外科围手术期护理-名医世纪传媒

丁淑贞，主任护师，二级教授，硕士生导师。先后担任过大连医科大学附属医院病房护士长、护理教研室主任、护理部主任，大连市护理质控中心主任。现任大连医科大学中山学院护理院长，大连市护理学会理事长。

1975 年参加工作以来，潜心钻研学科建设，在全国首次实施以护理奖金分配为突破口的全方位的护理改革，制订和建立了护理垂直管理的各项操作方案，促成“全国第二次护理工作会议”在大连的召开。在卫生部优质护理服务活动中，创新性提出“一线式护理模式”，为深入护理内涵建设奠定了

基础。在强化护理岗位技能培训中，创立并实施校企联合、改建护理实训基地，进而改革专业人才培养课程体系，使护生教育进一步贴近临床。在*核心期刊发表作者或通讯作者论文 53 篇，在*出版社主编出版著作 63 部。曾荣获全国五一劳动奖章、全国十大医德楷模、全国卫生系统护理专业“巾帼建功”标兵等荣誉。

2007 年获得第 41 届南丁格尔奖章，是大连市位南丁格尔奖章获得者。

吴冰，沈阳医学院附属中心医院护理部主任、护理教研室副主任，主任护师，沈阳医学院护理学院和沈阳中医药学校副教授。中国医学装备协会护理装备与材料分会护理设备专业委员会委员，辽宁省护理学会副理事长，辽宁省护理学会专家库专家，辽宁省等级医院评审专家库成员，辽宁省护理管理学会、辽宁

省教育学会、辽宁省康复学会委员，沈阳市护理学会常务理事，沈阳市护理管理学会主任委员和护理教育委员会副主任委员，《中华中西药杂志》常务编委，《护理学杂志》编委，中华护理学会《中华护理教育》编委。

从事临床护理工作 34 年，主持多个临床、教学科研课题，获辽宁省“八五”教育科学优秀成果三等奖 1 项，沈阳市科学技术进步二等奖 2 项，在*期刊发表多篇论文，参与编写出版多部著作。

