家庭医生制度实践·深圳市“以病人为中心的医疗之家”模式的发展

PCMH——Patient-Centered
Medical Home——即以病人为中心的医疗之家。本书系统介绍了美国PCMH的原则、要求及认证要素，并以改革开放前沿城市深圳PCMH模式的发展和实践为研究例子，阐述了在中国推动PCMH的困难与挑战，包括深圳家庭医生签约制度的演变与进展，特别是书中第二篇的“满意体验”“感知质量”“组织管理”和“健康数据”等四大核心内容的系统论述，这都是我国PCMH模式推动的实战经验积累，希望能为未来中国分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务的PCMH模式开展提供借鉴。

陈先辉，全科医学副主任医师，医院管理硕士，研究生导师。现任海峡两岸医药卫生交流协会全科医学专业委员会常委，广东省社区卫生协会常委。从事全科医学临床教学与科研工作十五年，曾赴美国贝勒医学院（Baylor College of Medicine）及澳大利亚莫纳什大学（Monash
University）、中国香港中文大学、香港公务员职业训练局等机构培训学习，主持省、市科研课题6项。

孙国平，深圳市坪山新区人民医院院长兼党委书记，主任医师，教授，硕士研究生导师，广东省医院管理学会医院行政管理专业委员会委员，广东省社区卫生协会常委，深圳市医学会第七届理事会理事，深圳市社区卫生协会副会长，深圳市坪山新区高层次人才。致力于社区卫生事业标准化、规范化和质量管理研究。担任多家医学专业期刊编委，主持省自然科学基金等科研课题10余项，发表论文30余篇。

