消化内镜窄带显像技术临床应用图谱（第2版）

《消化内镜窄带显像技术临床应用图谱（第2版）》图文并茂，紧密把握消化道早期癌在内镜下诊治规范动态变化，并对诊断技术方法、内镜下治疗规范等进行了重大更新。 

本书图文并茂，所收集的图片均来自于近年上海交通大学医学院附属仁济医院消化内镜中心和消化病理室的典型病例，通过内镜图像和病理图片相结合，并配合详尽的说明，更具有指导意义，便于读者理解。再版书籍紧密把握消化道早期癌在内镜下诊治规范动态变化，对诊断技术方法、内镜下治疗规范均进行了更新。

戈之铮，教授、主任医师、博士生导师。现任上海交通大学医学院附属仁济医院消化内镜中心主任、消化科副主任、上海市消化疾病研究所副所长，兼任中华医学会消化内镜学分会常委、全国小肠病学组副组长、中华医学会上海消化内镜学会主任委员、上海消化内镜学会小肠病学组组长、美国消化内镜学会(ASGE)外籍会员，并任《Journal of Digestive Diseases》、《中华消化内镜杂志》、《胃肠病学杂志》、《诊断学-理论与实践》、《胃肠病学和肝病学杂志》、《世界华人消化杂志》、《中华现代临床医学杂志》、《中华现代内科学杂志》编委。1983年毕业于上海第二医科大学医学系，之后师从萧树东教授相继获上海交通大学医学院硕士和博士学位。曾先后赴香港中文大学、日本昭和大学、美国Johns Hopkins大学和日本国立癌中心等医院学习深造。

章 电子内镜窄带显像（NBI）技术的原理

结直肠癌、胃癌和食管癌分别占据全球人群恶性肿瘤发病率和死亡率的第3、4和第7位，全球每年死于癌症的患者中，每四人就有一人死于上述消化道恶性肿瘤。大量研究表明，实现消化道恶性肿瘤的早期诊断与治疗，不仅能够显著提高患者的长期生存率，如其 5年生存率可从进展期癌的不足20%上升至早期癌的90%以上，而且还能减少手术创伤，避免过度脏器切除，降低并发症的发生，改善患者生活质量。内镜是目前消化道恶性肿瘤诊断与治疗中必不可少的工具，对于内镜医生而言需要身兼两个巨任，其一是提高内镜筛检时早期癌的发现率，其二则是正确判断癌的浸润深度，以选择为适合的治疗方式。窄带成像技术（Narrow band imaging, NBI）是一项新兴的内镜诊断技术。在NBI模式下，血红蛋白对窄波的蓝绿色光吸收率高，使血管呈现为暗色，与背景黏膜形成鲜明对比。在放大内镜（Magnifying endoscopy, ME）的基础上，强对比度及高分辨率的巧妙结合，使ME-NBI能更精确地突显黏膜表面的微小变化，有助于内镜医生发现和鉴别早期消化道癌及其浸润深度。我院于2006年开始使用该技术，并于2013年编著了《消化内镜窄带显像技术临床应用图谱（第1版）》。第１版作为国内相关领域先发表的著作之一，深受广大内镜医师的欢迎与好评。在第２版中我们重新整理，增选了更为精美的典型病例图谱，同时对国际上有关内镜窄带成像技术的进展以及消化道早癌的治疗原则做了更新。现将我们取得的一些经验和体会，归纳总结成册，奉献给同道们，旨在帮助内镜医师对NBI技术有一个全面的认识，以优化我国消化道早期癌的诊治流程，从而提高我国在该领域的诊治水平。百密难免一疏，本书内容如有错漏之处，祈同道批评指正！
                                             戈之铮                                         ２01６年１０月于上海

