列席者的声音——农村医疗卫生政策参与主体行为分析

本书从民众关心的社会医保问题为切入点，通过详实的案例分析目前农村在新医改条件下的医疗现状以及农民的就医问题。 

《列席者的声音——农村医疗卫生政策参与主体行为分析》内容简介：本书以新医改为研究背景，选择山东省H市J县T镇卫生院作为调研地点，分析新医改中与乡镇卫生院相关的政策对乡镇卫生院提供医疗卫生服务行为的影响以及乡镇卫生院的政策的回应性行为，同时分析基层政府和参保居民在政策规制下的行为取向，进而探讨乡村医疗卫生服务提供的现状、存在问题及原因。

李洁，女，生于1986年，山东菏泽人，毕业于中国社会科学院社会学所，获得法学博士学位。现任职于上海工程技术大学社会科学学院，主要研究方向为社会保障、农村社会学。

目录章：从“缺席”到“出席：农村医疗卫生政策的出台与执行5一、缺席”：农村医疗卫生政策的相对缺失5（一）农村医疗卫生服务保障历史5（二）农村医疗卫生服务相对不足6二、出席：“新医改”下的农村医疗卫生政策7（一）“新医改”下农村医疗卫生政策的出台7（二）“新医改”下农村医疗卫生服务的现状及问题10三、时空、结构及行为：本书研究视角14（一）时空性与农村医疗卫生政策参与主体14（二）制度结构与农村医疗卫生政策参与主体16四、“席”：一个基于具象概念的写作结构17（一）“席”：一个基于农村医疗卫生政策参与主体的具象概念17（二）研究目的、研究框架、及写作框架17（三）研究对象及研究方法20第二章：列席者：农村医疗卫生政策及其参与主体24一、布席与列席：医疗卫生政策及政策参与主体24（一）医疗卫生政策24（二）医疗卫生政策参与主体25二、列席者的行为取向：医疗卫生政策参与主体的行为目标27（一）列席者一：政府27（二）列席者二：医疗卫生服务机构29（三）列席者三：患者30第三章列席空间：“新医改”背景下的乡镇卫生院31一、T镇卫生院的运行概况32（一）人事及工资制度32（二）收入及支出情况33二、T镇卫生院的主要功能35（一）配合政策提供基本医疗35（二）承担公共卫生服务36（三）管理村级卫生室37三、T镇卫生院运行中的问题37（一）卫生院运营经费不足37（二）医务人员力量薄弱40第四章列席行为之：卫生院的医疗卫生服务行为策略44一、分流病患44（一）应对药品零差价的分流病患44（二）应对总额预付制的分流病患46（三）应对政策复杂性的分流病患48（四）应对医患关系的分流病患49二、基层医务人员工作积极性降低51（一）医疗卫生服务态度的重要性52（二）待遇较低导致医疗卫生服务态度降低53（三）医务人员工作积极性降低的表现55三、小结：乡镇卫生院的行为58第五章列席行为之：政府及相关部门的行为61一、制定适合本地具体执行的政策61（一）对政策的“变通”和“通变”61（二）应对政策“内输入”的策略65二、对乡镇卫生院进行绩效考核67（一）县卫生局对乡镇卫生院的考核67（二）县卫生局与县人社局的管理之争69三、提供政策执行资源即财政支持71（一）政策执行资源的重要性71（二）县政府卫生投入状况72四、小结：基层政府及其医保部门的行为75第六章列席行为之：参保居民的行为策略77一、参保居民的医疗卫生政策满意度77（一）对医疗卫生政策的满意78（二）对医疗卫生政策的不满80二、参保农民的医疗卫生服务满意度83（一）对硬件设施的满意度83（二）对医务人员服务的满意度84三、参保居民的规避政策行为85（一）参保居民规避政策的原因85（二）参保居民规避政策的表现87四、小结：参保居民的行为89第七章席间交错：政府、医院及参保农民的行为互动91一、政府、医院及参保居民的互动关系91（一）政府与医院的互动关系92（二）政府与参保居民的互动关系92（三）医院与参保居民的互动关系93二、政府、医院及参保居民的实际互动94（一）政府与医院及参保居民的互动94（二）医院与政府及参保居民的互动95（三）参保居民与政府及医院的互动96三、小结：政府、医院及参保居民互动的问题97第八章改席：引导农村医疗卫生政策参与主体的行为99一、明确政府责任99（一）完善立法，创造良好的制度环境99（二）增加政策制定的科学性100（三）增加财政投入，确保政策执行资源100（四）规范相关医保部门的利益，约束其逐利行为101二、确保公共政策的执行102（一）提升卫生院医务人员综合素质102（二）提高乡镇卫生院的人力资源102（三）改进乡镇卫生院考核机制103三、提高政策回应性和参与性103（一）充分尊重公民的知情权104（二）培育公民的参与意识105（三）鼓励农民的“自我约束”105结语106参考文献108附录：关键人物访谈提纲116

