描述
开 本: 32开纸 张: 胶版纸包 装: 精装是否套装: 否国际标准书号ISBN: 9787220111822
查尔斯·杜希格、丹尼尔·平克、亚当·格兰特、傅军等诚意推荐
《金融时报》评选的2018年年度商业类书籍
早高峰地铁2分钟一趟。它能够平顺运行，得益于设计合理的轨道系统，操控中心的实时监控，工程师和维修团队的定期检修，地铁司机的技术，以及站内工作人员的随机应变。其中任何一环出现问题，或任何环节衔接不良，就会出现故障，发生地铁事故。同样的情况也适用于航空航运、核电站、工业园区、钻井平台、公司管理、医院运行、市政工程，等等。
现代社会中，我们习以为常的现象背后都有相当复杂的技术、程序和环环相扣的细节。并且没有人能够掌握每一种技术、每一道程序和每一个细节，于是我们的安全、时间和生命实际上都掌握在他人的手中。本书讲述了历史上那些付出生命代价的悲剧案例，尝试从制度和工具上弥补人类天性的缺陷，追上技术进步的脚步，*可能地避免我们重蹈覆辙。
这是一本无与伦比的书。
——查尔斯·杜希格（Charles Duhigg），《习惯的力量》作者
本书轻松活泼、扣人心弦……对于那些想要规避崩溃的人来说，是一本重要的指导手册。
——丹尼尔·平克（Dan Pink），《驱动力》作者
用详实的证据解释了为什么欺诈和破产为什么会发生，非常有趣的一本书。
——亚当·格兰特（Adam Grant），《离经叛道》和《另一种选择》作者
领导者必读之作。
——安妮-玛丽·斯劳特（Anne-Marie Slaughter），《未竟之业》作者
当今我们生活在各种系统之中。但这几乎是规律，系统越复杂，会变得越脆弱。往往一个小的失误，如果被忽视，会很快铸成灾难性大错。如何识别系统的漏洞，减少或防范系统崩盘呢？强烈推荐阅读《崩溃》一书。
——傅军，北京大学教授
《崩溃》以史为鉴，分析严谨，推理缜密。不仅找出了复杂系统失败的根本原因，而且提出了实用可行的解决方案。这是一本让人爱不释手的好书！
——桂镭，eBay 国际跨境贸易首席财务官
当我们的未来越来越依赖于数据和技术时，政府和企业的组织系统的复杂程度会让人更加难以理解，从而引发系统余度的降低，关联度的增加，并容易让恶意的行为有可乘之机。这种情况下，爆发不可控的系统性崩溃是可能的，甚至是难以避免的。这本书给我们以警示，也在解决方案方面，提供了有益的思考。开卷有大益。
——王旭阳，高华证券董事总经理
从烹饪、购房、换工作，到市政管理、金融市场、公司治理，每件事、每个人、每个家庭、每个企业，乃至整个世界，都有其内在的规则，也构成各自独特的系统。
一方面，连续的创新、高速的技术变革，以及信息的指数级增长，不断改变世界运行的模式，也改变了系统的基因。他们变得更强大、更复杂，对我们的要求更高，也更容易失败和崩溃，造成灾难性后果。这被称作“进步的悖论”。另一方面，我们仍然对眼前的危机视而不见，甚至有意忽略，也无法在关键时刻做出正确的决断。
如何才能追赶技术的脚步，在繁芜的信息中发现关键薄弱点，杜绝系统性崩溃？
本书运用*的研究，剖析了大量案例，并向各界人士反复求证。它深挖复杂技术掩盖的脆弱环节，引导我们发现复杂系统中的崩溃迹象。它也提供了迫在眉睫的工具，帮助我们重塑思维，改善我们的决策和判断，帮助我们设计更完善的制度，建立更好的系统，与技术和世界一同进化。
引言 普通的一天 1
第一部分 我们周围的种种故障
第 1 章 危险区 15
第 2 章 深水 , 新地平线 37
第 3 章 黑客、欺诈以及不便刊载的新闻 61
第二部分 征服复杂性
第 4 章 走出危险区 89
第 5 章 复杂的系统，简单的工具 109
第 6 章 审视不祥之兆 135
第 7 章 解剖异端 167
第 8 章 减速效应 197
第 9 章 异乡异客 221
第 10 章 意 外 247
结语 大崩溃的黄金时代 271
致 谢 277
注 释 283
普通的一天
Ⅰ
6 月的一个温暖的周一，刚好在下班交通高峰期之前，安·惠雷（Ann Wherley）和戴维·惠雷（David Wherley）搭上了开往华盛顿的 112 号地铁列车的第一节车厢。他们参加了医院对志愿者的培训，正要回家。车厢靠前端的一位青年女子起身让座，惠雷夫妇一起坐下。他们从中学时代起就像这样形影不离。戴维 62 岁，最近刚退休，他们正期待着自己的 40 周年结婚纪念日，届时他们会去欧洲旅游。
