风湿免疫科疑难病诊断

在日常医疗工作中往往会遇到许多诊断不清或治疗效果不理想的疑难病人，他们给经治医师许多日思夜想的担忧和焦虑。其实，疑难病例就是某种临床疾病的“亚型”或“变异型”，等你一旦认识它以后就会发现这样的疾病并不少见，也不疑难，以后就会很顺利地解决它们，你的临床水平也就会提升。这是一个学习过程。
回顾这个学习思维过程往往是这样的：抓住病例中的主要线索（主要矛盾），深入剖析其特点和发展规律，再与其他相伴线索联系，得出一初步印象，而后应用现代化客观的检测以求证，使印象变为确诊。每个人总会遇到许多尚未认识的问题，日常遇到的病人极少是与教科书上描述的那样“典型”，疑难病例会丰富我们的临床认识和经验，是我们的“老师”，因此不论是年轻的或年资高的医师都要以认真、谨慎、谦虚的态度对待这些病人和其病情。
本书汇集了北京协和医院风湿免疫科近年来诊治的部分疑难或病情较复杂的病例，在经治医师的观察和分析、全科集体查房讨论后得到了正确诊断方向，还给许多患者一个良好的预后。

第1例　低热、肝酶升高－视物模糊、听力下降、鼻塞－双足疼痛
第2例　口眼干－肝脾大－双肺弥漫结节
第3例　发热、水肿、腹胀、皮疹－脂膜炎？
第4例　肾性尿崩－肾小管酸中毒－口眼干燥－肥厚性心肌病
第5例　发热－皮下结节
第6例　口眼干－双足麻木、脚踩棉花感、闭目难立－升主动脉扩张
第7例　咳嗽、气短－肺问质病变－关节肿痛
第8例　腹痛、蛋白尿、发热－系统性红斑狼疮？
第9例　发作性软瘫－雷诺现象－指端溃疡－肾结石
第10例　发热－肝脾淋巴结增大－活动后气短－杵状指
第11例　系统性红斑狼疮－妊娠－蛋白尿、高血压－
第12例　胸痛－腰骶部、骶髂关节疼痛－脓疱疹
第13例　发热－皮疹－鼻塞、流涕－黑便、咯血
第14例　双下肢结节、破溃－血管闭塞－HCV感染
第15例　关节痛－手足麻木－肢端坏疽－心力衰竭
第16例　发热、皮疹、关节痛－鼻出血－肝脾大
第17例　发热、皮疹－关节肿痛－肝脾大、肝功能异常
第18例　低热－四肢麻木、无力、水肿－多浆膜腔积液－神志改变
第19例　腮腺增大－口眼干－面部红斑
第20例　腹痛、发热－下肢水肿－胸痛、憋气
第21例　哮喘－头痛、呕吐－蛛网膜下腔出血
第22例　口干、眼干－黄疸－蛋白尿
第23例　皮疹、急性肾功能不全、血小板减少
第24例　结节性多动脉炎3例　
第25例　关节肿痛－耳郭红肿－腰背痛
第26例　面部红斑－腹胀、呕吐－双肾盂积水
第27例　头晕、眼睑肿胀－球后软组织影－腰痛、下肢水肿
第28例　皮疹－四肢近端肌无力－憋气
第29例　双下肢结节红斑－突发心前区痛－多发冠状动脉瘤
第30例　腰背痛
第31例　血小板减少、习惯性流产——喘憋、不能平卧
第32例　甲状腺功能亢进症－发热、皮疹－肾功能受损
第33例　左上臂无力－腰腿痛－HLA—B27阳性
第34例　雷诺现象－咳嗽、咯血－急性肾功能不全
第35例　脓涕－发热、咳嗽－右肺空洞型结节
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第7例　咳嗽、气短－肺问质病变－关节肿痛
　　病例摘要
患者女性，34岁，因“咳嗽、气短14年，多关节肿痛8年，加重1年余”人院。
1992年患者无诱因出现咳嗽、咳黄痰，伴活动后气短，进行性加重。在外院行CT见“双肺间质病变”，诊断“特发性肺间质纤维化、肺炎”，给予泼尼松40mg1次/日，环丙沙星静点，症状明显好转，泼尼松逐渐减量，6个月后停用，以后仍有活动后气短。1998年出现双手近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）、腕关节、双膝关节肿痛，晨僵持续30～60分钟，查血类风湿因子（RF）阳性，诊断为“类风湿关节炎（RA）”，给予雷公藤及双氯灭痛，症状好转。2004年5～8月，上述关节肿痛加重，新出现双肘、双肩、双颞颌关节肿痛，同时双肘关节伸侧出现皮下结节，外院予甲泼尼龙80mg1次/日静点，15服柳氮磺胺吡啶、羟氯喹后症状好转，泼尼松逐渐减量，3个月后自行停用上述治疗。2005年后关节逐渐变形，加用雷公藤、非甾体类抗炎药，症状波动。为进一步诊治来我科就诊。患病以来有雷诺现象，无脱发、光过敏，口眼干、口腔溃疡。
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