脑血管病热点与实践：中国知名脑神经专家李作汉教授聚力新作

　　血管病仍是当前发病率高、致残率高、死亡率高的疾病，其研究与防治已成为全球健康的首要问题。随着人们对脑血管病的病理生理及发病机制的研究不断深入，并将融入与临床治疗之中，治疗手段不断增多，降低了脑血管病的死亡率和致残率。但有关脑血管病的早期治疗和预防的概念，规范化措施、新技术的应用仍未完全普及和推广，众多临床医师对脑血管病的理解与该领域基础研究的成果相脱节。为了使我国脑血管病的基础研究与临床实践之间架起一座桥梁，由李作汉教授牵头，组织省内外脑血管病专家共同编写了《脑血管病热点与实践》，该书将当前脑血管病研究热点与临床实践相结合，总结了各种类型脑血管病的临床讨论与治疗进展。全书概括叙述了脑血管病的流行病学现状，并着重阐述了缺血性脑血管病、脑动脉粥样硬化、出血性脑血管病、儿童脑血管病及青年卒中的动物模型、发病机制等基础研究热点和临床分类、诊治，介绍了影像学、超声、脑电检查、介入等技术在脑血管病中的应用及卒中单元的规范化管理，探讨了脑血管病研究的热点问题和未来研究动向，使读者对脑血管病有更系统的、全面、深入的了解。该书内容详实、新颖，对我国脑血管病的转化医学发展有促进作用。
　　推荐专家：南京医科大学**附属医院（江苏省人民医院）侯熙德
 

　　该书较全面系统地介绍了当前脑血管病的国内外基础研究现状及热点，并与临床实践相结合，总结了各种类型脑血管病的临床诊断及治疗进展。全书共分11个章节，概述了脑血管病的流行病学现状，着重阐述了缺血性脑血管病、脑动脉粥样硬化、出血性脑血管病、儿童脑血管病及青年卒中的动物模型、发病机制等基础研究热点和临床分类、诊治，介绍了影像学、超声、脑电检查、介入等技术在脑血管疾病中的应用及卒中单元的规范化管理，探讨了脑血管病研究的热点问题和未来研究方向，使读者对脑血管病有更系统、全面、深入的了解。该书内容祥实、新颖，适用于从事脑血管病研究的神经内外科、儿科、急诊内科医师及本领域的研究生使用。
　　该书参编人员主要为省内多年从事脑血管病的临床医师及部分国内著名的脑血管病专家，该书将在我国脑血管病的基础与临床之间架起一座桥梁，并指导完善临床实践，同时激发起读者对未知问题的探讨，促使脑血管病的转化医学的发展。

　　李作汉，男，1937年8月12日生于浙江省苍南县。1962年中国协和医科大学毕业后，在首都医科大学北京宣武医院、北京神经外科研究所任住院医师，1969年12月至南京脑科医院主任医师、教授、院长、南京医科大学脑血管病研究所所长等职务。1985年5月在日本东京昭和大学医学部研修，1989年4月至1990年5月在美国加利福尼亚大学洛衫矶分校医学院神经病学研究中心任高级访问学者。
　　曾担任中华医学会神经病学分会常务委员、顾问、江苏省医学会神经病学分会主任委员、江苏医学会理事、中国超声工程学会颅脑专业委员会副主任委员兼秘书长、中国抗癫痫协会常务理事、国家自然科学基金委员会学科评审成员、中华医学科学奖和中华医学青年科技奖评审委员会委员、国家基本药物评审委员会委员、江苏省药品评审委员会委员、中华医学会医疗事故技术坚定专家库专家、江苏省医学会医疗事故技术鉴定专家库专家；为《中华神经科杂志》、《中国现代神经疾病杂志》、《国际脑血管疾病杂志》、《临床神经病学杂志》等20多种专业杂志编委、常务编委、副主编、顾问等。
　　曾在国内外专业杂志发表论文近200篇。
