浅表器官超声动态图鉴

本书是浅表器官超声动态图鉴的专著。全书共10章，分为涎腺、颌面颈部、甲状腺、乳腺、阴囊、阴茎（睾丸、附睾）、前列腺、眼眶、外周血管、四肢软组织和骨，病种约160种，病例约340例，静态图像约360幅，动态图像约600幅。本书内容丰富新颖，图文并茂，配以光碟播放动态图像，对检查的方法、观察的指标、声像图特点、重要辅助检查和鉴别诊断作了详细的介绍。所有资料均经手术、病理证实。本书系统地总结了我们近几年的经验积累、观察指标和诊断思路，可作为超声医学专业人员、临床各科医师和在校医学生学习参考之用。

第一章 浅表器官超声总论
第一节 浅表器官检查概论
第二节 超声仪器和检查方法
第三节 超声检查观察指标
第二章 涎腺疾病的超声诊断
第一节 涎腺的超声解剖
第二节 正常涎腺的声像图
第三节 涎腺炎症
第四节 涎腺瘤样病变
第五节 涎腺囊肿
第六节 涎腺良性肿瘤
上皮组织良性肿瘤
间叶组织良性肿瘤
神经组织良性肿瘤
第七节 涎腺恶性肿瘤
上皮组织恶性肿瘤
间叶组织恶性肿瘤
淋巴造血组织恶性肿瘤
其他恶性肿瘤
第三章 颌面颈部疾病的超声诊断
第一节 颌面颈部的超声解剖
第二节 正常颌面颈部的声像图
第三节 颌面颈部炎症
第四节 颌面颈部囊肿
第五节 颌面颈部良性肿瘤
上皮组织良性肿瘤
间叶组织良性肿瘤
神经组织良性肿瘤
第六节 颌面颈部恶性肿瘤
上皮组织恶性肿瘤
间叶组织恶性肿瘤
淋巴造血组织恶性肿瘤
其他恶性肿瘤
第七节 颌骨病变
第八节 舌疾病
第四章 甲状腺疾病的超声诊断
第一节 甲状腺的超声解剖
第二节 正常甲状腺的声像图
第三节 甲状腺发育畸形
第四节 甲状腺肿
第五节 甲状腺良性肿瘤
第六节 甲状腺恶性肿瘤
第五章 乳腺疾病的超声诊断
第一节 乳腺的超声解剖
第二节 正常乳腺的声像图
第三节 乳腺炎症
第四节 乳腺病
第五节 乳腺囊肿
第六节 乳腺良性肿瘤
上皮组织良性肿瘤
间叶组织良性肿瘤
第七节 乳腺恶性肿瘤
上皮组织恶性肿瘤
间叶组织恶性肿瘤
第八节 副乳腺
第九节 乳腺整形术后
第六章 阴囊阴茎疾病的超声诊断
第一节 阴囊阴茎的超声解剖
第二节 正常阴囊（其内容物）阴茎的声像图
第三节 炎症
第四节 阴囊囊肿
第五节 良性肿瘤
第六节 恶性肿瘤
第七节 先天性异常
第八节 创伤
第九节 腹股沟（斜）疝
第十节 精索静脉曲张
第十一节 阴茎疾病
第七章 前列腺疾病的超声诊断
第一节 前列腺的超声解剖
第二节 正常前列腺的声像图
第三节 前列腺增生症
第四节 前列腺腺癌
浅表器官超声动态图鉴
第八章 眼眶疾病的超声诊断
第一节 眼眶的超声解剖
第二节 正常眼眶的声像图
第三节 眼眶良性肿瘤
上皮组织良性肿瘤
组织细胞源性肿瘤及瘤样病变
第四节 眼眶恶性肿瘤
上皮组织恶性肿瘤
间叶组织恶性肿瘤
第九章 血管疾病的超声诊断
第一节 血管的超声解剖
第二节 正常血管的声像图
第三节 动脉血管疾病
第四节 静脉血管疾病
第五节 人造血管和血管支架
第十章 软组织和骨疾病的超声诊断
第一节 软组织和骨的超声解剖
第二节 正常软组织和骨的声像图
第三节 软组织炎症
第四节 囊肿
第五节 软组织良性肿瘤
第六节 其他恶性肿瘤
第七节 骨组织疾病

第一章 浅表器官超声总论
　　第一节 浅表器官检查概论
