简明“三高”防治手册（第2版）-名医世纪传媒

一、高血压防治
（一）高血压的定义及危害
1血压值超过多少才算高血压？正常标准是多少？
2高血压对人体会造成哪些损害？
3脉压增大对人体有什么影响？
4血压升高有哪些表现及症状？
5哪些人需要对血压做重点检测和筛查？
6为什么血压会忽高忽低？血压的变化有什么规律？
7用什么类型的血压计测量血压更准确？
8测量血压时应注意什么？
9怎样正确地使用汞柱式血压计测量血压？
10在家测量血压与在医院测量有何差别？
11如何用标准的汞柱式血压计比对电子血压计？
1224小时动态血压有何优点？
13哪些因素容易引起高血压？
14能引起血压升高的其他疾病有哪些？
15什么情况下应注意除外继发性高血压？
16老年高血压有何特点？
17怎样预防高血压?
（二）对血压的评估与高血压的治疗
1血压高了就要服药治疗吗？什么时候开始药物治疗？
2心脑血管疾病的其他易患因素有哪些？
3高血压的非药物治疗效果如何？
4高血压患者如何进行非药物治疗？
5对高血压患者进行危险分层有哪些重要性？
6如何进行危险分层？
7如何判断高血压对重要器官有无损害？
8血压降到什么程度比较好？
9降压药物的使用原则有哪些？
10如何调整降压药的剂量？
11如何评价降压效果的好坏？
12什么是高血压的晨峰现象？
13哪些药物对晨峰高血压治疗效果更好？
（三）降压药物的选择和使用
1常用降压药物主要有哪些？
2钙拮抗药有哪些优点和不良反应？
3临床常用的钙拮抗药有哪些？
4血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）有哪些优点和不良反应？
5几种ACEI类药物有何不同？
6血管紧张素受体抑制药（ARB）类药物有哪些优势？
7几种ARB药物有何不同？
8ARB类药物有哪些不良反应及禁忌证？
9噻嗪类利尿药降压作用的优点和不良反应有哪些？
10如何有效发挥利尿药的优势，减少其不良反应？
11β受体阻滞药有哪些优点和不良反应？
12临床常用的β受体阻滞药有哪些？
13β受体阻滞药和α受体阻滞药有何区别？
14如果需要联合用药，哪些药物联合较好？
15如何从经济有效的角度选用降压药？
16常用几种国产复方降压制剂有什么特点？
（四） 高血压合并其他疾病时的治疗
1高血压对冠心病有什么影响？
2高血压并发冠心病如何治疗？
3使用阿司匹林有哪些注意事项？
4高血压对心功能有什么影响？
5心力衰竭合并高血压如何治疗？
6高血压对脑卒中的影响如何？
7发生脑卒中还有哪些其他危险因素？
8高血压对肾有什么损害？
9还有哪些肾病可引起高血压？
10老年高血压的治疗应遵循哪些原则？
11妊娠高血压有哪些表现，治疗时应注意什么问题？
12难治性高血压可能的发病原因有哪些，应如何治疗？
13什么是高血压急症，如何处理？
二、血脂异常的防治
（一）血脂的组成及其异常的危害
1血脂的主要成分及其生理功能有哪些？
2高胆固醇对人体有什么危害性？
3高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）在动脉硬化形成中分别起什么作用？
4非高密度脂蛋白胆固醇的含义是什么？
5三酰甘油升高对人体有何影响？
6血脂的来源有哪些？
7影响胆固醇消化吸收的因素有哪些？
8影响胆固醇的合成因素有哪些？
9他汀类药为什么要在睡前服？
10什么是致动脉粥样硬化饮食？
11哪些食物含胆固醇较高？
12成年人至少多长时间检测一次血脂，哪些人应当重点监测？
13哪些疾病和药物能引起血脂升高？
（二）血脂异常的评估与治疗
1为什么血脂水平划分为不同的层次？