戴维曾经是屡立功勋的战斗机飞行员、空军军官。事实上，在“ 9·11”事件中，他正是那位下令战机紧急起飞，在华盛顿上空盘旋巡航的上将。在他的严令之下，战机驾驶员酌情处理，击落任何威胁这座城市的客机。尽管他是一位空军上将，他却不肯乘坐由司机驾驶的豪车。他喜欢乘坐地铁。
下午 4 时 58 分，列车驾驶员拉动了紧急制动闸，瘆人的金属摩擦声打断了车轮有节奏的咣当声。然后，112 号列车撞上了什么东西：那是一辆不知为何停在轨道上的列车。碎玻璃和弯曲的金属件四下横飞，夹杂着乘客的尖叫。冲击之下，大堆破碎的座位、车顶碎块和金属棒形成了一堵 13 英尺（1 英尺 = 0.3048 米）厚的碎片墙。这堵墙冲进 112 号列车，造成安、戴维和另外 7 人丧生。
这样一次相撞本来是可以避免的。整个华盛顿地铁系统由 100多英里（1 英里 = 1609.344 米）的铁轨组成，全部联网，列车运行也受到监控。当列车相互靠得过近时，它们会自动减速。但那天，当 112 号列车转过一个弯道时，另一辆列车出现在它前面的铁轨上。这是真实世界中的事件，而轨道传感器居然没有发现。 112 号列车自动加速，因为根据传感器检测，前方道路畅通无阻。等到驾驶员看到停在那里的列车并紧急制动时，相撞已经不可避免。
就在救援人员从残骸中抢救受伤人员时，地铁工程师也投入了紧张工作。他们必须保证其他列车不会发生危险。为了做到这一点，他们必须解决这个不解之谜：一列两个足球场那么长的列车是怎样消失的？
Ⅱ
像 112 号列车遭遇的这类警报器失灵的故障时有发生。不妨让我们看看下面的一份清单，这是一周内发生的新闻事件标题：
• 巴西发生矿难
• 新的一天，又一次黑客行为：盗用信用卡的恶意软件袭击连锁旅店
• 韩国现代汽车公司因制动开关失灵召回汽车
• 弗林特水危机正在发酵，华盛顿的“政府失误”
• “情报机构大规模失误”导致巴黎多次恐袭
• 温哥华蒙冤入狱近 30 年的男子诉讼案最终尘埃落定
• 应对埃博拉病毒：科学家抨击“极端脆弱的全球系统”
• 7 岁孩童被谋杀一案的调查，系统失误，未能提供保护
• 印度尼西亚用火烧清理土地却导致大规模野火，造成生态灾难
• 美国食品和药物管理局调查在华盛顿和俄勒冈墨西哥餐厅发生的大肠杆菌爆发事件
看上去这一周似乎特别糟糕，但这其实完全没有什么特殊之处。很少有哪一周没有几件灾难性的崩溃事件。这一周是工厂事故，下一周则是哪家大公司破产，再过一周又会出现一件可怕的医疗失误。即使是小问题也会导致大破坏。例如，近年来就有几家航空公司因为技术系统故障而导致所有航班停飞，旅客滞留多日。这些问题自然会让我们生气，但我们对此已经司空见惯。生活在 21 世纪，我们依赖着数不清的复杂系统，它们深刻地影响着我们的生活 —— 从输电网络到净水处理工厂，从交通系统和交流网络到医疗保健，一直到法律诉讼。但有时候，这些系统让我们陷入困境。
灾难有时是大规模的，如英国石油公司（BP）在墨西哥湾的石油泄漏、日本福岛的核灾难，以及全球金融危机，它们似乎源于各自不同的问题。但从本质上来说，这些灾难的根源惊人地相似。这些事件有着共同的 DNA，而研究人员对此才刚刚有所认识。有共同的 DNA 意味着，某个行业中发生的事故可以为其他领域的人提供经验教训：牙医可以从飞行员那里学到东西，营销团队可以从特警队身上吸取教训。理解深水探测和高海拔登山这类高风险新奇领域中发生灾难的深层原因，也能使我们获得经验教训，理解日常系统中的灾难。事实证明，日常生活中的崩溃事件，如项目失误、招工对象不当，甚至是聚餐不欢而散这类事件，跟石油泄漏和登山死难这类事故有许多共同之处。幸运的是，全球的研究人员在过去几十年间已经找出了一些解决方法，它们可以为我们提供借鉴，告诉我们应该如何做决定、建立团队、设计系统、防止越来越普遍的各种崩溃事故。
第一章 危险区
“哇，太有意思了哦。”
I
洛杉矶以西仅 40 英里处，雄伟的圣盖博山脚下有一座泛塔纳核电站， 20 世纪 70 年代末的一次地震也波及了这座核电站。核电站内警铃大作，警告灯四下闪动，控制室一片恐慌。在一张布满仪表的面板上，一台指示器显示，反应堆芯的冷却水达到了危险的高水平。控制室人员是加州天然气与电力公司（California Gas and Electric）的员工，他们打开了安全阀，放出过多的冷却水。但实际上，冷却水水位并不高，反而过低，再下去几英寸，反应堆芯就会暴露在外。一位监管人员最终意识到水位指示器的失误，而这一切仅仅是因为一根指针被卡住了。工作人员紧急关闭阀门，阻止了反应堆芯熔化。在惊心动魄的几分钟内，核电站处于核灾难的边缘。
