描述
开 本: 16开纸 张: 胶版纸包 装: 平装-胶订是否套装: 否国际标准书号ISBN: 9787565916250
内容简介
进入21世纪，医学迈人微创时代，在显微神经外科学的基础上新医疗手术技术不断涌现，如神经导航、内镜、质子刀等，推进神经外科继续前行。神经外科手术理念随之发生变化，患者手术后生存质量被放到治疗效果首位。近年，医学界提出了精准医学（precision medicine）的概念，更是从疾病的本质上确定发病机制，针对每位病人采用个体化治疗。为了体现近十余年神经外科手术的变化，继续贯彻裘法祖先生为《神经外科手术精要与并发症》提出的“精要”要义，此次再版各章节做了较大幅度调整，分为两部分：第1部分，神经外科手术精要，主要是各类手术术中处理要点及一些意外情况的处置。第二部分，神经外科手术并发症的预防及处理，主要讲对术后并发症的认识和处理，这些都是在神经外科临床实践中很重要的内容，在第1版中仅为一章。这次再版，将第二部分“神经外科手术并发症的预防及处理”增为11章，即从第二十四章到第三十四章，分别介绍手术后颅内压增高、手术后血肿以及术后感染等，强调术前方案的重要性，为预防发生神经外科手术并发症提供系统方法和策略。对于渴望通过学习同行从业过程中所遇到的问题，从而提高自身水平，使患者获益的神经外科医师而言，汲取神经外科并发症的防治经验是非常有价值的。
各位编者参阅文献，介绍自己的个人临床经验。个人经验和临床指南来源不同。个人经验来源于个人在临床工作中的总结和体会，而临床指南来源于临床（研究）证据。这两个方面从循证医学观点看是同等重要的。临床指南只能在治疗的某几个关键点上总结出推荐的治疗手段，指南的内容不会涵盖治疗的整个过程，因为具体治疗过程中很多小的细节是无法量化和系统合成的。换言之，仅凭一本指南是无法完成医疗过程的。具体到每例神经外科手术，手术细节很难量化。譬如，用多大的力量牵拉肿瘤是安全的？很难回答。一方面，牵拉肿瘤的力量不容易量化，很难准确地描述出来。术中牵拉肿瘤的力量反馈到术者的记忆学习系统，经过多次重复，总结术后患者的反应情况，通过不断的实践学习，总结出个人经验。另一方面，患者存在个体差异，在手术中不同部位或质地的肿瘤，采用不同的力量牵拉，甚至同一肿瘤的不同部位牵拉的力量也不一样，这就更难量化。所以，提高神经外科手术技术需要经验的积累。《神经外科手术精要与并发症》的特点在于，各位编者将很多需要“意会”的技能“言传”出来，期望对读者会有所裨益。
各位编者参阅文献，介绍自己的个人临床经验。个人经验和临床指南来源不同。个人经验来源于个人在临床工作中的总结和体会，而临床指南来源于临床（研究）证据。这两个方面从循证医学观点看是同等重要的。临床指南只能在治疗的某几个关键点上总结出推荐的治疗手段，指南的内容不会涵盖治疗的整个过程，因为具体治疗过程中很多小的细节是无法量化和系统合成的。换言之，仅凭一本指南是无法完成医疗过程的。具体到每例神经外科手术，手术细节很难量化。譬如，用多大的力量牵拉肿瘤是安全的？很难回答。一方面，牵拉肿瘤的力量不容易量化，很难准确地描述出来。术中牵拉肿瘤的力量反馈到术者的记忆学习系统，经过多次重复，总结术后患者的反应情况，通过不断的实践学习，总结出个人经验。另一方面，患者存在个体差异，在手术中不同部位或质地的肿瘤，采用不同的力量牵拉，甚至同一肿瘤的不同部位牵拉的力量也不一样，这就更难量化。所以，提高神经外科手术技术需要经验的积累。《神经外科手术精要与并发症》的特点在于，各位编者将很多需要“意会”的技能“言传”出来，期望对读者会有所裨益。
目 录
绪论
部分 神经外科手术精要
章 颅脑损伤手术精要
第二章 脑胶质细胞瘤手术精要
第三章 脑膜瘤手术精要
第四章 垂体腺瘤手术精要
第五章 颅咽管瘤手术精要
第六章 听神经鞘瘤手术精要
第七章 小脑肿瘤手术精要
