疗所致心律失常的发生率为16%～36%[7，8]，在患者预后改善的现今更应注意防止心律失常的发生，避免患者因心律失常而影响抗癌治疗或直接导致猝死[9]。乳腺癌靶向治疗引起的心血管毒性反应也比较常见，发生率为2%～19%。研究显示与未用曲妥珠单抗治疗者相比，曲妥珠单抗治疗者发生慢性心衰、冠状动脉疾病及高血压等心血管疾病的风险增加。乳腺癌放疗期间心脏电离辐射暴露可导致缺血性心脏病的发生率增加。有研究表明心电图在放疗后的异常发生率高达28.7%～61.5%，而原有异常的心电图在放疗后也会加重[10，11]。因此，在乳腺癌急病期治疗的各个阶段，需要临床医师高度警惕，监测和治疗心脏的不良反应。通过心内科医师会诊，积极干预患者的生活方式，尽量使乳腺癌患者的心脏毒性降至**。
三、乳腺癌慢病期血脂异常对心血管系统的影响
绝经后患者体内雌激素水平显著降低，从而导致绝经后乳腺癌患者胆固醇、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白水平升高，部分表现为高密度脂蛋白的轻度降低。笔者等[12]研究发现，与绝经后的乳腺良性疾病患者相比，首次确诊的绝经后乳腺癌患者，其高三酰甘油血症的比例（21.4%）显著增高（P＜0.05）。但绝经前患者则未表现出相关性（16.8% vs 16.0%）。提示绝经后女性乳腺癌患者伴有较高比例的血清TG 升高。血脂异常是内分泌治疗常见的不良反应之一，同时血脂异常导致罹患心血管疾病的风险增加。绝经后早期乳腺癌患者大部分为激素受体依赖性乳腺癌，而以阿那曲唑为代表的内分泌治疗可以使雌激素的水平下降约90%，将会对雌激素敏感的靶器官造成影响，包括对血脂的影响。阿那曲唑和他莫西芬，单用或联合应用（ATAC）试验比较了阿那曲唑和他莫西芬在绝经后乳腺癌患者辅助治疗的疗效及不良反应，随访100 个月结果表明，高胆固醇血症的发生率明显高于他莫西芬组（9% vs 3%，P＜0.05）[13]。BIG1-98 试验结果显示接受来曲唑治疗的患者比他莫西芬组治疗的患者有更高的高脂血症风险。阿那曲唑、来曲唑和依西美坦，单用或联合应用（ALEX）试验报道了阿那曲唑、来曲唑和依西美坦对脂质代谢的影响，研究表明甾体和非甾体类芳香化酶抑制剂（AI）对血脂的影响不同，甾体类AI 依西美坦对血脂的负面影响相对较小[4]。
血脂是一项可控制、可逆转的指标，如及早发现并处理，可改善患者的预后。乳腺癌患者均应通过定期血脂检测，早期发现血脂异常者，这是预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要措施；从生活方式干预、控制危险因素和规范诊疗入手，努力提高人群血脂异常防治的知晓率、治疗率和控制率水平[14，15]。对于乳腺癌患者尤其是绝经后患者的CVD干预需先评价ASCVD综合风险，同时推荐运用《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》及《绝经后女性血脂异常管理的中国专家共识2014 版》的ASCVD血脂异常危险分层方案进行评估，并通过改善生活方式或调脂药物治疗达到理想的血脂水平。对检查发现有血脂异常的乳腺癌患者，可建议去心血管内科或内分泌内科门诊随访治疗血脂异常。
四、乳腺肿瘤心脏病学的建立及多学科协作
肿瘤治疗中潜在的心血管毒性及其所致心血管事件已成为肿瘤幸存者常见的健康隐患。鉴于恶性肿瘤的特殊性，该类患者的心血管系统干预策略较普通人群有很大差别。为此，一门新兴的交叉学科——肿瘤心脏病学，尤其是乳腺肿瘤心脏病学（breast oncocardiology）应运而生。这对规范肿瘤心脏病患者的风险评估及诊治、解决疑难重症肿瘤心脏病患者的临床问题，以及更加精准地对乳腺癌患者进行治疗，有着重要的临床意义。乳腺肿瘤心脏病学涵盖两类患者：①乳腺癌治疗所导致的心血管疾病的患者，如出现心律失常、心力衰竭、血栓等；②乳腺癌患者原本已患心血管疾病。2009年，国际肿瘤心脏病学会（ICOS）成立，旨在促进多学科专家共同参与肿瘤患者的临床决策、建立多中心数据库、制定常用术语标准和多学科指南等。目前，美国已有一些医院成立了相关的学科，帮助癌症患者在治疗期间及治疗后保持心脏健康。