篇普通外科围手术期护理

第1章甲状腺疾病围手术期护理

节甲状腺功能亢进

第二节甲状腺腺瘤

第三节甲状腺癌

第2章乳腺癌围手术期护理

第3章腹部损伤围手术期护理

节脾破裂

第二节肝破裂

第三节胰腺损伤

第4章腹股沟疝围手术期护理

第5章胃、十二指肠疾病围手术期护理

节胃、十二指肠溃疡穿孔

第二节胃、十二指肠溃疡大出血

第三节胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

第四节胃癌

第6章急性阑尾炎围手术期护理

第7章肠道疾病围手术期护理

节肠梗阻

第二节结肠癌

第三节直肠癌

第8章肝胆疾病围手术期护理

节原发性肝癌

第二节胆石症

第三节急性出血性坏死性胰腺炎

第四节胰腺癌

第五节门静脉高压症

第二篇心血管外科围手术期护理

第9章先天性心脏病围手术期护理

节室间隔缺损

第二节房间隔缺损

第三节动脉导管未闭

第四节法洛四联症

第10章心脏瓣膜病围手术期护理

第11章冠状动脉粥样硬化性心脏病围手术期护理

第三篇胸外科围手术期护理

第12章胸部损伤围手术期护理

节肋骨骨折

第二节损伤性气胸

第三节损伤性血胸

第13章脓胸围手术期护理

第14章肺癌围手术期护理

第15章食管癌围手术期护理

第四篇神经外科围手术期护理

第16章颅内压增高围手术期护理

第17章颅脑损伤围手术期护理

第18章颅内肿瘤围手术期护理

节垂体腺瘤

第二节颅咽管瘤

第三节脑膜瘤

第四节神经胶质瘤

第五节听神经瘤

第19章椎管内肿瘤围手术期护理

第20章脑血管疾病围手术期护理

节颅内动脉瘤

第二节高血压脑出血

第三节颈内动脉海绵窦瘘

第五篇泌尿外科围手术期护理

第21章泌尿系统损伤围手术期护理

节肾损伤

第二节膀胱损伤

第三节尿道损伤

第22章泌尿系统结石围手术期护理

节肾和输尿管结石

第二节膀胱和尿道结石

第23章泌尿系统梗阻围手术期护理

节肾积水

第二节良性前列腺增生

第24章泌尿系统肿瘤围手术期护理

节肾癌

第二节膀胱癌

第三节前列腺癌

第六篇骨伤科围手术期护理

第25章上肢骨折围手术期护理

节锁骨骨折

第二节肱骨干骨折

第三节尺、桡骨骨折

第四节桡骨远端骨折

第26章下肢骨折围手术期护理

节股骨颈骨折

第二节股骨干骨折

第三节胫、腓骨骨折

第四节踝部骨折

第27章脊柱骨折与脊髓损伤围手术期护理

节脊柱骨折

第二节脊髓损伤

第28章骨盆骨折围手术期护理

第29章颈、腰椎疾病围手术期护理

节颈椎病

第二节腰椎间盘突出症

第30章骨肿瘤围手术期护理

第31章人工关节置换术围手术期护理

节人工膝关节置换术

第二节人工髋关节置换术

第七篇外科围手术期护理操作技术

节手术区备皮

第二节洗手

第三节穿无菌手术衣

第四节戴无菌手套

第五节无菌器械台的建立

第六节胃肠减压术

第七节脑室引流术

第八节膀胱冲洗术

第九节胸膜腔闭式引流术

参考文献

第7章  肠道疾病围手术期护理

节肠梗阻

肠梗阻是指肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道，是外科常见的急腹症之一。病因复杂、病情多变、发展迅速，治疗的具体方法需根据肠梗阻的类型、程度及患者的全身情况而定。单纯的肠内容物通过受阻，无血供障碍者，可采用非手术治疗，胃肠减压是非手术治疗中主要的手段；手术治疗适用于各种梗阻合并肠壁血供障碍者，以及肿瘤和非手术疗法不能缓解的肠梗阻，常用术式有肠粘连松解术、肠切除术、肠短路吻合术等。

一、手术前患者的护理

【护理评估】

1健康史了解患者的一般情况，发病前有无体位及饮食不当、饱餐后剧烈活动等诱因；腹痛、腹胀、呕吐、停止排便、排气等症状的初发时间、程度、是否进行性加重；呕吐物、排泄物的量及性状。重点评估患者既往有无易引起肠梗阻的危险因素，如腹部手术或外伤史、肿瘤、放射性治疗史、克罗恩病、溃疡性结肠炎、胆石症等常与粘连性肠梗阻有关。蛔虫性肠梗阻常见于2－10岁儿童，多因发病、驱虫不当、蛔虫产生的毒素或机械刺激引起肠管痉挛所致，肠套叠多见于婴幼儿，成人肠套叠多继发于肠息肉、肠肿瘤或肠道憩室等肠壁病变。小肠扭转多见于青壮年，常有饱食后剧烈运动等诱发因素。乙状结肠扭转多见于老年人，常有便秘史。新生婴儿肠梗阻以肠道先天性畸形为多见，老年人肠梗阻多见于肿瘤及粪块堵塞。

2临床表现

（1）粘连性肠梗阻：典型的临床症状可概括为“痛、吐、胀、闭”，即腹痛、呕吐、腹胀及停止排气、排便。腹部查体可见腹胀、肠型、蠕动波或非对称性隆起，肠鸣音增多亢进，可闻及气过水音或高调金属音，如出现绞窄或穿孔时，可有腹膜炎的表现。

（2）蛔虫性肠梗阻：蛔虫性肠梗阻症状为阵发性脐周腹痛，伴呕吐，腹胀不明显。由于虫体的机械性刺激及其分泌的毒物和代谢产物，可引起消化道功能紊乱和异性蛋白反应，如食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻和荨麻疹。儿童严重感染者，可引起营养不良、精神不安、失眠、磨牙、夜惊等。腹部常可扪及变形、变位的条索状团块。肠鸣音可亢进或正常。少数患者可并发肠扭转或肠壁坏死，蛔虫进入腹腔引起腹膜炎。