2对血脂异常的患者进行全面评估的重要性是什么？
3冠心病等危症是什么含义？
4何为代谢综合征？
5超重和肥胖对身体有哪些影响？
6减少及控制体重应遵循什么原则？
7控制饮食真的能降血脂、减少冠心病吗？
8怎样进行非药物调脂治疗？
9在什么情况下应积极应用调脂药物？
10调脂药物主要有哪几类？
11他汀类药物有什么特点？
12服用他汀类药物应注意什么？
13其他降胆固醇药物有什么特点？
14降三酰甘油（TG）药物有什么特点？
15如何选用调脂药物？
16降脂药物如何联合应用？
17高血压患者如何进行调脂治疗？
18冠心病患者的血脂为多少比较合适？
19糖尿病患者如何进行调脂治疗？
20代谢综合征患者如何调脂治疗？
21卒中患者如何调脂治疗？
22慢性肾病患者如何调脂治疗？
23高龄老年人如何调脂治疗？
24家族性高胆固醇血症患者如何调脂治疗？
三、血糖代谢异常的防治
（一）血糖异常的分类及危害
1血糖有哪些生理功能？
2哪些器官和激素能调节血糖？
3血糖升高对机体有什么损害？
4为什么会发生糖尿病？
5血糖异常的标准是多少？
6 1型和2型糖尿病各有什么特点？
（二）2型糖尿病的筛查和防治
12型糖尿病在世界范围内的患病分布有何特点？
2我国居民2型糖尿病患病有什么特点？
32型糖尿病的自然病程分几期？
4哪些人是糖尿病高危人群？需重点筛查？
5检查餐后2小时血糖的重要性是什么？
6高危人群如何防止或减缓发展为糖尿病？
7糖皮质激素与糖尿病有什么关系？
8为什么从中年开始就要预防糖尿病？
9血糖高了以后，如何进行干预治疗？
10怎样对糖尿病患者实施饮食管理？
11体力活动对糖尿病患者很重要，怎样正确掌握运动量？
12糖尿病患者如何进行血糖监测？
13糖化血红蛋白检测有何临床意义？
14检查糖化血浆蛋白的临床价值是什么？
15如何评价糖尿病控制的好坏?
16如何实施糖尿病治疗策略和步骤？
17如何识别并预防低血糖？
18老年糖尿病的特点有哪些？
19老年糖尿病治疗应注意什么？
20老年人如何预防糖尿病？
（三）降糖药物简介
1口服降糖药主要有哪几类？
2二甲双胍有何特点？
3磺脲类药物的特点有哪些？
4噻唑烷二酮类药物的特点是什么？
5α糖苷酶抑制药的作用特点有哪些?
6格列奈类药物有何特点？
7新型降糖药主要有哪几种，其作用特点是什么？
8胰岛素在糖尿病发病及治疗过程中有什么重要性？
9初使用胰岛素治疗要注意什么？
附录1《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》要点与解读
附录2《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》要点与解读
附录3指南与时俱进，规范重在落实——解读《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》
参考文献

4高血压患者如何进行非药物治疗？
　　非药物治疗是高血压患者乃至其他心脑血管疾病患者的基础。世界卫生组织（WHO）倡导的健康基石是平衡饮食、适当运动、戒烟限酒、心理平衡、具体实施方法如下。
　　（1）如何有效地戒烟：戒烟是一件大事，也是一件难事。多数吸烟者单凭毅力难以戒掉吸烟。现在，很多医院开展了戒烟门诊，目的是吸烟者在医师的帮助、指导下戒掉吸烟。尽管吸烟者对烟草有很大的依赖性和成瘾性，如果能充分认识到吸烟的有害性，吸烟者下定决心，采取一些科学的方法，吸烟的恶习也是不难戒掉的。下列方法对吸烟者可能有所帮助，不妨试试。