目  录

开篇语  家庭医生梦

第一篇  认识PCMH

第一章  PCMH沿革

第二章  PCMH原则和目标

第一节  PCMH的核心原则

第二节  PCMH的目标

第三章  PCMH认证

第一节    美国国家质量保证委员会质量认证体系概述

1.1 认证

1.2 运行情况测定

第二节    PCMH认证体系的形成和核心内容

2.1 PCMH认证体系的形成

2.2 资格标准

2.3 PCMH 2014网上申请流程

2.4 认证过程

2.5 PCMH 2014标准

2.6 最终决定和认证等级

第三节    PCMH认证在美国的应用和推广成效

3.1 PCMH认证在美国的应用

3.2 PCMH认证在美国的推广成效

第四章  PCMH在中国的研究

第一节    PCMH在中国医改进程中的探索

1.1 家庭医生责任制是PCMH在中国的实践形式

1.2 国内外发展状况

第二节    PCMH在深圳的研究与实践

2.1 深圳的实践经验

2.2 当前需要解决的主要问题和发展趋势

第二篇  PCMH实践

第一章  满意体验

第一节  病人满意度的理论与方法

1.1 病人满意度的概念及意义

1.2 病人满意度的研究内容

1.3 病人满意度的测量及评价

第二节  全科诊疗的满意度研究进展

2.1 国际标准化全科诊疗满意度测评工具（EUROPEP）在欧洲的应用

2.2 澳洲的全科诊疗满意度评价

2.3我国的全科医学服务满意度评价 

第三节  满意度调查工具的开发与研究

3.1 调查工具的编写与设计

3.2 调查问卷的信度分析

3.3 调查问卷的效度分析

第四节  深圳市社区居民的全科诊疗满意度调查

4.1 调查对象的选取

4.2 调查对象的一般状况

4.3 病人满意度调查结果

4.4 满意度结果的比较

第五节  病人满意度及其第三方评估研究的讨论与建议

5.1 关于调查工具

5.2 病人满意度调查结果的分析

5.3 第三方评估的思考

第六节  以病人为中心的满意度测评与服务质量改进

6.1 工具的完善

6.2 调查方法与第三方的选取

6.3 工具的进一步应用和展望

6.4 满意度测评与服务质量改进

第二章   感知质量

第一节  “服务金三角”质量感知模型

1.1 社区卫生”服务金三角”质量感知模型的建立

1.2 以居民健康为中心的”服务金三角”模型

1.3 “服务金三角”模型关键要素分析

第二节  社区卫生组织“4E”分析

2.1 公平性方面

2.2 经济性方面

2.3 效率性方面

2.4 效能性方面

第三节  社区卫生体系质量评估

3.1 构建社区卫生体系的战略地图

3.2 社区健康服务战略地图的核心目标分析

第四节  分级医疗与转诊

4.1 社区首诊制度     

4.2 双向转诊     

4.3 转诊行为的变化和社区首诊制度的形成状况     

4.4  新型社区首诊制度的激励模型     

4.5  医疗保险部门对社区首诊制度的重构     

4.6 医疗卫生部门对社区首诊制度的应对     

第三章   组织管理

第一节  社区卫生服务的理论分析框架     

1.1 问题的提出与选题之意义

1.2 已有研究文献综述

第二节  社区卫生服务产品的公共属性     

2.1 公共产品的理论     

2.2 卫生服务产品分析     

2.3 社区卫生服务产品分析

第三节
  社区卫生服务理论

3.1 公益性理论

3.2 卫生事业的公益性

3.3 社区卫生服务机构的公益性

第四节   社区卫生服务与医疗卫生资源配置

4.1 可供选择的医疗卫生资源配置方式分析

4.2 医疗卫生资源配置的公平与效率分析

4.3 社区卫生服务与医疗卫生资源配置

第五节  社区卫生服务现状分析（以深圳为例）

5.1  社区卫生服务发展概况

5.2  社区卫生服务体系与管理体制分析

5.3  社区卫生服务筹资分析

5.4  社区卫生服务信息化建设

5.5 社区卫生服务政策分析

第六节  相关研究综述

6.1 社区卫生服务组织形式和架构概述

6.2 国内标杆地区社区卫生服务组织架构简述

6.3 国内社区卫生服务收支两条线实施效果

6.4 深圳市社康组织PETS 分析和SWOT 分析

第七节  社区卫生组织架构模式研究

7.1 发展定位与目标

7.2 管理模式改革探索

7.3 发展策略与保障措施

第八节  社区卫生组织管理体制发展研究深圳样本

8.1 坚持院办院管的社区服务管理体制完善新型城市二级医疗服务体系

8.2 深圳市宝安区社区健康服务运行机制改革实践及成效分析

第四章   健康数据

第一节   中国健康云创新与发展

1.1 云计算体系

1.2 健康云系统的设计

1.3 健康云项目应用技术平台

1.4 健康云对区域卫生信息化发展的意义

第二节   智慧医疗平台的大应用

2.1 在线软件服务

2.2 数据存储服务

2.3 硬件租借服务

2.4 计算分析服务

2.5 云计算为医疗卫生信息化建设带来的益处

2.6 云计算的不足与解决办法

第三节   社区健康信息管理与创新（以深圳为例）

3.1 社康信息系统基本情况分析

3.2 网络基本情况分析

3.3 基于云平台的网络医院与健康小屋的信息化联动

第三篇  PCMH展望

第一章   PCMH2014标准与指南

第一节  推动PCMH标准认证是促进革新

第二节  PCMH的目标及未来

第三节  NCQA PCMH 进展

第四节  PCMH 2014

4.1 消费者视角

4.2 公众评论

第五节  PCMH政策与流程

5.1 资格标准

5.2 费用