第八章 颅底肿瘤手术精要
第九章 脑干肿瘤手术精要
第十章 颅内动脉瘤手术精要
第十一章 颅内动静脉畸形手术精要
第十二章 自发脑内血肿手术精要
第十三章 颈动脉内膜切除术手术精要
第十四章 血管内治疗手术精要
第十五章 寰枕畸形手术精要
第十六章 椎管内病变手术精要
第十七章 癫痫外科手术精要
第十八章 微血管减压术手术精要
第十九章 帕金森病脑深部电刺激植入术手术精要
第二十章 颅骨修补手术精要
第二十一章 小儿神经系统常见先天畸形手术精要
第二十二章 立体定向手术精要
第二十三章 神经内镜手术精要
第二部分 神经外科手术并发症的预防及处理
第二十四章 术后颅内压增高的预防及处理
第二十五章 术后血肿的预防及处理
第二十六章 术后感染的预防及处理
第二十七章 术后脑脊液漏的预防及处理
第二十八章 术后脑梗死的预防及处理
第二十九章 术后脑积水的预防及处理
第三十章 术后癫痫的预防及处理
第三十一章 脑积水分流术后并发症的预防及处理
第三十二章 功能神经外科术后并发症的预防及处理
第三十三章 术后代谢紊乱的预防及处理
第三十四章 术后全身系统并发症的预防及处理
索引
在线试读
《神经外科手术精要与并发症》：
额颞部大骨瓣减压区有脑膜中动脉前支经过，并有相应的静脉伴行。术中若硬脑膜中动脉损伤，则常表现为较大的动脉性出血，出血较多。可分离硬脑膜、沿脑膜中动脉的走行方向快速寻找出血源，并电凝止血。部分止血困难者常是由于脑膜中动脉走行于蝶骨脊的骨管内所致，需用骨蜡进行堵塞止血。硬脑膜上的少量渗血，多数是因为颅骨与硬脑膜之间剥离的缘故，填塞止血常常无效。须悬吊硬脑膜进行压迫止血，效果良好。
（四）硬脑膜下血管的保护
额颞大骨瓣减压区所显露的是侧裂血管，大脑中浅静脉与大脑上引流静脉及大脑下引流静脉相通，该静脉系统损伤后可能造成严重的脑肿胀，并且可伴发梗死性出血。
（五）脑挫裂伤的处理
优势半球侧裂上方为额下回，运动性语言中枢位于此区域，若此区域已有原发性挫裂伤，不要对此区的脑挫伤轻易清除，而应用生理盐水反复冲洗观察是否存在活动性出血，若有活动性动静脉出血可用止血纱布贴覆止血。否则有可能造成术后不可逆性语言功能障碍（运动性失语）。病人术后是否有语言功能障碍还是取决于其原发损伤的严重程度。额极、颞极、额底和颞底挫碎、糜烂的脑组织和血肿应积极清除，达到一定的内减压目的和避免术后挫裂伤区水肿。颞上回是重要的听觉中枢.对颞叶行内减压手术时应当避免损伤颞上回；清除颞叶内的血肿时，可选择经颞中回进入或侧裂进入，避免损伤颞上回结构。
（六）硬脑膜减张缝合
1.硬脑膜扩大修补，减张缝合，特别强调的是在减张的基础上尽可能严密修补缝合硬脑膜，起到有效的张力保护作用。减张修补硬脑膜时要留有足够大的空间，以免随着脑组织膨出及脑水肿导致颅内压恶性增高。自体颞肌筋膜是良好的减张缝合硬脑膜修补材料，大腿阔筋膜、人工硬脑膜及人工心脏瓣膜也是很好的修补材料。颞肌筋膜的实用性为强，颞肌筋膜与颞肌共同形成的张力结构可阻止慢性脑膨出。减张缝合技术除可以防止早期的脑组织过度膨出和嵌顿外，对于后期防止脑组织的慢性膨出也有重要作用。减张缝合后的颞肌筋膜与硬脑膜形成的张力膜是一层有效的张力结构膜。硬脑膜减张缝合具有以下优越性：
（1）保持硬脑膜的完整性、连续性，密闭硬脑膜下腔，使正常的颅内解剖生理结构得以恢复，并对整个脑组织起到了覆盖保护作用，恢复了内环境的稳定。
（2）严密缝合硬脑膜可以阻止脑脊液外渗，并避免硬脑膜外的血液弥散或渗入至蛛网膜下腔引起脑血管的痉挛，减少了外伤性脑积水、脑脊液漏的发生率，同时减少了颅内的感染率。
（3）减张缝合修补硬脑膜增加了硬脑膜下颅腔容积，缓解了脑组织肿胀、水肿后的空间，以达到充分减压的作用。另外，用于硬脑膜修补的材料具有一定的弹性，减轻了高颅压后形成“骨窗疝”的机会，同时减少了恶性脑膨出和脑室穿通畸形、癫痫的发生概率。
