万千心理·老年痴呆症的音乐治疗

　　第1章
　　序言：重要的不是你做什么，而是你怎么做
　　David Aldridge
　　在写下这篇序言的时候，一首老歌的歌词飘过我的脑海。当我试图写下一个可以概括本章的题目时，却发现自己在哼唱着“重要的不是你做什么，而是你怎么做；重要的不是你说什么，而是你怎么说”。之后，像所有负责任的科学论文的作者一样，也和所有喜欢打破沙锅问到底地追究引文出处的导师一样，我试图回想这句歌词出自哪首歌。但是打死我也没有能够想起来。这是多么令人沮丧的记忆力呀！然而旋律却会一直在你的耳边回响，这正是本书希望传递给你的信息。有时候，记忆中的音乐出处找不到了，脑海中的旋律却会一直回响。当我们唱一首歌的时候，能够回想起与这首歌有关的歌词、情感及当时的场景。也许这与我们平时用来形容记忆的语言有关；我们常常形容“回忆”的感觉，就像某个声音在呼唤记忆回到脑海中。当这些记忆重新出现的时候，大脑又会再次将其回忆。我们将记忆碎片放在一起使它们具有意义。所以意义是人为的，这是一个行为，就好像我们制造音乐一样。老故事和老歌都能把我们的过去唤醒，将其编织到现实的世界中。
　　音乐有其独特的超越语言的特质。如果我要告诉你某些事情，我需要通过讲述其内容传递这个信息，例如，安排约会时间：“星期五晚上8点在汽车站大钟下见面”。之后我们会记住这些信息。但是如果我要告诉你一些重要的事情，例如“我想你”，那么所有的恋人都知道重要的不仅仅是这三个字本身，还有传达内容的方式。我们可以用语言来说谎，但是表达方式会成为一个提示，告诉我们应该如何来理解这段语言。重要的不是你说什么，而是你如何说；这就是音乐能成为沟通手段的原因。
　　有些事情当我们自己记不住的时候，会需要某些帮助。每个人都曾经有过这样的经验，我们和朋友聊有关过去的事情，每个人都带来自己的一缕记忆，大家一起将对过去丝丝缕缕的记忆整合起来织成一张记忆的“魔毯”。在Trisha 
　　Kotai-Ewers所写的第3章中对这一现象进行了详细描述。为了让我们重新编织起承载着记忆的魔毯，音乐治疗师磨炼着自己的各种技术，而以下各个章节将详细描述这些技术。正是这些音乐技术，让我们知道了什么样的音乐能够作为某条提示记忆痕迹的线索，进而帮助我们唤醒与之相关的记忆；也让我们知道了音乐如何使我们平静下来或兴奋起来，从而形成了激活记忆的条件。在这里我要强调，音乐治疗师所使用的是两种类型的技术：“接受式”的技术（以治疗的方式为患者演奏或播放经过选择的音乐）；和“活动式”的技术（音乐治疗包括表演的内容，如治疗师和患者共同创造音乐）。Gudrun Aldridge撰写的第7章、Fraser Simpson撰写的第8章及Susan Weber撰写的第9章，都讲到了这种互动的重要性。患者的主动参与，包括聆听及共同谱写音乐，都需要建立在良好的互动关系及了解的基础之上。
　　近年来，人们越来越认识到音乐是进行行为干预的好方法。音乐治疗绝不是在音响设备里放一张CD那么简单。这些年，经常有人问我哪些音乐适合老年人。人们经常会问：“我妈妈80岁了，自己一个人住，我希望给她买些CD在家里听，让她感觉没那么孤独。你建议买什么音乐？”通常，我的答案是这样的：
　　首先，我们没办法像开药方一样列出歌单。但是你可以问问她喜欢什么，或者据你了解她喜欢什么样的音乐。其次，CD并不是陪伴的替代品。孤独无法被音乐治愈，就像所有年轻的恋人都知道的，音乐经常会让孤独感更加强烈。