　　主编、参编著作有《急性感染性多发性神经炎》、《临床神经电生理学》、《新编实用临床用药指南》、《临床内科学》、《神经病学》、《中华医药研究与实践》、《英汉医学统计学词汇》、《神经系统血管性疾病》、《神经肌肉疾病的临床与病理》、《神经病学》、《神经病学》、《癫痫外科学》等多本。
　　曾获得省、市政府及省市医学科技进步奖20项。
　　享受国务院政府津贴和江苏省劳动模范待遇。

章　脑血流与脑代谢
　节　脑血流的基础概念
　　一、脑血流动力学
　　二、血液流变学
　　三、脑循环的调控机制
　　四、脑血流量变化的影响因素
　第二节　脑代谢的基础概念
　　一、脑代谢的重要指标
　　二、脑代谢的重要代谢途径
　　三、脑结构成分与代谢
　　四、CBF-代谢偶联
　第三节　脑血流与代谢的检测技术
　　一、放射性核素脑显像技术
　　二、脑灌注成像技术
　　三、功能MRI技术
　　四、脑血管成像技术
　　五、血管超声技术
第二章　脑血管病的流行病学现状
　节　概述
　第二节　脑血管病的流行特点
　　一、死亡率
　　二、发病率
　　三、患病率
　　四、死亡率变化趋势
　　五、脑卒中亚型分布
　　六、性别与年龄分布差异
　　七、地理分布差异
　第三节　脑血管病的危险因素
　　1.　高血压
　　2.　心脏病
　　3.　糖尿病
　　4.　短暂性脑缺血发作
　　5.　血脂异常
　　6.　其他危险因素
　第四节　危险因素干预试验及预防对策
　　一、国外研究
　　二、国内研究
第三章　脑动脉粥样硬化
　节　动脉粥样硬化发病机制
　　一、动脉粥样硬化形成的多种假说
　　二、动脉粥样硬化与炎症反应
　　三、动脉粥样硬化及颅内血管狭窄
　第二节　动脉粥样硬化易损性斑块的血生化标志物
　　一、炎症相关标志物
　　二、具有脂质氧化特征的标志物
　　三、其他生物标志物
　　四、展望
　第三节　颈部血管双功能超声技术的应用
　　一、颈动脉粥样硬化
　　二、颈动脉夹层
　　三、颅内动脉瘤
　　四、后循环缺血
　　五、先天性椎动脉疾病
　　六、椎动脉型颈椎病（CSA）
　第四节　经颅多普勒超声技术的应用
　　一、TCD的临床应用优势
　　二、经颅多普勒超声检测的主要参数
　　三、血流速度异常的临床意义
　　四、脑血流微栓子监测
　　五、缺血性脑血管病
　　六、大动脉炎
　　七、颅底异常血管网症
　　八、脑静脉和静脉窦血栓形成
　　九、脑出血
　　附：典型病例分析
　第五节　脑动脉粥样硬化性血管狭窄的药物治疗
　　一、控制高血压
　　二、治疗高脂血症
　　三、糖尿病的治疗
　　四、戒烟
　　五、抗血小板和抗栓治疗
　第六节　脑动脉粥样硬化性血管狭窄的外科手术与血管介入治疗
　　一、外科治疗
　　二、血管介入治疗
　　三、颅内外血管支架置入后的再狭窄
第四章　缺血性脑血管病
　节　局灶性缺血性卒中
　　一、　缺血性卒中的动物模型
　　二、缺血性卒中后脑损伤的发病机制
　　三、急性缺血性卒中的溶栓治疗
　　四、急性缺血性卒中的抗凝、抗血小板及降纤治疗
　　五、急性缺血性卒中的医疗管理
　　六、缺血性卒中脑保护研究
　　七、急性缺血性卒中的血压管理
　　八、缺血性卒中的预后评价
　第二节　缺血性脑血管病的重要临床亚型
　　一、短暂性脑缺血发作
　　二、基底动脉闭塞
　　三、基底动脉尖综合征
　　四、缺血性脑白质疏松
　　五、脑分水岭梗死
　第三节　脑侧支循环与缺血性卒中
　　一、脑侧支循环的定义及意义
　　二、脑侧支循环的代偿途径
　　三、病理状态下常见侧支循环血管的变化
　　四、脑侧支循环功能的影像学检查与评估
　　五、脑侧支循环治疗的目标和可能的策略
　第四节　全脑缺血
　　一、全脑缺血的动物模型