（3）肠扭转：肠扭转是闭襻型肠梗阻加绞窄性肠梗阻，发病急骤，发展迅速。起病时腹痛剧烈且无间歇期，早期即可出现休克。肠扭转的好发部位是小肠、乙状结肠和盲肠，临床表现各有特点。①小肠扭转：表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加剧，由于肠系膜受到牵拉，疼痛可放射至腰背部。呕吐频繁，腹胀以某一部位特别明显，腹部有时可扪及压痛的扩张肠襻。肠鸣音减弱，可闻及气过水声。②乙状结肠扭转：多见于乙状结肠冗长、有便秘的老年人，以往可有多次腹痛发作经排气、排便后缓解的病史。患者有腹部持续胀痛，左腹部明显膨胀，可见肠型。腹部压痛及肌紧张不明显。

（4）肠套叠：肠套叠的三大典型症状是腹痛、血便和腹部肿块，表现为突然发作剧烈的阵发性腹痛，患儿阵发哭闹不安，有安静如常的间歇期，伴有呕吐和果酱样血便。腹部触诊常可在腹部扪及腊肠形、表面光滑、稍可活动、具有压痛的肿块。常位于脐右上方，而右下腹扪诊有空虚感。随着病程的进展，逐步出现腹胀等肠梗阻症状。

3辅助检查

（1）粘连性肠梗阻：腹部立卧位X线片检查是临床常用的辅助检查手段之一，根据不同的X线征象能推测梗阻的部位，但对梗阻原因的判断较为困难。肠梗阻时，卧位腹平片可见肠管胀气扩张，立位腹平片则可见多个气液平面。若腹腔内渗出较多时，可见肠间隙明显增宽。小肠梗阻时可见扩张肠管内空肠黏膜皱襞形成的“鱼骨刺”征，结肠梗阻时可见扩张的结肠袋。

（2）蛔虫性肠梗阻：腹部X线片可见肠腔内成团的蛔虫成虫体阴影。粪便直接涂片检查可见虫卵。

（3）肠扭转：①小肠扭转。腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，有时可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度卷曲肠襻等特有的征象。②乙状结肠扭转。腹部X线片可见马蹄状巨大的双腔充气肠襻，圆顶向上；立位可见两个液平面。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。

（4）肠套叠：钡剂胃肠道造影对诊断肠套叠有较高的准确率，灌肠检查可见钡剂在结肠受阻，阻端钡影呈“杯口”状或“弹簧状”阴影；小肠套叠钡剂造影可显示肠腔呈线状狭窄而远端肠腔有扩张。

4心理社会因素肠梗阻急性发病，剧烈腹痛、腹胀、呕吐等突然出现的梗阻表现可使患者感到紧张恐惧。缺乏肠梗阻疾病相关知识、担心预后，尤其是粘连性肠梗阻反复多次发作，常使患者情绪消沉、悲观，甚至不配合治疗与护理。

【护理诊断】

1疼痛与肠内容物不能正常运行、通过障碍，肠蠕动亢进或手术有关。

2组织灌注量改变与肠梗阻致胃肠道血供障碍有关。

3舒适度改变与肠梗阻致肠腔积液、积气有关。

4体液不足与呕吐、禁食、肠腔积液、胃肠减压有关。

5潜在并发症出血、肠粘连、肠坏死、腹腔感染、中毒性休克。

【护理目标】

1患者腹痛程度减轻。

2患者肠道维持有效的循环血量，不发生肠坏死、肠穿孔。

3患者腹胀缓解。

4患者体液平衡得到维持。

5并发症被及时发现和处理。

【护理措施】

1体位生命体征稳定者取半卧位，可使膈肌下降，减轻腹胀对呼吸、循环系统的影响。协助患者采取舒适体位，变换体位可促进肠蠕动。

2禁食肠梗阻患者应禁食，若梗阻缓解12小时后，如患者排气、排便，腹痛、腹胀消失后，可进少量流质饮食，48小时后试进少量半流食，忌食产气的甜食和牛奶等。

3胃肠减压保持胃肠减压通畅。胃肠减压是通过负压吸引出胃肠内的液体和气体，能有效减轻腹胀，使肠道压力降低，改善肠道血液循环。胃肠减压期间，应观察和记录引流液的颜色、性状和量，若发现有血性液体，应考虑有绞窄性肠梗阻的可能。