NBI技术采用窄带蓝绿色光代替宽带白色光观察病灶，结合影像增强技术获得不同于普通内镜检查的图像，因此可以观察到黏膜浅层增粗的毛细血管结构（Capillary Pattern）和特有的黏膜表面结构（Surface Pattern）。1.毛细血管结构：NBI光源中的蓝光处于血红蛋白的吸收波长范围，而且短波光穿透的组织深度较浅，因此在蓝光照射下容易观察到黏膜浅层的微血管。正常黏膜和增生性组织中的浅层微血管直径绝大多数小于12μm，即使结合目前的放大内镜技术凭肉眼也很难观察到明显的毛细血管结构。但是腺瘤或腺癌组织的浅层微血管直径明显增粗，甚至可达20-30μm，NBI模式下就很容易观察到病灶表面的棕褐色毛细血管网结构。因此通过判断是否能观察到毛细血管网，所观察到的毛细血管的直径、均一性及其分布特点，可以获得更多的诊断信息。
2. 黏膜表面结构：NBI采用的蓝绿色光穿透性弱，更容易显示黏膜浅层的结构，结合影像增强技术可以清晰地表现黏膜的表面结构。NBI模式下棕色的毛细血管围绕在白色的小凹周围，形成特有的黏膜表面结构（即小凹样结构，白区或微表面结构，目前统称为表面结构）。如图6-1-1所示，NBI模式下观察到的表面结构和色素染色内镜观察到的图像是有区别的。[2]
二、结直肠黏膜的各种NBI内镜分型通过对各种结直肠病变的NBI模式下毛细血管结构的分析，或结合表面结构分析，学者们提出了多种分型标准。这些分型都有相应的组织病理学基础，在判断病灶性质方面都有一定价值，目前尚未统一，故罗列如下。
1.Sano分型是目前比较常用的分型标准（图6-1-2）。[3]该分型仅根据毛细血管结构的表现，如血管网的可见度、直径变异、有无分支盲端及分布均一性等等将病灶分为四种类型：I型，II型，IIIA型和IIIB型。I型病灶无法观察到明显的网格样毛细血管。II型病灶可以观察到均匀分布的网格样毛细血管围绕在腺体开口周围。IIIA型病灶的网格样毛细血管为分支样，有盲端，分布缺乏均匀性，毛细血管网的密度明显增加。IIIB型病灶的微血管粗细及毛细血管网分布更不规则，出现疏松血管网甚至无血管区域。I型提示正常黏膜或增生性息肉。II型主要提示腺瘤性息肉，也包括部分较大或伴有锯齿状病变的增生性息肉。IIIA型多为黏膜内癌或黏膜浅层浸润癌。IIIB型提示黏膜深层浸润癌。
2. Hiroshima分型是另一种常用分型（图6-1-3）。[4-6]根据毛细血管结构和表面结构将病灶分为A，B，C三型。毛细血管模糊或无法辨认称为A型。清晰而规则的表面结构和毛细血管网提示B型。表面结构不规则即为C型，又细分为C1，C2和C3三型。C1型微血管网不规则，但血管粗细和分布均匀一致。C2型表面结构较C1更不规则，微血管粗细和分布不均匀。C3则表面结构不清晰，微血管粗细和分布不均匀，甚至出现微血管片段或无血管区域。A型绝大多数为增生性息肉；B型大多数为腺瘤，少数为黏膜内癌或浅层浸润癌；C1型大多数为黏膜内癌/浅层浸润癌，少数为腺瘤，极少数为黏膜深层浸润癌；C2型包括黏膜内癌/浅层浸润癌及深层浸润癌，后者略多；C3型绝大多数为黏膜深层浸润癌。由此可见，A、B、C1及C3型相应的诊断准确性都比较好，尤其是A型和C3型。
3. showa分型也是一种常用分型（图6-1-4）。[7, 8]根据毛细血管结构和表面结构的特点提出六种类型：正常结构，模糊结构，网状结构，致密结构，不规则结构以及疏松结构。正常结构可以观察到规则的蜂巢样血管网。模糊结构是指环绕小凹的微血管很模糊，难以辨认，提示增生性息肉。网状结构可以看到直径一致的微血管规则地环绕在小凹周围，提示管状腺瘤或管状绒毛状腺瘤。致密结构指微血管密集，明显充血，提示管状腺瘤。不规则结构可见微血管直径不一，高度扭曲，分布不均且有盲端，提示黏膜下深层浸润癌，多为隆起性病灶。疏松结构是指微血管减少，甚至消失，呈稀疏分布，也提示黏膜下深层浸润癌，多为凹陷性病灶。
4. Jikei分型根据毛细血管结构和部分表面结构特点将结直肠病灶分为四类（图6-1-5）。[9]毛细血管不扩张，无法观察到血管称为1型。毛细血管直径轻度扩张为2型。毛细血管明显扩张称为3型。毛细血管稀疏分布称作4型。其中3型又分为3V型和3I型，前者指毛细血管结构规则，后者结构不规则，包括扭曲，增粗和形态各异等表现。1型主要为增生性息肉，另有少数为锯齿状腺瘤。2型主要为管状腺瘤和黏膜内癌。3V型以黏膜内癌为主。3I型超过一半为黏膜深层浸润癌，其它为黏膜内癌及浅层浸润癌。4型几乎全部是黏膜深层浸润癌。