　　二、全脑缺血后脑损伤的发病机制
　　三、心跳呼吸骤停后脑损伤的医疗管理
　第五节　脑静脉及静脉窦血栓形成
　　一、大脑静脉系统的解剖和生理特点
　　二、脑静脉窦血栓形成的病因和发病机制
　　三、脑静脉窦血栓形成的病理特征
　　四、脑静脉窦血栓形成的临床表现
　　五、脑静脉窦血栓形成的影像学和实验室检查
　　六、脑静脉窦血栓形成的治疗及预后
　第六节　脑小血管病
　　一、变性性脑小血管病
　　二、原发性中枢神经系统血管炎
　　三、　伴皮质下梗死和脑白质病的常染色体显性遗传性脑动脉病
　　（CADASIL)
　　四、伴皮质下梗死和脑白质病的常染色体隐性遗传性脑动脉病
　　(CARASIL)
　　五、伴视网膜病的脑小血管病
　　六、弥漫性血管角质瘤病（Fabry病）
　　七、伴有乳酸酸中毒-卒中样发作的线粒体脑肌病
　　八、COL4A1突变的脑小血管病
　第七节　颅颈动脉夹层
　　一、颅颈动脉夹层的分类及流行病学
　　二、危险因素及发病机制
　　三、颅颈动脉夹层的临床表现
　　四、颅颈动脉夹层的影像学诊断
　　五、颅颈动脉夹层的治疗
　　六、预后及研究目标
　第八节　颅内动脉扩张延长症
　　一、病因及病理学改变
　　二、诊断标准及临床
　　三、治疗与预后
第五章　出血性脑血管病
　节　脑出血
　　一、脑出血动物模型
　　二、脑出血的常见病因
　　三、脑出血后的脑损伤机制
　　四、脑出血的内科管理
　　五、脑出血的外科治疗
　　六、脑出血的预后评价
　第二节　自发性脑室出血
　　一、自发性脑室出血的病因和病理
　　二、自发性脑室出血的诊断
　　三、自发性脑室出血的治疗
　第三节　蛛网膜下腔出血
　　一、　蛛网膜下腔出血动物模型的建立
　　二、蛛网膜下腔出血的病因和发病机制
　　三、蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发病机制
　　四、自发性蛛网膜下腔出血的诊断
　　五、蛛网膜下腔出血的治疗
　第四节　脑淀粉样血管病
　　一、流行病学及发病机制
　　二、脑淀粉样血管病的病理改变
　　三、脑淀粉样血管病的诊断和治疗
第六章　儿童脑血管病
　节　概述
　　一、儿童脑血管的发育特点
　　二、儿童脑血管病的发病趋势
　第二节．儿童脑血管病的临床
　　一、儿童脑血管病的分类和疾病特征
　　二、儿童脑血管病的危险因素
　第三节．主要危险因素与各类脑血管疾病
　　一、心脏病
　　二、镰状细胞病
　　三、血友病及其他凝血障碍
　　四、血小板异常
　　五、颅底异常血管网症
　　六、高胱氨酸尿症
　　七、脑静脉异常
　　八、线粒体脑肌病伴乳酸中毒及卒中发作
　　九、其他代谢性疾病
　　十、动脉瘤
　第四节　儿童脑血管病的治疗策略
　　一、急性期综合管理
　　二、儿童脑血管病个体化治疗策略
第七章　青年卒中
　节　心脏疾病与青年脑卒中
　　一、作为潜在心源性栓子而引起缺血性脑卒中的疾病
　　二、心脏血流动力学改变而引起的缺血性卒中
　第二节　血管疾病与青年脑卒中
　第三节　血液系统疾病与青年脑卒中
　　一、引起缺血性脑卒中的血液病
　　二、引起出血性脑卒中的血液病
　　三、由其他血液成分引起的青年卒中——抗磷脂抗体综合征
　第四节　结缔组织病与青年脑卒中
　　一、系统性红斑狼疮
　　二、血管炎病
　　三、类风湿关节炎
　第五节　妊娠及产后脑卒中
　　一、　动脉系统缺血性脑卒中
　　二、脑静脉血栓形成
　　三、蛛网膜下腔出血
　　四、脑出血
　　五、脑内血管病相关综合征