5.3 优质合作伙伴认证项目

5.4 主导一个认证项目的发起人

5.5 “开始至完成”通道

5.6 PCMH2014网上申报流程

5.7 PCMH2014多地点申请

5.8 认证过程

第六节  PCMH 2014标准

PCMH 1：以病人为中心的评估

PCMH 2：以团队为基础的护理

PCMH 3：人群健康管理

PCMH 4：护理管理和支持

PCMH 5：护理协调和护理让度

PCMH 6：业绩测量和质量改善

第二章   深圳市全科医学服务标准

第一节  全科医学服务内容

1.1 获得照顾

1.2 全科医疗的相关资料

1.3 健康促进与疾病预防

1.4 诊断与健康管理的问题

1.5 连续性照顾

1.6 协调性照顾

1.7 病人健康档案内容

第二节  全科医学服务中的病人的权利和需要

2.1 尊重和人性化的服务

2.2 以病人为中心的反馈

2.3 第三方的参与

第三节  全科医学服务的质量、安全与教育

3.1 安全和质量

3.2 教育和培训

第四节  业务管理

4.1 全科医学服务系统

4.2 卫生信息的管理

第五节  服务环境与设施

5.1 设施与环境

5.2 设备及综合性服务

5.3 临床支持过程

第三章  PCMH与全民健康管理坪山样本

第一节  健康管理实践

1.1 健康管理路径在全科医疗管理中的作用

1.2 健康管理路径的坪山模式

第二节  坪山健康小屋的启示

参考文献

索引

序

建立符合国情的分级诊疗制度，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医模式，是新一轮深化医药卫生体制改革的重要内容，也是合理配置医疗资源，促进基本医疗卫生服务公平可及的重要举措。推行家庭医生签约服务，是实现分级诊疗模式的重要突破口。

当前，如何提升基层医生的服务，如何建立基层医生与居民的首诊关系，如何增强居民基本医疗卫生服务的获得感，成为需要我们迫切解决的问题，国务院七部委联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》适时提出了新时期发展社区卫生服务的强力推手——家庭医生签约服务。各地都在结合实际积极探索，亮点频出。但需要作好规划，有良好的规范。

陈先辉、孙国平主编的《家庭医生制度实践——深圳市“以病人为中心的医疗之家”模式的发展》，为我们提供了有益的借鉴，深圳市引进美国的“以病人为中心的医疗之家”（PCMH）家庭医生服务模式，进行了本地化引领家庭医生们学习实践，提出“以病人为中心”和“以发展家庭医生为系统基石”的理念，以病人良好体验、可感知和量化的质量、可持续的组织管理以及健康数据集合等四大部分，将深圳的做法作了系统描述，为推动我国的家庭医生签约服务，改善医疗服务模式等提供了经验和有益做法。

是为序。

                                               
梁万年  教授

                                                    
                                        2016年11月3日

前言

Patient-Centered Medical Home (PCMH)——以病人为中心的医疗之家，是美国家庭医学学科发展的里程碑，就像20世纪60年代美国确立家庭医学专科的三个报告的贡献一样，前者回答了家庭医生的服务规范和服务标准及服务愿景，而后者当时振聋发聩地告诉世人家庭医学是独立专科，不是普通科，也不是万金油。

中国家庭医生制度的建立一样经历了许多质疑，包括中国赤脚医生上田，“小病进社区，大病进医院”等口号式的便利宣传，不仅没有把家庭医生当做社区首诊的专科医生，更是认为家庭医生只能看小病，虽然国务院2015年提出以强基层为重点的分级诊疗政策，明确需要家庭医生承担首诊之责，但仍未涉及家庭医生的规范和服务标准及如何维系家庭医生的固定的服务对象——社区居民。在2016年4月18日召开的中央全面深化改革领导小组第二十三次会议上，习近平总书记主持并发表重要讲话，会议要求推进家庭医生签约服务，并强调推进家庭医生签约服务，对促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标具有积极意义；指出要重点在签约服务方式、内容、收付费、考核、激励机制、技术支撑等方面实现突破，优先覆盖老年人、慢性病病人、结核病等慢性传染病病人、严重精神障碍病人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群；对家庭医生要有职业保障措施。在这个重要讲话里，我们看到了如何规范家庭医生执业和规划家庭医生职业前景，这就是中国的以病人为中心医疗之家的核心精神。

本书系统介绍美国PCMH的原则、要求及认证要素，希望能作为中国PCMH的借鉴，并把改革开放前沿城市深圳PCMH模式的发展作为研究例子，阐述了在中国推动PCMH的困难与挑战，包括深圳家庭医生签约制度的演变与进展，这都是未来中国PCMH模式推动的经验和教训，特别是书中第二篇的满意体验、感知质量、组织管理和健康数据等四大核心内容的系统论述，为未来全国PCMH模式的发展提供了一面镜子。

本书编撰过程中，得到了业内最为权威的领导和专家的有力支持和鼓励，包括梁万年教授作序和推荐，以及有关大学、协会、医院等机构专家学者的鼎力帮助，一并致谢。书中不当之处，敬请读者批评指正。

                                            主编  陈先辉 孙国平

     
                                           2016年12月8日