　　①不再用吸烟消除紧张情绪：很多吸烟者吸烟往往是为了排解工作压力或紧张的情绪。如果是这样，不妨用其他方式来化解。例如拿走周围的吸烟用具，改变工作环境和工作程序。在工作场所放一些无糖口香糖、水果、果汁和矿泉水等。多做几次短时间的休息，到户外运动一下。运动对缓解工作压力有很大的帮助。特别是脑力工作者在专心思考一些问题时，到户外运动一下能让大脑得到很好的休息。
　　②寻找替代办法：戒烟后的主要任务之一是在受到引诱的情况下找到不吸烟的替代办法。如做一些有技巧的游戏，使两只手不闲着。通过刷牙使口腔里产生一种不想吸烟的味道，或者通过令人兴奋的谈话转移注意力。如果您喜欢每天早晨喝完咖啡后抽一支烟，那么您可以把每天早晨喝咖啡改为喝茶。
　　③扔掉吸烟用具：烟灰缸、打火机和香烟都会对戒烟者产生刺激，应该把它们扔掉。
　　④少参加聚会，减少与“烟友”接触：刚开始戒烟时，复吸的重要原因是与“烟友”相聚，特别是参加一些聚会。要避免这种情况的发生，就要婉言谢绝。否则，在有众多吸烟者吸烟的环境中，难以做到不吸烟。
　　⑤打赌：一些过去曾吸烟的人有过戒烟打赌的好经验，其方法之一是公开戒烟，并争取得到朋友和同事们的支持。
　　⑥避免重吸后知错不改：戒烟后又吸烟不等于戒烟失败，吸了一口或一支烟后并不是说戒烟就失败了，但要仔细分析重新吸烟的原因，避免以后重犯。如果明明知道这种错误对身体是有害的，还屡屡重犯，那就要受到惩罚了。
　　⑦体重问题：戒烟后体重往往会明显增加，一般增加2～3千克。吸烟者戒烟后会降低人体新陈代谢的基本速度，往往会吃更多的食物来替代吸烟。因此，戒烟后吸烟者的体重在短时间内会增加几千克。为避免这种情况，可以通过增加运动量来控制体重的增加。忍不住吃零食时可以选择低脂肪、低热量的食物。
　　（2）如何做到合理膳食、控制体重：对成年人来说，饮食供给我们每天消耗的热量及组织代谢、修复所需要的营养物质。在现在的生活条件下，营养不良的情况基本不复存在，主要问题是摄入过多，造成营养过剩、热量过剩，以至于超重、肥胖的情况普遍存在。
　　我国居民传统的饮食习惯以谷类为主食，副食以蔬菜为主。因此，在过去我国居民肥胖的比例较低。如今生活条件好了，鱼虾、肉类摄入量增多了，肥胖者数量也跟着增加。并且这类食物，味道宜人，让人食欲大增，容易超量。这类食物是增加体重的主要原因。
　　对超重和肥胖的人来讲，不仅要控制总的进食量，还要减少油脂性食物、动物内脏的摄入。同时要保证足够的运动量，把每天摄入的热量消耗掉，才能做到不增加体重，甚至减少体重的目标。
　　新鲜蔬菜和水果可以提供人体每天需要的维生素、矿物质，所含热量很少，应当多吃。新鲜蔬菜每天400～500克，水果100克，较为理想。
　　由于蛋类，特别是蛋黄富含胆固醇，每周3～4个较为适宜。糖类和甜食热量高，应当少食。奶类既能供给优质的蛋白质，又富含钙质，胆固醇含量低，建议每天食用至少250克。
　　（3）适当运动的含义：首先，必须坚持每周3～5次、每次至少30分钟中等强度的运动。至于形式，则根据个人喜好及条件，灵活选择。散步、快走、慢跑、游泳、太极拳等项目均可。而运动的强度，可通过心率来反映。运动时上限，以心率=170－年龄为限。
　　运动时，即使运动的对象没有严重的心血管疾病，也要量力而行，循序渐进。感觉较累或体力不支时，要停下来，不可以为了达到某个目标而过度坚持。有心脑血管疾病时，要在医师的指导下进行锻炼。
　　（4）怎样减少钠盐的摄入：《中国高血压防治指南》中，建议成人每日食盐的摄入量小于6克，而WHO的建议是小于5克。我国人群高血压发病的很重要因素就是食盐摄入量较高。因此，减少盐的摄入能大大降低高血压的发病率。对于已经发生高血压的患者来说，减少盐的摄入，有降压的功效。即使没有达到无须服药的程度，但服药剂量会相应减少，降压难度会降低。