　第六节　偏头痛与青年脑卒中
　第七节　其他疾病与青年脑卒中
第八章　性别与脑血管病
　节　性别差异的临床研究
　　一、卒中危险因素的性别差异
　　二、卒中药物治疗的性别差异
　　三、卒中影像学检查及介入、手术等治疗的性别差异
　　四、卒中后并发症及预后的性别差异
　第二节　性别特异性的分子机制及作用靶点
　　一、与细胞死亡相关的性别特异性分子机制
　　二、与性激素相关的分子机制及作用靶点
　第三节　性激素在脑血管病中作用的研究进展
　第四节　未来研究展望
第九章　神经影像技术在脑血管疾病中的应用
　节　神经影像技术在缺血性脑血管病中的应用
　　一、　神经影像学技术对脑缺血半暗带的检测
　　二、　急性缺血性卒中的超早期诊断
　　三、　不同机制的脑梗死神经影像学表现
　第二节　神经影像技术在出血性脑血管疾病中的应用
　　一、脑动静脉畸形
　　二、脑动脉瘤
　　三、自发性脑出血
　　四、脑微出血
　第三节　神经影像技术对脑动脉狭窄性病变的诊断
　　一、　脑动脉粥样硬化性狭窄或闭塞
　　二、非动脉粥样硬化性脑动脉狭窄或闭塞
第十章　脑电活动检查与脑卒中
　节　概述
　第二节　脑电图在临床脑血管病中的应用
　　一、　脑电图在缺血性脑血管病中的应用
　　二、　脑电图在出血性脑血管病中的应用
　　三、　脑卒中后癫痫脑电图
　　四、　脑卒中昏迷的脑电图
　第三节　脑诱发电位在临床脑血管病中的应用
　　一、视觉诱发电位（VEP）
　　二、听觉诱发电位（AEP）
　　三、体感诱发电位（SEP）
　　四、运动诱发电位（MEP）
　　五、事件相关电位（ERP）
第十一章　脑血管病治疗研究热点
　节　预处理及后处理对脑保护的作用
　　一、研究中常用的预处理方法
　　二、预处理脑保护作用的机制
　　三、预处理对脑保护的临床相关性研究
　　四、后处理的脑保护作用
　　五、未来展望
　第二节　急性脑血管病的低温治疗
　　一、　概述
　　二、低温治疗的诱导方法及体温监测
　　三、低温脑保护作用的机制
　　四、低温治疗的临床研究现状
　　五、低温治疗并发症的防治及利弊权衡
　　六、未来展望
　第三节　细胞治疗卒中对功能康复的影响
　　一、卒中治疗的新策略——　细胞治疗
　　二、卒中后的神经再生
　　三、脑卒中细胞治疗的细胞来源
　　四、脑卒中的干细胞治疗
第十二章　卒中单元及远程医疗
　节　卒中单元的建立
　　一、　卒中服务模式的演变
　　二、　卒中单元模式
　　三、　卒中单元的建立和实施
　第二节　卒中单元的监护和管理
　　一、卒中监护病房
　　二、常见并发症的处理
　第三节　卒中单元内的康复治疗
　　一、肢体康复
　　二、语言功能康复
　　三、心理评定及康复
　第四节　脑卒中的远程医疗管理

　　第十一章　脑血管病治疗研究热点
　　节　预处理及后处理对脑保护的作用
　　所有有生命的个体都具有对外界刺激耐受、适应的能力。在细胞水平，某些有害物质，如内毒素、氧自由基，以及破坏细胞稳态的缺血、热刺激等因素可诱发应激反应，当这些刺激超过一定限度时，即导致不可逆性组织损伤。某些器官，如心脏、脑，自身具备自动调节机制以适应外界的变化，保持功能的稳定性。这些器官对极轻微的有害刺激并不产生反应，当刺激达到一定程度时才出现相应的变化；若超过耐受的限度，则引起永久性组织损伤。