　　所以，真正的挑战不是依靠刻在光盘中的音乐，而是自己唱给你的妈妈听。当我们和其他人一起歌唱的时候，需要根据对方的反应来调整我们歌唱的方式，Alicia Ann Clair和Connie Tomaino在第4章及第10章中分别对此进行了讲述。这些都是音乐治疗的技术：要判断哪些曲目是适宜的，知道什么时候要进行互动，什么时候要拉回来，就像每一位酒吧里的钢琴师都会做的那样。
　　手耳协调
　　我们在儿童工作中了解了音乐治疗能够帮助并加强沟通。实际上，人类的沟通具有与生俱来的音乐性。生活就是一场表演，我们都好像当下正在演奏的一场多声部的交响乐。“我演故我在”实际上比笛卡尔的“我思故我在”更加准确。
　　在和发育迟缓的儿童打交道时，我们发现思维及认知能力的发展是从音乐能力中发展出来的；仔细地倾听，注意力集中及手眼协调都可以在音乐演奏中得到加强，而对这些能力的培养又需要他人的参与。我们知道，在个体之间及个体内，感觉模式的协调是至关重要的（Aldridge，1996）。正如婴儿手与嘴之间的协调一样，我们可以逐渐观察到婴儿学习手眼协调、手耳协调。手、眼、耳、嘴、脚都通过感受周围环境，从而实现机体天生与自身及外界的协调。我们发现，对有智力发育障碍的儿童进行治疗的时候，他们的心智缺陷会因音乐而改善。这不是所谓的“莫扎特”效应，而是“普通人”效应。通过弹奏音乐，我们实现了自己内在的天赋，以及与他人相伴的天赋。如果这种天赋出现，就一定伴随着亲切友好的特质。一个人只有在与他人的合作中才能实现自我。一个人的个性特征实际上是一种表演，这是他们按照“观众”的需要所表演的“街头艺术”的结果。我们像演员一样，扮演着我们在人际关系之舞中的角色，唱着同伴之歌和精诚团结的颂歌。
　　这种人生演出的核心在于它们发生在当下。当下行为的主体被认知，同时互动的关系证实了现实的存在性。哺乳动物的一切活动都具有时限性。而音乐是构建现实的框架。时间的构建，我们称之为当下，是以短时记忆为素材的延伸，也是认知的基础。这也是音乐治疗的工作原理：它提供了一种构成记忆的元素。因此，演奏音乐及交流先于认知发生。
　　如果这个认知过程在儿童期会发生，那么也会发生在生命的终点。对于存在痴呆症问题的老年人群，从认知能力的角度而言，他们的生命过程被极大地缩短了。所有阿尔茨海默病患者的悲剧在于，当试图保持感知的时候，他们失去了这种行为能力。他们失掉了“当下”的存在感，他们在空间中错位了，而在时间中失去了判断力。在这种情况下怎么可能明确什么是“自我”呢？这本书向我们展示了在人际关系中，创造性活动是如何让人原原本本地表现其本来面貌的，如何让自我得到充分表达。这种表达的核心在于对“当下”的觉察和当下的行为能力。正是音乐为当下的行动和回忆过去提供了平台，将记忆唤醒并带入当下，进而再次使之实现。这些记忆同样也经过了调整：它们可能缺乏准确性，但是它们的效能是一样的。这些记忆有自己的主题及感觉，经过大脑加工后，就可能转化为行动。
　　在第2章中，Melissa Brotons介绍了不同的音乐治疗师如何试图理解并帮助罹患痴呆症的人们，尤其是阿尔茨海默病的患者。在第5章及第6章中，荷兰的专家Annemiek Vink介绍了如何将这种对于疾病的理解带入老年病及其所致焦虑的治疗领域，以及音乐治疗在老年精神病学中的作用。
　　时间与空间
