小儿麻醉与围术期医学

    临床麻醉范畴已经从手术室逐步扩大至整个围手术期监护：包括从计划手术开始直至患儿出院回家甚至回归社会。因此，所有麻醉医师均应将此概念应用于其工作实践。近年来，由于内镜等复杂技术引进儿科手术，以及对新生儿手术应激的病理生理变化了解日益增加，人们更加强调麻醉医生在围术期医学中的作用。例如，由于相关技术的进步、图像质量的提高以及良好的训练，区域阻滞应用于儿科手术麻醉日益增加,且籍此患儿镇痛效果更好、术后恢复加速。此外，得益于现代分子和生理学技术的进步，麻醉医师和呼吸科、神经科专业交流增加，麻醉医生对呼吸控制和神经发育的理解更为深刻；而且，先进的监测技术使得复杂的手术甚至可在门诊实施，过去数年，可在门诊安全施行的手术越来越多。本书主要从多学科视野，详细阐述在儿科麻醉实践中面临的各种临床情况下，麻醉医师必须掌握和了解的基本科学原则。本书首次将麻醉围术期医学的概念付诸实践，并对麻醉医师在围术期监护中的作用、必须掌握的科学技术基础进行了详尽阐述。

 张马忠，男，汉族，1968年12月出生，医学博士。1992年大学毕业，获医学学士学位；1994-1997年、2000-2003年就读于上海第二医科大学分别获得医学硕士学位和博士学位；2006年10月-2007年2月任美国宾夕法尼亚州匹兹堡大学医学中心（UPMC）访问学者。目前担任上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心麻醉科副主任医师、硕士研究生导师、常务副主任。

第I部分：围术期的医学模式和术前管理
1  围术期医学
1.1 什么是围术期医学
1.2 患者、手术和并发症
1.3 围术期医学模式：术后加速康复（ERAS）方案
1.4 围术期医学的范围
1.5 围术期医学：麻醉学的自然延伸

2  儿科麻醉术前评估
2.1 引言
2.2手术风险分级
2.3术前评估的时间与组织
2.4 病史和体格检查
2.5 术前检查

3  术前准备
3.1 非药物准备
3.2 药物准备
3.3 术前禁食

4  常见病理与非病理状况的术前注意事项
4.1上呼吸道感染
4.2 哮喘与支气管高反应性
4.3肺支气管发育不良
4.4  过敏
4.5 心脏杂音
4.6疫苗接种
第Ⅱ部分：术中围术期管理
5  日间医院手术的围术期管理
5.1 前言
5.2 流行病学
5.3 组织架构方面
5.4 选择标准
5.5 患者准备和术前用药
5.6 麻醉
5.7 镇痛
5.8 术后恶心呕吐
5.9 出院
5.10 扁桃体摘除术特别注意事项
6  手术室外麻醉的围术期管理
6.1 操作前评估
6.2 麻醉管理
6.3 吸入麻醉技术
6.4 静脉技术
6.5 配套技术
6.6 出院

7  小儿骨科手术的围术期管理
7.1  临床实践
7.2  广义的儿童骨科手术
7.3 脊柱侧弯手术

8  神经外科患儿围术期管理
8.1 小儿脑神经生理学
8.2围术期管理
8.3主要术后并发症
8.4围术期预防性治疗
8.5儿科病人主要的神经系统疾病

9  先天性胸廓畸形矫正术后疼痛
9.1  漏斗胸
9.2 鸡胸

10  普通腹部和盆腔手术
10.1术前评估
10.2 术中管理
10.3 术后管理

第Ⅲ部分：特殊情况和条件下的围术期管理
11   困难气道儿童围术期管理
11.1引言
11.2儿童气道
11.3儿童困难气道的分类
11.4儿科气道的管理
11.5可疑困难（以前是正常的）气道的管理
11.6已预见的困难气道处理
11.7儿科气道设备
11.8总结

12   神经肌肉疾病患儿围术期管理
12.1前言
12.2 NMDs危及生命的麻醉并发症
12.3 术前评估和管理
12.4术中处理
12.5术后处理

13  代谢性疾病患儿的围术期管理
13.1疾病资料来源
13.2  疾病资料的综合整理
13.3 例1：尿素循环障碍
13.4  例2：糖原贮积病
13.5线粒体细胞病
13.6形成”代谢性疾病”临床诊治思路