现今肿瘤科及外科医师对心脏损害关注尚不够，干预时机较晚。国外肿瘤心脏病学门诊和（或）病房已成立，中国的肿瘤心脏病学门诊和（或）病房才刚刚起步。综合医院在改变观念和理念后，建立肿瘤心脏病学救治单元及相应的诊疗流程则相对容易。我国部分医院已经开始了肿瘤心脏病学门诊和（或）病房的设立，优化相关患者的诊疗手段和流程。该新型学科涉及肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科、心血管科、血液科、超声科、影像科、血管外科、药剂科、呼吸科等多个学科（图1-1），良好的团队协作才能使该学科成长壮大，真正能为患者解决问题。由于研究对象的广泛性和特殊性，肿瘤心脏病学的含义不仅局限于医学本身，还涉及伦理学、社会学乃至经济学等诸多人文社会科学。作为一门新兴的交叉学科，肿瘤心脏病学的发展不仅需要肿瘤学家与心血管病学家团结协作，更需要来自社会各界的关注、支持与帮助。
图1-1 乳腺肿瘤心脏病学多学科协作（MDT）诊疗模式
五、应注重乳腺肿瘤患者“双心医学”（乳腺肿瘤心理、心脏病学）的建设及多学科协作
（一）心血管疾病和有关的心理问题已经成为我国*严重的健康问题之一
目前，我国心血管疾病患者数已达2.9 亿，其中脑卒中1300 万，冠心病1100 万，心力衰竭450 万，肺源性心脏病500 万，风湿性心脏病250 万，先天性心脏病200万，高血压2.7 亿。大约每10 秒就有1 人死于心血管疾病。心血管疾病死亡率居首位，高于肿瘤和其他疾病，占居民疾病死亡构成的40%以上[16]。随着经济的发展和社会压力的增加，心血管疾病和有关的心理问题已经成为我国*严重的健康问题之一，越来越多的心血管疾病患者合并存在心理问题，这两种疾病互为因果，相互影响，导致疾病恶化。由于牵涉两个学科，临床表现不典型，容易误诊误治。有不少患者因胸闷、胸痛或心悸、气促到心内科就诊，不只是患者本人，甚至是心内科医师都以为是心血管疾病所致，实际的情况却是并不存在器质性心脏病，而是由于焦虑、抑郁心理所促发的躯体症状，由于缺乏对心理问题的识别能力，过度使用CT 或冠脉造影检查，浪费了卫生资源，还加重了病情。更需要重视的是心血管疾病与精神心理问题的共病问题。
2006年我国著名心血管疾病专家胡大一教授首次提出“双心医学”，并指出双心医疗模式有必要成为医院营运的必需。双心医学是一门由心血管病学与心理学交叉并综合形成的学科。双心医学遵循社会-心理-生物医学模式，在强调治疗患者躯体上存在的心血管疾病的同时，关注患者的精神-心理问题，尊重患者的主观感受，倡导真正意义上的全面心身健康——心身健康的全面和谐统一。心理-社会应激对心血管事件的促发作用绝不亚于高血压、高血脂、肥胖等传统的危险因素，通过心理行为治疗与药物的干预，可以有效地阻止心血管疾病的发生和发展。有研究发现，冠心病、高血压、心律失常等心血管疾病与心理社会因素、焦虑、抑郁等不良情绪密切相关。有关专家进一步提出建设“双心门诊”：将心理科的医师请到心脏科会诊，同时又让心脏科的医师接受心理学知识的培训，取得相关证书后才能给患者看病。
（二）乳腺肿瘤患者中应加强“双心医学”的建设及多学科协作
有研究显示：乳腺癌患者较普通人群患心血管疾病风险显著增加（26.19%vs 21.8%，P＜0.01），且心脑血管疾病已成为绝经后早期乳腺癌患者首要死亡原因[3，4]。国外有研究对乳腺癌患者随访近5年发现，45%的乳腺癌患者有不同程度的精神心理问题，其中42%为抑郁或焦虑，20%的患者伴有两种以上的精神障碍[18]。国内一些调查显示，乳腺癌患者手术两年后仍有高达45%左右的焦虑及60%左右的抑郁存在，在治疗期间患者焦虑的发生率更是高达90%以上[19]。焦虑、抑郁等心理问题和负性情绪不但影响患者的机体状态和治疗后的恢复，也会造成患者的行为退化及治疗中断，导致患者出现更多的临床不适，影响其生活质量和治疗效果，甚至对预后产生不良影响[20]。为此，中国抗癌协会肿瘤心理专业委员会（CPOS
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