4缓解腹痛和腹胀若无肠绞窄或肠麻痹，可遵医嘱应用阿托品类抗胆碱药物以解除胃肠道平滑肌痉挛，使腹痛得以缓解。但不可随意应用吗啡类止痛药，以免掩盖病情。若患者为不完全性、痉挛性或单纯蛔虫所致的肠梗阻，可适当顺时针轻柔按摩腹部。此外，还可热敷腹部、针灸双侧足三里穴，促进肠蠕动恢复。如无绞窄性肠梗阻，可让患者口服或从胃管注入液状石蜡或食用色拉油，每次100～200ml。

5呕吐的护理呕吐时嘱患者坐起或头侧向一边，以免误吸引起吸入性肺炎或窒息；及时清除口腔内呕吐物，给予漱口，保持口腔清洁，并观察记录呕吐物的颜色、性状和量。

6准确记录24小时出入液量包括呕吐物、胃肠减压量等。

7补液大量液体丢失是急性肠梗阻患者的一个重要病理生理改变，应补充液体和电解质，防止或纠正水、电解质及酸碱平衡失调，必要时输血浆或全血等，以补偿丢失于肠腔或腹腔内的体液。

8防治感染和脓毒症正确、按时应用抗生素可有效防治细菌感染，减少毒素产生，同时观察用药效果和不良反应。

9严密观察病情定时测量记录体温、脉搏、呼吸、血压，严密观察腹痛、腹胀、呕吐及腹部体征情况；若患者症状与体征不见好转或反有加重，应考虑有肠绞窄的可能。绞窄性肠梗阻的临床特征：①腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重期间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。呕吐出现早、剧烈而频繁。②病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后症状改善不显著。③有明显腹膜刺激征，体温升高，脉率增快，白细胞计数和中性粒细胞比例增高。④不对称性腹胀，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。⑤呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。⑥经积极非手术治疗后症状、体征无明显改善。⑦腹部X线检查所见符合绞窄性肠梗阻的特点。此类患者因病情危重，多处于休克状态，需紧急手术治疗。应积极做好术前准备。

10中药治疗可遵医嘱从胃管内或肛门内注入中药，促进肠道通畅。

11心理护理评估患者对肠梗阻的焦虑或恐惧程度。护理人员应鼓励患者表达自己的思想情绪变化和提问，并及时告知患者检查结果和治疗计划、进展。

二、手术中患者的护理

肠梗阻切除术。

【麻醉方式】

全麻或EGO。

【手术体位】

仰卧位。

【手术步骤及护理配合】

手术步骤护理配合1切皮递刀做腹正中切口2分离皮下递干纱布2块拭血，电烧止血，组织剪扩大，递腹垫、巾钳、大角针7号固定护皮3切开肌肉及筋膜更换手术刀，递甲状腺拉钩牵开显露术野，递20号刀切开，组织剪扩大，电烧止血，医生洗手探查腹腔4游离空肠、分离肠系膜递纱垫、拉钩，术中常用到长弯、长电烧、精细剪，备4号、7号结扎线，小圆针1号缝扎线5断空肠递血管钳，递酒精纱球擦断端和手术刀6（做胃空肠的端侧吻合）另一肠侧壁做造瘘口在预定做瘘口的位置用小圆针、4号线连续缝荷包，递刀切开，弯钳分离，艾利斯钳提拉放入吻合器的蘑菇头（蘸液状石蜡或利多卡因凝胶）7吻合肠腔在已选肠腔放吻合器另一端，吻合后检查断端完整性8闭合肠腔开放的肠管用闭合器夹闭9冲洗、关腹、清点递大量盐水冲洗，1号可吸收线关腹，放置潘氏引流，角针4号丝线固定10缝合肌肉、筋膜、皮下组织递圆针4号、7号线间断缝合肌肉，圆针4号线缝合筋膜，圆针1号线缝合皮下组织11缝皮递酒精消毒皮肤，角针1号丝线缝合皮肤或钉皮器钉皮12留好病理与手术医生共同留病理并做好登记