14   OSA患儿围术期监护
14.1 引言
14.2  OSA的诊断
14.3 呼吸控制的解剖和生理基础
14.4 特别注意事项
14.5 OSA的内科治疗
14.6 外科治疗
14.7 OSA患者的麻醉管理
14.8小儿腺样体扁桃体切除术麻醉管理的具体指南

15  创伤儿童的围术期监护
15.1 初步的评估检查
15.2术前评估和管理
15.3术中管理
15.4术中液体管理
15.5损伤控制策略（Damage Control Strategy，DCS）
15.6 术后
15.7镇静和镇痛
15.8疼痛评估
15.9结论

16  肿瘤患儿的围术期管理
16.1 儿科肿瘤统计
16.2 免疫调节作用
16.3 术前评估
16.4 小儿癌性疼痛
16.5 镇静技术
16.6 小结

17  脑瘫和行为障碍儿童的围术期管理
17.1 简介
17.2 术前评估
17.3 围术期管理
17.4典型手术管理

18  气道梗阻新生儿的围术期管理
18.1 简介
18.2 症状和体征
18.3 上气道（声门周围结构以上）病变
18.4 声门上和喉部病变
18.5 声门下和气管病变
18.6 麻醉管理

第IV部分：围术期管理的重要技术
19  围术期建立血管通路
19.1 超声引导
19.2 建立外周静脉通路
19.3中心静脉通路
19.4 经外周置入中心静脉导管
19.5 骨髓内通路
19.6动脉穿刺置管
19.7 脐血管通路

20  超声导引的神经定位
20.1 超声设备
20.2 用于区域神经麻醉的超声配置
20.3 超声引导下的区域麻醉技术

21  围术期无创血流动力学监测和呼吸监测
21.1 引言
21.2无创呼吸功能监测
21.3无创血流动力学功能监测

第V部分：
22  术后不良行为
22.1 苏醒期谵妄、躁动及术后痛疼
22.2  e-PONB的后果
22.3 危险因素
22.4识别和量化e-PONB的工具
22.5预防和治疗

23  急性疼痛管理和预防
23.1引言
23.2疼痛评估
23.3多模式镇痛
23.4急性疼痛控制

24  麻醉（及手术）对婴幼儿大脑的远期影响
24.1前言
24.2动物或临床前数据的局限性
24.3 人类大脑的正常发育
24.4 人类研究
24.5相关人类研究结果
24.6迁移
24.7 样本量问题
24.8 麻醉的持续时间和次数
24.9接受麻醉时的年龄
24.10 手术的影响
24.11 性别因素
24.12 其它重要因素
24.13 正在进行及未来的研究
24.14 结论
24.15作者意见

25  慢性术后疼痛的预防
25.1 前言
25.2 问题的严重性
25.3机制和临床表现
25.4 儿童CPSP相关的风险因素
25.5 预防策略
25.6小结