　　为了在这个世界中进行某种行动，关键的是时间和空间的协调。我们生存在“此时此地”中。对这种时空的协调而言，时间的顺序是非常重要的，也就是说将时间视为“时机”（kairos）具有重要意义。如果说物理的时间（chronos time）是一个时间的刻度的话，那么“时机”则被认为是正确的或适当的某个时刻。它包含了正确性及目的性。这个词的内在含义还包括决策的概念；其中还包含在这一时刻需要做出决策的压力。除此之外，还包括希望达成某种目的的预期。当音乐家们在规定的时间内进行演奏时，果断地演奏赋予音乐以节奏；而节奏要求有意图。除此之外，所有即兴演奏出来的东西加在一起就是一个在必须付诸行为的时刻中所做出的有目的性的决策的系列。“时机”产生于创造性的目标得以实现之时。
　　痴呆症的患者是物理时间的囚禁者。他们罹患的不是时间的疾病，而是一种“时机”的疾病（Aldridge，1996）。这些患者的困难在于如何在特定的时刻做出决定及行动。对于患有痴呆症的老年人，与其说他们的行为的动机是个问题，不如更准确地说是行动无法发生；如果行为不能被付诸现实，则目的就无法达成。从这个意义上讲，痴呆症不是让行为没有意义的一种疾病，而是一种失去了时间感的疾病。患者的问题发生在时间中，世上的事情是按照时间的顺序发生的，每时每刻都有大量事情发生着，旋即又在时间中消失了。而在音乐中对时间的理解可以带来一个非常有意义的新视角，因为我们可以从中发现音乐实际上承载着时间所必需的所有要素。正常的心理状态（mentation）是一个“时机”的过程，不应该仅从物理时间顺序的层面上去理解。而痴呆症状态（de-mentation）则是生理行为在“时机”上的失误。
　　同时，行为并不局限于时间中，还要发生在空间中。我们的肢体在特定的空间中进行运动，这种运动最终要被定位于空间里。跳舞的时候，你需要在时间中挪动你的脚，并知道在哪里落下。演奏音乐也一样。身体的某些部位具备和大脑同样的功能，这一点非常必要，当阿尔茨海默病的斑块在破坏大脑时，也许在身体的其他部位仍储存着记忆。如同我们的内心知道如何去爱一样，我们的双脚知道如何舞蹈，我们的手指知道如何演奏。就像在学会骑自行车之后，认知功能在骑车这项活动中起到的作用就很小了。上车、骑车都成为了身体的本能，不需要认知即可完成行动。因此，诸如演奏音乐、舞蹈、行动、言语等活动都可以在唤起记忆之前产生并完成。
　　身体在交流中的功能往往被我们所忽视，人们更强调语言的功能。但是人的姿态是先于语言的，并可以促进认知。在人际关系中，姿态、动作及韵律是交流的基础。通过身体的活动，人类可以保持健康。身体的形态本身就可以引导交流，并为他人所理解。这是一种含义较为模糊的信息，其性质是社会性的。语言则可以提供特定的内容，其性质是文化性的。我们可以通过观察知道某些人正在经受痛苦；而其痛苦的原因则需要当事人用语言传达给我们。我们通过别人的行为知道某人很幸福；但是究竟是什么让他们如此幸福则需要他们告诉我们。除此之外，做出很快乐的样子可以使我们变得快乐；做出好像很悲伤的样子则可以使我们变得悲伤。因此，身体以及身体的运动在与他人的交流中至关重要。
　　自我认同的展现和结构化的叙事
　　在语言交流之前，存在一个复杂的理解的过程。行为特征指的是我们会按照“我是谁”来行动。我们在这个世界中演绎自我，就好像有自己独特的机体生理功能及免疫系统一样，我们的行为带有自我的特征。在此基础上，我们通过躯体演绎自己的性格，身体成为我们与社会联结的渠道。我们在其他的表演者中演绎自己，拥有自己的社交圈并在其中和他人共同生活。这是每个人被他的朋友、爱人和同事所认识的社会性的“我”。这种行为特征不仅仅依靠语言，而是多种元素共同组成的，就好像一首爵士乐一样。我们每天都在根据无数的偶然性进行即兴演奏，并与每一天偶然出现的他人即兴合奏。