　　一个人食用盐较多，当减少食盐量时，会觉得食之无味。实际上，人的味觉是一个逐渐适应的过程，只要坚持低盐饮食的习惯，渐渐地就不会感觉低盐无味了。继而可能会对高盐饮食不能适应了。食盐的多少，很大程度上是一种习惯。养成低盐的饮食习惯，对防治高血压至关重要。
　　日常生活中食盐主要来源为烹饪用盐及腌制、卤制、泡制的食品。因此，应尽量少进食上述高盐食品，将食盐的摄入量控制在每日6克以下。
　　北京市卫生局为了强化低盐的卫生理念，为每户家庭免费配发了6克的盐勺。如果对6克食盐还没有具体概念的话，普通啤酒瓶盖去掉胶皮垫后水平装满，即为6克食盐。
　　如果对低盐饮食觉得无味的话，可用低钠盐来替代。
　　（5）如何限制、控制饮酒：研究表明，少量饮酒可能会减少冠心病的发病危险，但是饮酒和血压水平、高血压患病率之间却成线性关系，并且大量饮酒可诱发心脑血管事件发生。因此，不提倡用少量饮酒来预防冠心病。高血压患者应戒酒。
　　如果难以戒酒，每日饮酒量应加以控制。标准是男性饮酒的乙醇含量不超过30克，即白酒在25～50ml以内，啤酒在250～500ml以内，葡萄酒在100～150ml以内，不提倡饮高度烈性酒。
　　WHO对酒的建议：酒，越少越好。 7如何判断高血压对重要器官有无损害？
　　由于高血压对人体的影响是一个缓慢、渐进的过程，多数人血压可能高了很久，但平时没什么感觉。然而，高血压对人体的损害已经在不知不觉发生了。因此，一旦发现高血压，就要对主要器官进行全面检查，了解是否有损害及某些临床情况，这对高血压患者发生心血管病危险的判断十分重要。
　　（1）是否有心脏方面的损害,可从以下途径了解判断:①是否有心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的病史；②心电图检查可以了解是否有心肌缺血、心脏传导阻滞和心律失常等；③超声心动图可以了解左心室肥厚、心脏结构及心肌运动情况，在预测心血管危险上优于心电图；④胸部X线检查可了解心脏轮廓、主动脉纡曲或肺循环情况；⑤螺旋CT心脏血管成像可以无创了解冠状动脉情况，其可靠性仅次于冠脉造影的血管检查。
　　（2）是否有脑血管病变的情况：①是否有脑卒中、短暂性脑供血不良反应的病史；②可以进行简单的认知测试，了解有无大脑损害；③行经颅多普勒血管超声，可以直接判断脑血管情况；④必要时行头颅CT、MRI，了解脑梗死等情况。
　　（3）有无肾脏方面的疾病和损害：可以行尿常规、肾血管超声等检查。如有以下情况，均提示肾脏受损。①尿蛋白定量：30～300g/24h；②微量白蛋白尿：男性，白蛋白/肌酐≥22mg/g（25mg/mmol）；女性，白蛋白/肌酐≥31mg/g（35mg/mmol）；③肌酐轻度升高：男性115～133μmol/L（13～15mg/dl），女性107～124μmol/L（12～14mg/dl），如果血肌酐＞177μmol/L（2mg/dl）则提示肾衰竭；④尿酸水平＞416μmol/L（7mg/dl）。
　　（4）检查血脂、血糖、血钾等情况，如多次检查血脂、血糖超过以下指标，提示血脂、血糖异常：①总胆固醇（TC）≥57mmol/L（220mg/dl）；②低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）≥34mmol/L（130mg/L）；③高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）＜10mmol/L（40mg/dl）；④如空腹血糖＞61mmol/L（110mg/dl）提示空腹血糖受损，≥70mmol/L（140mg/dl）提示糖尿病；⑤餐后或口服葡萄糖耐量试验2小时78～111mmol/L提示糖耐量异常；≥111mmol/L提示糖尿病；⑥血钾K ：正常为35～55mmol/L。⑦C反应蛋白≥10mg/L。