　　预先接受缺氧、某些化学制剂、药物等小剂量的无损伤性处理后，启动内源性细胞保护机制，可增加脑组织、心脏组织等对未来伤害性更大的事件（如缺血、缺氧所致的脑梗死、心肌梗死）的耐受能力，从而保护相应组织的细胞、提高脑或心脏的储备功能，这种处理称作预处理。通过预处理获得的对缺血、缺氧耐受能力的增加可能是短暂的、迅速的，也可能延迟很长时间或保持不变，因而预处理后的缺血耐受（Ischemic tolerance，IT）通常有两种类型：一种是早期保护效应，这一变化在预处理30分钟左右出现，约持续2小时后很快消失，一般持续1-3分钟左右的单次缺血刺激即可诱发；另一种是延迟保护效应，在24小时后发生，并持续2-7天，需较强的、反复多次的缺血刺激才能诱发。任何用于诱导脑损伤或改变脑功能的刺激都可用于脑的预处理，其启动的内源性脑保护机制涉及多个方面。预处理的研究为寻找减轻组织细胞发生不可逆损害的措施、预防脑卒中提供了新的突破点。然而，在可能发生缺血事件之前的一定时间内给予预处理，在临床应用上似乎缺乏可行性，因为脑卒中等缺血事件发生的具体时间难以预料和控制，实验研究证实具有神经保护的预处理方法转化到临床中应用有一定的难度。
　　本世纪初，研究者发现在心肌缺血后再灌注之前进行反复、短暂的心肌缺血再灌注，能保护心肌细胞减少再灌注损伤, 从而提出了缺血后处理的概念，并继之应用到了脑缺血的研究中。缺血性卒中的溶栓药物应用和血管内介入治疗的开展在特定的治疗时间窗内使闭塞的动脉得到再通并恢复梗死区域的血液供应，明显减少了神经功能的损伤，但再灌注损伤所带来的危害同时也引起了重视。在脑缺血后的一定时间窗内进行缺血后处理能有效启动内源性脑保护机制，增加脑组织对前面较长时间缺血的耐受性，减轻再灌注损伤所致的组织细胞代谢障碍和结构破坏。缺血后处理因时间上的可行性而更具有研究前景，已成为脑保护研究的另一个热点。
　　一、研究中常用的预处理方法
　　20多年前，Murry等首先报道了对心脏进行预处理能产生缺血耐受，并提出缺血预处理（Ischemic Preconditioning，IPC）的概念。在他们的研究中观察到：反复短暂的缺血、再灌注不仅未引起心肌细胞坏死，反而使心肌ATP的消耗减慢。对犬心脏给予连续4次5分钟缺血、5分钟再灌注的处理后，制作心肌缺血40分钟、再灌注4天的心肌梗死模型，结果显示：预处理组心肌梗死的体积仅为对照组的25%，预处理显示出明显的心肌保护作用。在脑研究中，20世纪60年代曾有脑的预处理和缺血耐受的报道，但这一奇特现象一直未被人们重视。约30年后，当发现了心脏预处理的保护作用后，研究者逐渐认识到给予不引起脑组织可逆性损伤的短暂性脑缺血，将减轻以后更严重或更具破坏性的脑损伤程度。
　　1990年，Kitagawa 等在沙土鼠全脑缺血模型中观察到缺血预处理的脑保护作用，该研究采用夹闭双侧颈总动脉的全脑缺血模型，夹闭5分钟以上可引起海马CA1区的神经元死亡，而夹闭2分钟的轻度缺血仅引起高能磷酸化合物的消耗和蛋白质合成的紊乱，但并不产生神经元坏死。当夹闭2分钟作为预处理，在24小时及48小时后给予阻断颈总动脉血流5分钟，沙鼠的海马CA1区的神经元死亡得到逆转。相同的结果在大鼠、小鼠中也被观察到。1994年，Glazier等在大鼠MCAO模型中观察到了缺血耐受现象。之后的10多年，研究者们进行了大量缺血预处理后的脑保护研究，并在此基础上采用了多种药物等预处理方式探讨其作用，以获得缺血预处理同样的效应，并延伸出“化学预处理（chemical preconditioning）”或“药物预处理（pharmacologic preconditioning）”。（表11-1-1）
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