　　我们表现出自己的特征，实现与周围人的交流，就像音乐一样。语言为这些行为提供内容。因此我们需要个性化的特征，向他人进行连续的表达，从而让他人理解（Csorda，1983）。人们具有一个由连续性的符号构成的网络，并依次完成叙事。如果语言不能完成这项工作，我们就无法建立自己的模式及自我，与他人的交流就会失败。 

　　叙事需要通过构建完成，再被解读。叙事为每天发生的事情赋予了意义。我们都有自己的传记。发生在我们躯体上的一切都与我们的自我认同的反应方式有关。这些叙事不仅仅是个人的故事，而是有关我们所有亲密关系的一部传奇。这些故事由丰富的内容构成，为整个叙事带来合理性。因此其含义与内容密切相关。躯体的历史也是同样，医生通过叙事讲述病史，部落中的老人通过神话讲述历史（Aldridge，2000）。
　　每个患者及其家庭都有一段关于他们所面临的问题的故事。他们必须讲述这个故事，让我们理解他们的需要。同样，通过他们的讲述，我们可以表达自己。表达我们的需要是一种行为。患者对于疾病的叙述并不总能直接道出问题，但是通过解读其人际关系及其中的隐喻，我们可以了解其含义。交流中病态的叙事方式具有其特征性，有时需要观察其症状来理解他们的行为。我们知道，很多老人会找医生抱怨身体的疼痛，希望得到身体检查。很少有人承认他们生活非常孤独，很少被抚摩。当我们的文化不允许表达这种对抚摩及感情的需要时，其叙事就会变成一个躯体疼痛的故事。痛苦被人为赋予了疼痛感。我们可以通过镇痛剂暂时缓解疼痛，但是我们的任务还包括理解并缓解痛苦。通过充分了解病因——有人称之为理解——可以明确精神层面与现实世界的联系。我们表达自己的方式将对表达的内容产生影响。治疗师需要以开放的态度接受他人的叙事。有创造力的艺术治疗师通常可以了解符号交流的各种可能性。在第3章和第10章中，Trisha Kotai-Ewers、Connie Tomaino分别讲述了如何通过积极而有创造力的方式进行叙述。
　　行动的背后存在着意义，行动之后将带来结果。患者所认为的疾病的原因会影响他们对治疗的态度，并对他们的未来产生影响。作为治疗的参与者，我们将意义赋予与患者共同度过的时刻，并将之作为治疗的一部分。我们必须学会理解其他人的表达和缓解痛苦的方式，并做出反应。这些表达往往是非语言的，通过躯体传达，可以通过动作识别；或者通过歌唱传达；或者通过绘画表达。在这个过程中，艺术不仅仅提供了表达的内容，而且提供了与患者自己所选择的自我表达的方式相一致的内容，以及问题的解决方式。
　　对于语言表达不清楚的患者，艺术为他们提供了被别人理解的途径，从而缓解他们的沮丧。对于患有痴呆症的老年人，虽然语言的交流存在障碍，但是通过理解他们的躯体运动或用艺术表达的内容，交流也重新成为可能。
　　对于那些语言发音有困难的人来说，叙事的结构性亦可提供一种有意义的、有助于自我表达的框架。当我们回忆一个故事的时候，这个故事其实提供了把与此相关的所有事件连接起来的总体框架。这意味着一个关于“重新收集”（re-collection）的概念：我们再次把我们记忆中的事件碎片收集到一起。读者将会在后面的部分看到，当人们最喜爱的一段音乐响起时，即使不记得词作者或曲作者的名字，音乐所唤醒的记忆依然能够喷薄而出。每一个个体都有无数个故事，我们正是由这些故事组成的。即使忘记了，那些故事依然存在。Pennebaker的一系列研究发现，利用写作的方式把痛苦的经历宣泄出来对健康有益（Dienstfrey，1999）。