译者序
校对完全书后一个章节，如释重负！不禁在心里问我自己，作为一名临床医生兼高校教师，临床教学科研任务如此繁重，为什么要花这么时间组织各方专家翻译这本书呢？我一直认为，只有对自己从事的儿科麻醉事业（以及儿童）极其热爱（疼爱）并怀有责任意识的人，才会经常的关注本专业的进展~目的无他，只想能尽可能多的给我们面对的患儿多一些关爱，少一些创伤。医生可作为作为医者的职业，或是事业，又或者是出自内心的挚爱。忽视专业发展，固守已有的经验，便失去了前进的动力。
总而言之，本书翻译主要有三方面的原因：是麻醉学科发展的需要。麻醉学正在向围术期医学转化，但如何真正实施，并无具体的步骤和方法。无疑，首先应该从临床麻醉医生意识转变开始。临床麻醉实际上已从手术室逐渐拓展至整个围术期患儿的管理，将这围术期医学用于儿科麻醉医师的日常工作具有重要意义，当然将这一概念转化为意识也就更为重要；第二，围术期医师的培训应该强化围术期医学课程，兼顾管理的连续性，并明确界定围术期医师必须具备哪些必要的、基本的、中级和高级知识和能力。这本书能为小儿麻醉领域的医师提供一些基本的定义，也是围术期医学在小儿麻醉方面的体现；第三，本书内容能为我们提供一些新的视野，促使小儿麻醉围术期医学的进步。自觉地将眼光投放于行业的领先者和年轻一代的培养，才能由衷地为彼此的进步欢心，这应该成为我们的专业良心。
本书序、前言可与第1章一起阅读，这里给出了围术期医学的的背景和目前发展中存在的一些关键问题，有助于今后学科发展确定具体的改进措施；第2章至第4章叙述了围术期医学在小儿麻醉术前的具体体现，这方面内容也是国内临床小儿麻醉医师经常忽略的问题；第5章至第10章为小儿常见手术的术中麻醉特点和处理；第11章至第18章则是特殊病情下的围术期处理和注意事项，非常具有实用性；第19章至21章主要是小儿麻醉涉及的一些常用、重要的技术问题及其处理，对非小儿麻醉专业人员也有非常重要的参考价值；第22章至第25章内容重要是关于麻醉和手术的长期影响，例如急慢性疼痛、术后不良行为、麻醉药可能的神经毒性及其争论等。相信上述章节可以加深读者对小儿麻醉围术期医学的理解。本书涉及的小儿麻醉围术期医学虽论述较为全面，但毕竟是一本手册，不可能对所有概念和技术都有详尽介绍，但每章节末尾都提供了不少延伸阅读的参考文献或软件系统网站。高阶读者，建议进一步阅读感兴趣的参考资料。
2017年1月，国家卫生和计划生育委员会批准建立国家儿童医学中心，由首都医科大学附属北京儿童医院、复旦大学附属儿科医院、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心作为主体建设单位。本书翻译即是三家儿童医学中心主体建设单位在麻醉领域的合作结晶！世界图书出版公司对本书翻译高度重视，冯文兵主任、沈蔚颖编辑等日夜工作，提高了本译著的质量。我亦师亦友的吴军正教授（Cincinnati儿童医院），亲爱的同学马宁副主任医师在翻译过程中提出了很多宝贵建议，本书出版付印过程中参与服务的还有多位台前幕后的工作人员。对此予以特别感谢！
相信阅读本书都会带给您极大的收获，并能引发您对儿科麻醉的深入思考。
张马忠
上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心

序

部分读者可能对本书书名感到困惑：既然著述内容关于儿科麻醉，为何又称围术期医学？众所周知，临床麻醉实际上已从手术室逐渐拓展至整个围术期患儿的管理，从患儿外科就诊、治疗、康复直至回归家庭和社区。因此，将这一概念用于儿科麻醉医师的日常工作具有重要意义。精细技术用于内镜手术、外科应激致新生儿病理生理学的深度理解等等，所有这些都特别强调麻醉医师作为围术期医师的重要作用。例如，由于成像技术改善和可靠性增加，外加良好的训练和培训，区域麻醉在儿科应用日益增加，籍此可提供更高质量的镇痛并加速康复。由于现代分子生物学和生理学的重大发展，儿科麻醉医师与呼吸生理学、神经科学等领域专家紧密合作，对呼吸和神经行为发育的理解更加深入。此外，由于监测技术的进步，大部分外科手术都已在门诊安全实施，许多复杂手术也可在门诊施行。本书每章内容均从多学科视野，强调”理解和管理儿科麻醉中各种情况”所必需掌握的科学原理。
感谢意大利Astuto博士、加拿大Ingelmo博士，他们集聚了一个杰出的国际专家组，深入剖析了围手术期儿科医学，全方位展示了儿科麻醉管理的诸多方面内容，包括患儿的术前准备、家庭宣教，药物、体能、营养和心理功能方面的优化，以及特殊情况下的围术期管理。后四章专门论述急、慢性疼痛及麻醉和手术对婴儿脑功能的影响等相关内容。总之，这些章节不仅针对规培医师、专培医务人员，对那些经验丰富的临床医生扩大相关知识面亦将同样受益良多。