【巡回护士的配合】

1接患者时核对患者携带物品，严格执行三查七对。

2缓解患者紧张情绪，取得患者配合，严格执行《手术安全核查制度》后，开放静脉。

3配合麻醉医生，协助做好麻醉护理，以保证以后的工作有条不紊地进行。

4手术前备好两个或三个负压吸引器，及时吸出腹腔、鼻饲管、口腔的液体及分泌物，保证呼吸道通畅。

5维持外周静脉的通畅，备好加压带。

6按照手术的要求，与麻醉医生、手术医生共同摆放手术体位。

7根据手术的情况，必要时在麻醉后给患者进行导尿。

8协助刷手护士上台共同清点物品并填写各种手术护理记录单。

9协助手术医生及助手上台，密切观察患者术中情况。

10术毕再次与刷手护士清点物品。

三、手术后患者的护理

【护理措施】

1观察病情观察患者的生命体征、伤口敷料及引流液情况，用腹带包扎腹部，减少腹切口张力。

2体位血压平稳后给予半卧位。

3饮食禁食，禁食期间给予补液。待肠蠕动恢复并有肛门排气后，可开始进少量流食；进食后若无不适，逐步过渡至半流食。

4胃肠减压和腹腔引流管的护理妥善固定引流管，保持引流通畅，避免受压、扭曲。密切观察和记录各引流管引流液的颜色、性状及量。

5早期活动麻醉清醒后，嘱患者床上翻身活动，24小时后坐起或下地活动，预防肺部并发症及肠粘连的发生。

6并发症的观察及护理

（1）出血：手术后24～48小时易发生出血等并发症，出血时患者会出现面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降或脉压缩小，伤口有渗血，引流液为血液，每小时出血量＞200ml，或同时出现腹胀。一旦出现上述情况，应及时报告医师，积极配合抢救。

（2）肠粘连：肠梗阻患者术后仍可能发生再次肠粘连。鼓励患者术后早期活动，尽早下床活动，以促进肠蠕动恢复，预防粘连。密切观察病情，患者有否再次出现腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻症状，一旦出现，应及时报告医生并协助处理，按医嘱给予患者口服液状石蜡、胃肠减压或做好再次手术的准备。

（3）腹腔感染及肠瘘：①注意保持腹腔引流通畅，严格无菌技术操作，避免逆行性感染的发生。②根据患者情况合理补充营养，恢复经口进食后应遵循循序渐进的原则，以免影响吻合愈合。③观察患者术后腹痛、腹胀症状是否改善，恢复排便、排气的时间等。若腹腔引流管周围流出液体带粪臭味，同时患者出现局部或弥漫性腹膜炎的表现，应警惕腹腔内感染及肠瘘的可能，及时通知医生。

（4）切口裂开：营养状况差、低蛋白血症及腹胀患者，手术后易发生切口裂开。应给予切口减张缝合，咳嗽时用双手保护伤口，经常调整腹带的松紧度等预防措施。有慢性咳嗽、前列腺肥大排尿困难者，做相应处理，便秘者口服液状石蜡以保持排便通畅。

（5）吸入性肺炎：①观察患者是否发生呛咳，有无咳嗽、咳痰、胸痛及寒战、发热等全身感染症状。②如出现吸入性肺炎，除遵医嘱及时予以抗生素外，应协助患者翻身、叩背、雾化吸入，指导患者有效呼吸、咳嗽、咳痰等。

【健康教育】

1指导患者应注意饮食卫生，多进食易消化、低渣食物，少吃糯米团、柿饼等诱发肠梗阻的食物，避免暴饮暴食，避免饭后剧烈运动，避免腹部受凉。

2儿童要做到饭前洗手，不吮手，养成讲卫生的好习惯。定期行粪便涂片检查，定期进行驱虫治疗。

3指导患者进食蜂蜜、香蕉等食物，以保持排便通畅。便秘者应注意通过调整饮食、腹部按摩等方法保持排便通畅，老年便秘者应及时服用缓泻药，以保持排便通畅。

4告知患者若出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不适时，应及时就诊。

5向患者解释行钡剂灌肠检查后，要服少量泻药或灌肠，及时将钡剂排出体外，防止钡剂在肠腔内停留时间过长，水分被肠壁吸收而结块，导致排出困难而发生肠梗阻。