异地就医管理服务机制研究

赵斌，管理学博士，毕业于中国人民大学公共管理学院。曾公派赴美国The Johns Hopkins University公卫学院访学1年。现就职于人力资源和社会保障部社会保障研究所，兼任中国人民大学公共管理学院和国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障制度研究室研究员、中国医疗保健国际交流促进会健康保障分会副秘书长。主要研究领域为医疗保障和长期护理保障政策。

章　绪论
　　一　研究背景和意义
　　二　异地就医的概念、成因和分类
　　三　文献综述
　　四　理论框架、研究内容和研究方法
第二章　我国省内异地就医管理服务现状研究
　　一　省内异地就医管理服务的发展历史
　　二　省内异地就医联网结算机制现状
　　三　省内异地就医联网结算平台的基本规律和做法
　　四　省内异地就医实时结算案例
　　五　省内异地就医实时结算服务的成绩和问题
　　六　讨论和建议
第三章　我国跨省异地就医管理服务协作模式和运行情况
　　一　跨省异地就医的基本情况
　　二　跨省异地就医管理服务协作模式
　　三　跨省异地就医典型案例
　　四　跨省异地就医存在的问题
　　五　跨省异地就医需要解决的关键问题
　　六　相关建议
第四章　我国异地就医管理服务机制模式总结和运行情况
　　一　异地就医管理服务机制的发展演进
　　二　异地就医管理服务机制现状
　　三　异地就医运行情况分析
　　四　异地就医管理服务机制取得的成就
　　五　异地就医管理服务机制存在的问题
第五章　欧盟国家跨国就医管理服务机制研究
　　一　欧盟跨国异地就医管理服务机制的发展和演进
　　二　欧盟境内跨国异地就医人群
　　三　欧盟层面规范跨国异地就医的基本原则
　　四　欧盟层面的协调机制
　　五　合作协议
　　六　管理服务
　　七　其他形式的跨国异地就医管理服务协作
　　八　典型案例
　　九　启示
第六章　异地就医管理服务关键问题讨论
　　一　异地就医诊疗和就诊行为的监管
　　二　实现全国范围内异地就医实时结算的方式选择
　　三　异地就医信息的互联互通
　　四　异地就医财务层面的互联互通
　　五　普通门/急诊、个人账户和门诊大病的异地就医管理服务
　　六　异地就医管理服务经办能力不足
　　七　顺畅的异地就医结算和有序的就医秩序之间的矛盾
　　八　异地安置人员和长期异地居住人群之间的区别
第七章　完善异地就医管理服务机制的相关建议
　　一　基本目标
　　二　基本原则
　　三　具体建议
参考文献
中国劳动保障科学研究院2016年“科思论丛”系列图书  