　 浅表器官的超声检查最早始于20世纪50年代，美国眼科医师Muadt和Hughes首先将A超应用于眼部病变的检查。上海第九人民医院燕山教授在20世纪60年代初与上海仁济医院眼科杨培良教授和上海江南造船厂吴绳武工程师协作，在中国最早研制和应用A型超声仪（频率为0.8～10MHz），应用于眼科多种疾患及眼内各种异物的动物实验，论文发表在《中华医学杂志》（1964；（8）：507）和《武汉医学杂志》（1965；（1）：366）。近几十年来，随着超声仪器的换代和改进，特别是高频探头和彩超的应用，使超声诊断的准确率得到了明显的提高，超声诊断的应用得到了迅速地发展和普及，目前已成为临床上重要的医学检查方法之一。近期推出超声造影剂检查，该方法是一种全新的概念，也可以称为“功能性成像”，目前已经开始应用于临床，正被临床医师和患者所接受。
浅表器官通常是指人体内位置表浅的一些器官，主要包括涎腺、颌面颈部、眼、甲状腺、乳腺和阴囊睾丸等，另外也包括浅表组织，诸如皮肤、皮下组织、肌肉肌腱、骨关节和血管等。
　　第二节 超声仪器和检查方法
　 浅表器官的超声检查采用高档（或中档）彩色超声仪器。探头频率在7～14MHz之间，能清晰细致地显示浅表的器官、器官的病变和肿块。对皮肤下软组织检查时，探头频率可以更高，为10～20MHz。
　 浅表器官检查前无需特殊准备，其检查体位主要根据病变部位来选择适宜的体位进行检查，通常以仰卧位为主，检查部位涂适量耦合剂，探头轻轻直接接触皮肤即可，用探头做适当的匀速扫查，需纵切面和横切面扫查覆盖整个被查器官，对肿块作环转大于90°扫查能清晰显示肿块的立体结构；对于不平整的部位可以多涂敷耦合剂以便于检查。另外一些特殊区域可采用非常规体位检查，总之被检查者体位以超声能清晰和方便显示病变部位为原则。舌的病变可以选择用高频探头在口底区检查舌体的后半部和舌根，用术中探头伸入口腔内舌体部位检查舌体病变。
　　第三节 超声检查观察指标
　 对于超声科医师来说，超声诊断疾病最主要的是通过对超声图像特点进行研究分析，同时必须结合病史、体征、脏器的解剖、生理和病理知识才能对疾病的演变过程作出正确的超声诊断。为此，熟练的操作手法可以得到清晰细致的声像图，系统地观察声像图特点为超声诊断提供可靠的依据，掌握大量的医学知识是工作前提，通常有经验的超声医师将探头接触到皮肤时观看显示器上显示的组织或肿块的声像图特点时，已养成边检查边观察分析声像图的各项指标，在检查中有目的地询问患者与疾病发生发展过程有关的问题，这时超声医师头脑中就已经形成了超声诊断为“何种疾病”的概念，当检查完毕时，超声诊断也已拟定。
浅表器官检查的方法有：①形态学方面；②血液血流动力学方面；③超声造影剂方面。虽然彩超仪器发展很快，性能也大大提高，对疾病的诊断能提供全新、大量有用的信息，但是在非血管疾病诊断中二维声像图仍是超声诊断最基础、最重要、最有价值的诊断信息来源。彩色多普勒和脉冲多普勒仅能提供器官和肿块的血液供应情况等一些辅助信息，然而在血管（特别是小血管）疾病的检查中，彩色多普勒和脉冲多普勒应该是诊断信息的主要来源。近年来超声造影剂也已经应用于临床，超声造影剂能提供肿块的血管网等信息。我们首先在《现代中西医结合杂志》（2007，16（1）：21—22）上报道了“超声造影剂诊断腮腺肿块的研究”。
首先谈谈超声诊断思路。