（4）减张缝合硬脑膜可减少术后脑皮质与皮下组织的粘连。在硬脑膜与头皮下组织之间形成了比较清晰的层次，对于后期的颅骨修补可以提供明确的解剖层次，便于修补术中容易分离，避免因常规手术缝合后的解剖层次不清，颅骨修补手术所致的损伤。
2.缺点由于减压作用充分，可出现减压后出血、慢性脑膨出、硬脑膜下积液和脑积水等。为避免这些并发症，可采用硬脑膜减张缝合技术。减张缝合技术有时可以起到有效防止脑膨出等慢性并发症的作用，同时并不因减张缝合而降低去骨瓣减压的作用。
……
额颞部大骨瓣减压区有脑膜中动脉前支经过，并有相应的静脉伴行。术中若硬脑膜中动脉损伤，则常表现为较大的动脉性出血，出血较多。可分离硬脑膜、沿脑膜中动脉的走行方向快速寻找出血源，并电凝止血。部分止血困难者常是由于脑膜中动脉走行于蝶骨脊的骨管内所致，需用骨蜡进行堵塞止血。硬脑膜上的少量渗血，多数是因为颅骨与硬脑膜之间剥离的缘故，填塞止血常常无效。须悬吊硬脑膜进行压迫止血，效果良好。
（四）硬脑膜下血管的保护
额颞大骨瓣减压区所显露的是侧裂血管，大脑中浅静脉与大脑上引流静脉及大脑下引流静脉相通，该静脉系统损伤后可能造成严重的脑肿胀，并且可伴发梗死性出血。
（五）脑挫裂伤的处理
优势半球侧裂上方为额下回，运动性语言中枢位于此区域，若此区域已有原发性挫裂伤，不要对此区的脑挫伤轻易清除，而应用生理盐水反复冲洗观察是否存在活动性出血，若有活动性动静脉出血可用止血纱布贴覆止血。否则有可能造成术后不可逆性语言功能障碍（运动性失语）。病人术后是否有语言功能障碍还是取决于其原发损伤的严重程度。额极、颞极、额底和颞底挫碎、糜烂的脑组织和血肿应积极清除，达到一定的内减压目的和避免术后挫裂伤区水肿。颞上回是重要的听觉中枢.对颞叶行内减压手术时应当避免损伤颞上回；清除颞叶内的血肿时，可选择经颞中回进入或侧裂进入，避免损伤颞上回结构。
（六）硬脑膜减张缝合
1.硬脑膜扩大修补，减张缝合，特别强调的是在减张的基础上尽可能严密修补缝合硬脑膜，起到有效的张力保护作用。减张修补硬脑膜时要留有足够大的空间，以免随着脑组织膨出及脑水肿导致颅内压恶性增高。自体颞肌筋膜是良好的减张缝合硬脑膜修补材料，大腿阔筋膜、人工硬脑膜及人工心脏瓣膜也是很好的修补材料。颞肌筋膜的实用性为强，颞肌筋膜与颞肌共同形成的张力结构可阻止慢性脑膨出。减张缝合技术除可以防止早期的脑组织过度膨出和嵌顿外，对于后期防止脑组织的慢性膨出也有重要作用。减张缝合后的颞肌筋膜与硬脑膜形成的张力膜是一层有效的张力结构膜。硬脑膜减张缝合具有以下优越性：
（1）保持硬脑膜的完整性、连续性，密闭硬脑膜下腔，使正常的颅内解剖生理结构得以恢复，并对整个脑组织起到了覆盖保护作用，恢复了内环境的稳定。
（2）严密缝合硬脑膜可以阻止脑脊液外渗，并避免硬脑膜外的血液弥散或渗入至蛛网膜下腔引起脑血管的痉挛，减少了外伤性脑积水、脑脊液漏的发生率，同时减少了颅内的感染率。
（3）减张缝合修补硬脑膜增加了硬脑膜下颅腔容积，缓解了脑组织肿胀、水肿后的空间，以达到充分减压的作用。另外，用于硬脑膜修补的材料具有一定的弹性，减轻了高颅压后形成“骨窗疝”的机会，同时减少了恶性脑膨出和脑室穿通畸形、癫痫的发生概率。
（4）减张缝合硬脑膜可减少术后脑皮质与皮下组织的粘连。在硬脑膜与头皮下组织之间形成了比较清晰的层次，对于后期的颅骨修补可以提供明确的解剖层次，便于修补术中容易分离，避免因常规手术缝合后的解剖层次不清，颅骨修补手术所致的损伤。
2.缺点由于减压作用充分，可出现减压后出血、慢性脑膨出、硬脑膜下积液和脑积水等。为避免这些并发症，可采用硬脑膜减张缝合技术。减张缝合技术有时可以起到有效防止脑膨出等慢性并发症的作用，同时并不因减张缝合而降低去骨瓣减压的作用。
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