长期以来由于我国经济社会发展的城乡二元结构体制，国家在公共卫生领域的财政投入不足，城乡医疗卫生资源分配不合理，有限的医疗卫生资源基本都集中于城市，导致农村卫生事业发展滞后，加之农村社会保障制度严重缺失，农村医疗卫生服务远远不能满足农民的医疗需求。为改善农村地区的医疗卫生服务，2003年卫生部等部门联合颁发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，开始在部分农村地区开展新型农村合作医疗制度的试点工作。2009年，中共中央、国务院下发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，在全国开展新一轮医药卫生体制改革。尽管政府在农村医疗卫生机构设置上通过政策和财政上予以极大重视，力图将基层社区乡镇医院、诊所、卫生站打造成非营利性单位和“公共品”，但这种表面上公益性的回归实际上并没有完全满足农民的医疗卫生服务需求，农村医疗卫生服务提供仍然存在问题，农村医疗卫生政策没有真正实现其目标。农村医疗卫生政策的出台无疑是力求实现为农民提供基本医疗卫生服务的公益性目标，但这种公益性目标在政策实际执行过程中并没有得到完全实现。安东尼·吉登斯（Anthony Giddens）在其结构化理论中探究了个人的社会行动及其能动性与社会结构之间的关系。吉登斯将“结构”理解为不断地卷入社会系统再生产过程中的规则与资源。结构具有二重性，即社会结构不但对人的行动具有制约性，同时也是行动得以进行的前提和中介，它使行动成为可能；行动者的行动既维持结构，又改变结构。结构并非是人行动的外在之物，而是人们在行动时可以利用的“规则”和“资源”。规则是指行为的规范，它可以为行动者提供相关的方法论与技术，被行动者策略地利用；资源分为权威性资源和配置性资源，行动者在利用资源就等于拥有了改变他人行为的权力，从而行动者具有了改变社会结构的能力。吉登斯的结构化理论阐释启发笔者，农村医疗卫生政策的执行使得政策参与主体产生了相应的行为取向，并形成复杂互动关系，从而影响农村医疗卫生服务的提供和利用，并进而影响整个农村医疗卫生政策的执行情况。因此，本书尝试将制度分析与行为分析相结合，既考察农村医疗卫生政策对目标群体行为的规制，又考察目标群体的行为反过来对农村医疗卫生政策和制度的影响，从而进一步增强政策的导向性，改善农村医疗卫生服务提供的质量。具体而言，本书将以“新医改”为研究背景（时间轴线），选择山东省H市J县T镇卫生院作为调研地点（空间轴线），着重分析“新医改”中与乡镇卫生院相关的政策对乡镇卫生院提供医疗卫生服务行为的影响以及乡镇卫生院的政策的回应性行为，并同时分析基层政府和参保居民在政策规制下的行为取向以及这种行为取向对农村医疗卫生服务提供的影响，由此探讨乡村医疗卫生服务提供的现状、存在问题及原因，并从而论证以下内容。农村医疗卫生政策的出台和执行对政策参与主体的行为产生影响，农村医疗卫生政策一方面成为政策参与主体可以利用的资源之一，另一方面也规制了政策参与主体的行为；政策参与主体出于自身的利益取向做出的行为反作用于农村医疗卫生政策，这些行为的目标与政策目标存在一定程度的偏离，从而影响了农村医疗卫生政策的执行效果；农村医疗卫生服务的提供并不单纯取决于提供者即乡镇卫生院的行为，而是同时受到另外两个参与主体即政府和农村患者行为的影响，三方的互动共同影响了农村医疗卫生服务的提供和农村医疗卫生政策的执行。因此，农村医疗卫生政策参与主体的行为目标和政策的宏观目标之间存在差异，是农村医疗卫生政策的政策目标没有得到充分实现的原因，要进一步实现政策目标，政策在制定和执行过程中需要加强对政策参与主体行为的引导。