第一步，主要观察受检器官（组织）的各项指标：①器官的外形和大小：人体内每个器官都有其特定的解剖学形态，并且随人体的形态有所不同。当器官大小超过（或缩小）一定尺寸时表示该器官肿大（或缩小）。当器官形态明显改变时说明该器官有形态改变，应仔细检查分析。例如甲状腺呈马鞍形两侧叶基本对称，当甲状腺两侧叶或一侧叶明显大于正常值时说明甲状腺肿大。假如甲状腺包膜局部膨出或明显隆凸说明其内部有占位性病变可能，所以仔细观察器官的外形和大小有重要意义。经验告诉我们，二维声像图有时不能发现等回声的病变，这时应借助彩超或超声造影剂来观察其血流信号或造影剂信号所提供的信息来判断有无病变（有无晕征）。②器官的内部回声：正常人体器官的内部回声都以组织结构为基础，实质器官一定具有实质回声，在生理情况下呈均匀分布的等回声区（或高回声区或低回声区），肾脏因肾皮质、髓质、肾盏和肾盂的特殊结构而呈特定分布的低回声区、稍低回声区和高回声区。含液体的器官其内部为无回声区，在生理情况下呈均匀分布的无回声区。含气体的器官其内部为杂乱回声区（因宿食、水和气体混合所致）。当内部回声失去正常组织结构回声时应考虑器官有病变。再举甲状腺为例，当甲状腺的内部回声分布不均匀时可以说明甲状腺是非正常状态，这时应仔细观察器官内有无局部占位性病变，如有占位则根据肿块的各项指标进行综合分析。③器官的柔和度：正常组织有一定的可塑性，并随人体呼吸时胸腹腔形变而使器官形变或位移。当患者仰卧位躺在诊疗床上时，呼吸趋于平稳，超声实时图像可以清晰显示肝脏随着呼吸运动而往返运动，说明肝脏的柔和度好，且与周围组织无粘连。在实时检查时可以发现各自器官（或组织）有各自随呼吸运动而移动，当这种情况消失时应仔细检查排除器官（或组织）有粘连或浸润。举乳腺为例，当探头加压乳腺组织时其厚度可以变薄，说明乳腺组织的柔和性好，当乳腺组织发炎时探头加压乳腺时有疼痛，其厚度不易改变，这说明乳腺组织的柔和性较差。④器官之间的毗邻关系：正常人体内每一器官都有与其相邻的器官（或组织）有解剖学位置和毗邻关系，当这种关系破坏或在这相邻位置之间长出一个肿块，应该引起我们警惕。再举甲状腺为例，甲状腺一侧叶的内侧紧贴气管，外侧紧贴颈动脉鞘；当在这之间出现肿块时我们首先要考虑淋巴结肿大（最好能提示其性质），其次是实质肿块等其他病变。⑤近处的淋巴结转移现象：病变区的血液或淋巴转移的途径区域有无淋巴结肿大或转移现象。再举甲状腺为例，当甲状腺内部有肿块时，应观察同侧的颈深中区域或气管旁区域有无淋巴结肿大，当甲状腺肿块的声像特点类似恶性肿瘤特点时，同侧颈深中区域的淋巴结声像也类似转移声像时，可以提示甲状腺恶性肿瘤。当甲状腺肿块的声像特点类似炎性包块特点时，同侧颈深中区域的淋巴结声像也类似炎性时，可以提示甲状腺肿块为炎症可能性大。
第二步，对器官有肿块者需先确定肿块的发生部位，因为病变发生于不同的器官其诊断思路和结果可以是截然不同的。
第三步，通过观察肿块的各项超声指标作出定性诊断，初步提示其属炎性包块、良性肿块还是恶性肿块。
第四步，若有可能应该通过进一步地细致观察和运用以前积累的经验，可以作出符合病理学诊断的提示。
现将超声检查器官需观察的各项指标详细叙述如下：
　 一、形态学（二维图像、三维立体）
　 根据声像图上所显示各个切面（静止或实时）的形态特征进行诊断。
（一）二维图像
1.炎症
①器官的形态和大小在炎症早期无明显改变，随病变继续发展时器官可以增大或缩小改变。②内部回声可以呈弥漫性分布不均匀，也可以形成局限性分布的异常回声呈肿块型。③器官的柔和度较差。大多数急性炎症和慢性炎症表现为器官的形态和大小改变不明显，而主要表现为器官内部回声分布不均匀及柔和度较差，当炎症进一步发展使局部组织增殖或出现液化坏死形成肿块型声像时，我们要引起警惕。在检查中我们要参考肿块的各项指标，特别是肿块的硬度较硬时，必要时可以用手扪及肿块了解肿块处的皮肤温度。假如肿块的硬度较硬和皮肤温度较高时，首先要考虑炎症，但必须要排除肿块伴继发感染的可能；肿块的硬度较软和皮肤温度较高时可以考虑炎症化脓可能性大；肿块的硬度（偏）硬和皮肤温度无改变时应该考虑恶性肿块可能。