“或许我搞错了，但我要说，你们很走运，现在还活着，”一位核专家告诉两位事故当时正巧在核电站的记者，“就此而言，我们也可以说，整个南加州都很走运。”
幸好这不是真实发生的事故。这次事故只发生在由杰克·莱蒙（Jack Lemmon）、 简· 方 达（Jane Fonda） 和 迈 克 尔· 道 格 拉斯（Michael Douglas） 1979 年主演的惊悚影片《中国综合症》（The China Syndrome）中。这只不过是纯粹的虚构，至少核工业高管们这样认为。他们甚至在影片公映之前对其大加鞭挞。他们认为，这个故事毫无科学可信度，其中一位高管称其为“对整个行业的人格诽谤”。
影片制片人之一兼演员道格拉斯对此则有不同意见：“我有一种预感，在今后两三年内，这部影片中的许多情节将出现在现实生活当中。”
事实证明，核电站事故来得更快。《中国综合症》首映后的第12 天，红头发的英俊青年汤姆·考夫曼（Tom Kauffman）来到宾夕法尼亚州萨斯奎哈纳河上的三里岛核电站上班。 这个周三的清晨6 点 30 分，在这座混凝土堡垒中的考夫曼发觉事情不太对劲。从庞大的冷却塔中飘出的一缕缕蒸汽烟羽要比平时小得多。而就在接受安全检查时，他能听到紧急警报的铃声。“哦，是二单元出了点麻烦。” 保安人员告诉他。
核电站内的控制室里挤满了操作员，巨型控制台上，数以百计的指示灯闪个不停。整个核电站内都在警报辐射危险。将近 7 点时，一位监管人员宣布核电站进入紧急状态。这意味着，核电站内可能出现“未能控制的辐射泄露”。到了上午 8 点，两座反应堆中有一座的核燃料有一半已经熔化，到了上午 10 点 30 分，已经有放射性气体泄漏，进入了控制室。
这是美国历史上最严重的一次核事故。工程师费尽周折，花了好多天总算让过热的反应堆稳定下来，有些官员担心会发生最恐怖的事件。反应堆内形成了氢气气泡，科学家们曾为它们是否会爆炸争论不休，显然这些不稳定气体越积越多，任何接近这一区域，想要手动打开阀门放出这些气体的人都会死于辐射。
白宫战情室举行了一次气氛紧张的会议。卡特总统的科学顾问会后把美国核能管理委员会（Nuclear Regulatory Commission）主席维克多·吉林斯基（Victor Gilinsky）叫到一边，小声提议派癌症末期病人前去打开阀门。吉林斯基仔细看了看他的脸色，确信他不是
在开玩笑。
核电站周围的居民区已经形同鬼城，14万居民逃离了这个地区。危机的第五天，卡特总统和第一夫人前往现场平息恐慌。他们在鞋子外面套上了嫩黄色的防护套鞋，保护自己不受地下的微量辐射侵袭。他们进入核电站，以打消全美人民的疑虑。工程师们在当日确证，氢气泡不会产生直接威胁。只要冷却剂重新就位，反应堆芯的温度就会开始下降，但直到一个月后，堆芯最热的地方才开始冷却。安全警告终于全部解除时，还有许多人认为，我们最恐惧的事情几乎在三里岛成为现实。
三里岛核电站的崩溃始于一个简单的管道工程问题。一个工作团队当时正在对核电站的无核部分进行例行检修。出于我们至今仍未完全清楚的原因，一套通常向蒸汽发生器供水的水泵停止了运转。一种解释是：在维修过程中，水汽偶然进入了控制核电站仪器并调节水泵的空气系统。没有了水的流入，蒸汽发生器便无法散去来自反应堆芯的热能，于是温度上升，反应堆内压力积蓄。随后，一个小的压力安全阀按照设计自行打开。但接着发生了另一个故障。当压力恢复正常时，减压阀却没有关闭。它被卡住了，无法关闭。本来应该漫过反应堆芯使其冷却的水都从减压阀流失了。
控制室的指示灯一直都亮着，操作员因此一直误以为阀门是关闭的。但实际上，指示灯只能说明让阀门关闭的指令，而不是说它已经关闭了。而且，因为没有直接显示反应堆芯水位的仪器，操作员只能依赖其他的手段：观察系统中稳压装置的水位。但是，当水通过打开的安全阀流走时，尽管反应堆芯的水位在不断下降，稳压装置中的水却在上升。于是操作员认为反应堆芯的水太多，实际上问题恰好相反。当紧急冷却系统自动启动，强行向反应堆芯注水时，他们将冷却系统关闭了，于是堆芯开始熔化。
操作员知道出了问题，但他们不知道是什么问题，他们花了好几个小时才弄清楚反应堆芯的水正在流失。接二连三不断响起的警铃声让人心慌意乱。各种警报器、电号角持续长鸣，闪光灯亮成一片，这种情况下他们也很难找到最根本的问题。控制室内的强辐射迫使人人都戴上防辐射面具，这让交流变得非常困难。
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