　　（5）周围血管有粥样斑块或硬化是判断血管动脉硬化或斑块的直接证据。这些检查简单易行，但常常被忽略。①血管超声：颈动脉内膜中层厚度≥09mm或四肢动脉斑块。②眼底病变：是否有出血、渗出，视盘水肿等。
　　8血压降到什么程度比较好？
　　大量研究表明，血压从110/75mmHg 起，人群血压水平升高与心血管病危险呈连续性正相关。经降压治疗后，在患者能耐受的前提下，血压降得越低，发生心脑血管事件的危险亦越低。对普通高血压患者血压至少要降至低于140/90mmHg；对年轻人或糖尿病、肾病患者及病情稳定的冠心病患者，血压的治疗更应个体化，一般可降至低于130/80mmHg。脑卒中后的血压一般也应低于140/90mmHg。老年人收缩压降至低于150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。但不宜低于120/70mmHg。
　　不管选用什么药物，把血压降下来才是硬道理。当然，任何事情都要把握好“度”。
　　9降压药物的使用原则有哪些？
　　使用降压药物的目的是限度地减少高血压给人体带来的损害。因此，绝大多数人需要终身服药。降压药物的使用原则是平稳、有效地降压，避免血压大起大落；尽量减少、避免不良反应。因此，在使用降压药物时，应遵循以下原则。
　　（1）用药从小剂量开始，如有效但没有达到预期效果，可逐步增加剂量。既要达到疗效，还要减少药物不良反应。
　　对2级及以上的高血压患者，起始可以用常规剂量。
　　（2）尽量用长效药: 为了有效防止靶器官损害，要求24小时血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药一次的方法，且药效能持续24小时的长效药物。若使用中效或短效药，每天须用药2～3次。
　　（3）联合用药：利用药物的不同作用特点，小剂量、联合方式服药。这样即减少药物的不良反应，又可以增加疗效。实际治疗过程中，2级及以上高血压或高血压危象患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。
　　（4）个体化原则：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。
　　10如何调整降压药的剂量？
　　有些高血压患者，药物服用一段时间后，如果降压效果不理想，或出现某些不良反应，就要对药物进行调整。
　　如果小剂量药物有效，但没有达到理想的降压水平，在患者能耐受或不良反应少的情况下，可以增加剂量或加用另外一种有协同作用、不良反应可以相互抵消的药物。利尿药、长效降压药物（如氨氯地平），其降压效果往往在半个月至1个月才显现出来。因此，在长效药物剂量调整时，要服用1个月左右再考虑是否调整剂量及药物。
　　但对重症高血压，须及早控制其血压。可以较早递增剂量和合并用药。2级以上的高血压，要想把血压降到理想状态，往往需要联合用药。
　　对于非重症或急症高血压，经治疗血压长期稳定达1年以上，可以考虑减少剂量，目的是减少药物可能的不良反应，但以不影响疗效为前提。
　　服药后监测降压效果时，好在相同时间测量血压。除了了解患者的主观感觉外，还要做必要的实验室检查，以了解靶器官状况和有无药物不良反应。
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