2.肿块
在超声检查发现肿块时必须旋转探头90°以上，这样可以充分观看肿块的内部情况和有无立体感，假如立体感很明显则应考虑为肿块，应全面仔细观察以下各项肿块声像图特点：
（1）壁结构：主要由境界、边缘和周边部三个方面所构成：①境界，指肿瘤与非肿瘤的连接面。②边缘，指限于境界附近的肿瘤内侧的区域。③周边部，指紧邻境界的正常组织。良性肿瘤多数者有包膜，境界清晰光滑则呈线性状回声；恶性肿瘤多数者呈浸润性生长，则上述三者常互相镶嵌呈锯齿状的回声，该回声带厚薄不均一，回声强弱不等，呈毛刺状或带状，两者有明显区别。超声显示的包膜反射光带可以是肿瘤的包膜回声，也可以是肿瘤的假包膜回声，超声描述的包膜完整性应该指肿块周缘的90％以上区域有包膜反射光带。包膜回声有、呈间断状指肿块的多处周缘有包膜反射光带，之间有断续声像。显示肿块的包膜反射光带局部有中断，可以说明肿块在生长或增殖过程中癌细胞向周围组织浸润的同时而周围组织也在增殖以阻止其浸润；当浸润速度与阻止浸润速度达到均衡时就可以产生假包膜，包膜回声带比较强（或强弱不等），也比较宽（或宽窄不均一）；当浸润速度明显大于阻止浸润速度时就显示境界不清晰或无包膜反射光带，当浸润速度明显小于阻止浸润速度时就显示有假包膜反射光带。
　 文献报道在肿瘤结缔组织间质中有成纤维细胞和肌成纤维细胞，由于此种细胞的增生、收缩和胶原纤维形成包绕肿瘤细胞，可能对肿瘤细胞的浸润过程有所延缓，并限制肿瘤细胞的活动和遏制瘤细胞侵入血管内和淋巴管内，从而减少播散机会。
（2）形态：肿块可以呈圆形、椭圆形、分叶形或不规则形等。良性肿瘤通常为膨胀性均匀生长，形态大多数呈圆形或椭圆形；恶性肿瘤大多数为浸润性生长，形态以不规则形或分叶形为多。同时我们也应该注意早期的或小的恶性肿瘤有时也可以呈圆形或椭圆形；炎症形成肿块时也可以呈不规则形。
（3）内部回声：反映肿瘤组织的生物学特性。良性肿瘤多数者为实质回声，分布均匀，仅在组织或腺体导管有散在性的纤维化时可致内部回声呈强光带或光斑。恶性肿瘤因浸润性生长，常引起明显的结缔组织反应或易发生出血坏死液化，致使瘤体内部结构不均质，常伴有低回声区或无回声区或强回声区。虽然肿瘤组织的结构有多种多样性，但任何一个肿瘤的组织成分都可以分为实质和间质两部分。肿瘤实质是由肿瘤细胞所组成的，是肿瘤的主要成分，也是决定了肿瘤的生物学特点以及每种肿瘤的特殊性（也决定某一种组织的回声）。肿瘤的间质成分不具有特异性，一般由结缔组织、血管和淋巴管所组成，起着支持和营养肿瘤实质的作用。通常生长迅速的肿瘤，其间质血管多较丰富，这也决定了肿块的内部回声和分布情况；生长缓慢的肿瘤，其间质血管则相对较少。
（4）硬度：反映肿块的组织结构特点，在浅表部位的超声检查时，可以用探头挤压该肿块观察肿块和周围组织有无压缩现象或将探头从正常组织移到肿块组织时是否有一种“有力抵触”的感觉。当探头挤压时观察到肿块的压缩现象比肿块周围组织的压缩现象小或探头从正常组织移到肿块组织时有一种“有力抵触”的感觉时，可以说明肿块的硬度偏硬或坚硬；当观察到肿块的压缩现象比肿块周围组织的压缩现象大或探头从正常组织移到肿块组织时没有一种“有力抵触”的感觉时，可以说明肿块的硬度偏软或软。在排除炎症感染时，肿块的硬度偏硬要考虑恶性肿瘤可能大，肿块的硬度一般要考虑良性肿瘤可能大。举乳腺肿块为例，当乳腺内有肿块时，用探头加压观察乳腺的厚度和肿块的纵径有无改变，乳腺的厚度变薄而肿块纵径无改变时，可以说明肿块的硬度硬，乳腺的厚度变薄而肿块纵径明显缩短，可以说明肿块的硬度软。
（5）后方回声：反映肿瘤组织的声阻抗和吸收超声声能的情况改变。正常组织与病变组织对超声声能的吸收程度是不同的，部分癌组织对超声声能的吸收程度相对较大，而炎症组织的吸收程度相对较小。文献指出肿瘤的细胞在增殖和变性的过程中产生副产物：胶原、胶原纤维。当胶原、胶原纤维>75％时可导致超声声能的吸收，以至后方回声衰减乃至消失（多数者为恶性肿瘤），反之则不变或增强（多数者为良性肿瘤）。囊肿因透声好而后方回声增强。
（6）侧后声影：反映肿块壁结构的某一区域，仅在肿块弧形壁的某一区域与超声声束平行时所产生。当良性肿瘤有包膜，其境界清晰光滑时构成大界面反射，这时可有侧后声影；如恶性肿瘤境界呈毛刺状且构成较多的小界面，则无侧后声影。
（7）纵横比（L/T）：即肿瘤的每一切面中其纵径（或厚度或前后径）与横径（或宽度）之比，这是鉴别良恶性肿瘤的重要指标之一。文献报道淋巴结的大小在1.5cm以内，纵径（厚度）与横径（宽度）之比≥0.6，淋巴门结构不清晰，硬度硬，要考虑淋巴结有转移性可能；纵横比<0.6，淋巴门结构欠清晰，硬度一般，要考虑淋巴结是炎性肿大。在乳腺肿块的定性诊断中也有一定的参考价值，特别是肿瘤横径在1.5cm以内的乳腺小肿瘤，其纵横比≥1要考虑恶性肿瘤可能，纵横比<1考虑为良性肿瘤可能大。在颌面部腮腺肿瘤中，因颌骨和胸锁乳突肌等组织是一种特殊的解剖位置，有一些良性肿瘤的纵横比也会≥1。
（8）晕征：在肿块周围有一个宽小于0.1cm的低回声圈。有学者认为是肿块挤压周围组织引起声阻抗不同而产生。彩超发现该处有血流信号，故有学者认为可能是肿瘤的供血组织。但我们用彩超检查时发现晕征内有的是动脉血流信号，有的是静脉血流信号。作者认为需要进一步研究晕征内的动脉血流和静脉血流与肿块的增殖关系。
（9）淋巴门结构：正常的淋巴结呈椭圆形，直径常小于0.3cm，彩超检查不易发现。直径在O.5cm，彩超仔细检查易发现。当淋巴结发生炎症后，淋巴细胞或网状细胞发生高度增殖，淋巴结肿大即可被检出。淋巴门是淋巴管道、动脉和静脉出入的区域，通常可清晰显示，呈条带状或树枝状稍强回声；淋巴结的皮质髓质也能清晰显示，淋巴结的包膜完整，硬度软。若淋巴结发生癌细胞转移，其淋巴门结构通常被破坏而显示不清晰，内部回声呈实质低回声，分布（不）均匀，或伴有液性暗区或钙化点（后方伴声影）。此亦是鉴别淋巴结良恶性的一个重要指标。当淋巴结包膜被破坏后其大部分和全部结构消失，在声像图上显示为一个不规则形境界不清晰的肿块。
（10）低头试验：主要适用颌面颈部血管瘤的检查。当头部低于心脏时，颌面颈部的血管瘤因血液回流受阻积聚而使瘤体增大。此指标对海绵状血管瘤的诊断较敏感，而对毛细血管瘤则相对不敏感。
（11）近处的淋巴结转移现象：腮腺恶性肿瘤可以在同侧颈深上区有淋巴结转移，甲状腺的恶性肿瘤可以在同侧颈深中区或锁骨上区或气管旁区有淋巴结转移，乳腺恶性肿瘤可以在同侧腋窝或锁骨区有淋巴结转移。特点是淋巴结肿大，淋巴门结构破坏，纵横比增大和硬度硬等。出现典型的转移声像图可对原发灶的定性诊断提供很大的帮助。
3.血管的管壁和管腔.
声像图能显示血管的正常解剖结构和血液流动情况，也能显示血管的异常病变，如：管壁增厚、有无斑块，及斑块大小、数量和部位，病变管腔的内径以及管腔内血流充盈等情况。目前，彩超已成为诊断血管疾病和选择治疗方案的重要检查手段之一。
　　……