前　　言
        
        异地就医现象源自我国常态化人口迁移和基本医疗保险属地化管理之间的不适应，是我国高速城市化、工业化和经济要素迁移的外在表现之一。这一议题与我有着不解的缘分。早在2008年，我初入中国人民大学求学，所接触的个医保课题就是异地就医管理服务机制研究。在当时，我国异地就医管理服务仍以垫付报销制为主，参保者饱受垫付难、报销难的困扰，经办机构也深陷监督审核难、骗保多发的困境中。2009—2010年，我在国务院医改办（国家发改委社会司）实习期间，正逢新一轮医改热火朝天推进的初始阶段，异地就医问题是当时亟须解决的问题之一。必须承认，短短数年间，在各级政府及工作人员的努力下，我国异地就医管理服务机制取得了极大进步，省内异地就医联网实时结算基本实现，跨省异地就医也出现了诸多自发的跨省协作机制。但是，社会对于异地就医管理服务机制的诉求仍然强烈，异地就医问题仍然占据了报纸、人大议案的诸多版面。
        其实，从异地就医管理服务机制的发育情况看，如果不考虑全国随意流动就医的不合理诉求，当前的制度已基本能满足异地就医管理服务需求。不考虑新农合制度，参保人实际可以通过各种方式（实时结算、垫付报销等）在国内进行异地就医，虽不甚便捷，但不至于没有渠道。同时，我国省内异地就医联网实时结算基本实现，各省参保者能够顺畅地到本省医学中心城市（多为省会城市或副省级城市或计划单列市）就医；在许多区域，如泛珠三角、泛长三角、西南片区、西北片区等，自发搭建的跨省异地就医协作平台也基本满足了参保者到区域医学中心城市就医的需求。与我们一直师法的欧盟跨国就医机制相比，我国异地就医便捷性并不输之，甚至更胜一筹。
        为何异地就医问题仍然如此火热?这恐怕要追溯到我国2009年新医改。新医改的成就是实现了医保全覆盖和待遇的快速提升，这提高了参保者对医疗服务的消费能力，民众诉求已从病有所医转为病有优医，就医倾向也从基层医疗机构转为本地高级别医疗机构，从本地优质医疗机构转为省内优质医疗机构、区域内优质医疗机构乃至全国质医疗机构。这催生了诸如郑州一附院这种航母级医院的出现，各级医学中心城市优质医疗机构门庭若市、一床/一号难求、黑市号源价格快速飙升，部分三线、四线城市的县级医疗机构甚至部分地市的三级医疗机构则床位富余甚多。
        必须向诸位读者道歉，这本专著仅聚焦在基本医疗保险管理服务机制研究方面，并未深究深层次的问题，所提建议和思考也仅是“打补丁式”的对策，并未讨论根本性解决方案。当然，根本性解决方案意味着制度的重构，本身也不可行。本专著更加关注怎样才能有序就医和便捷就医以及如何提高监管能力和完善信息系统等方面的问题，实际上治标不治本，难以根除异地就医问题，仅能在改善管理服务质量以及提高经办能力、监管能力和民众满意度方面提出相关建议与对策。
        我国的异地就医现象是当前大时代的产物，有着深厚的社会历史背景。除医疗保险制度问题外，本书还有深层次的问题并未讨论，尚待进一步研究。例如：医疗服务市场发展和变化（医疗资源配置结构的变化）与异地就医之间的关系；异地就医机制带来的公平性问题，顺畅的异地就医管理服务机制的受益人群分布问题；反馈到各类媒体中的异地就医难问题的主要发生人群有哪些，其诉求是怎样的,这些诉求是否应作为基本医疗保险制度改革的优先选项；异地就医现象很大程度上源于人民对生命的追求和对本地区医疗机构的不信任，如何完善；随着我国城镇化和工业化的基本完成，经济日渐稳态的情况下，异地就医现象是否会自然减弱；中央和地方政府之间的事权和财权划分与异地就医管理服务之间存在怎样的关系；在属地管理情况下，异地就医管理服务的付费方式改革和控费机制改革；等等。
        本书还想提醒各位实务界和学术界的领导、专家，过于便捷的异地就医管理服务机制可能有如潘多拉的盒子，一旦打开，带来的可能不是赞誉，而更多的是各类新问题，甚至灾难。这些问题包括：形式上解决了地域间就医不公平的问题，却难以缓解低收入人群使用不足的问题；如果无法有效控制和有序运行，便捷的异地就医很可能加剧医疗资源地域分布不均衡的情况；等等。这些问题对于分级诊疗机制、支付制度改革、医疗费用控制、医疗资源配置合理化等一系列制度都将提出新的要求。本书更多的价值可能是一本历史史料，让读者了解我国为异地就医做了什么，为什么要做这些，以及当前面临的一些问题。这些都是未来进一步研究的基础，也万望实务界领导结合本地实践审慎借鉴。
        另外，在这里必须向诸位读者道歉，本专著可能出现重复的问题，原因是本专著的原型是研究报告，研究报告采取的是总报告加分报告的结构，其中总报告是分报告的汇总、凝练和提升。作为专著出版时，为保障每一章节逻辑的全面，可能存在些许重复问题。
        本书得以出版，必须感谢如下老师、领导和同事的帮助。首先，必须感谢中国人民大学王虎峰教授。王老师是我医疗保障领域研究的引路人，他带我做的个课题就是异地就医管理服务机制研究，这些研究经验是本书的重要基石。当然，也要感谢当时的课题组成员（戴莉师姐、王永才同学、赵兵同学、文裕慧同学、侍二琳同学等），当时的讨论对我理解这一问题大有裨益。其次，我要感谢金维刚所长和王宗凡主任。两位领导在我进行本研究时给予了极大的帮助。特别感谢人社部社保中心张锋同志。张锋同志是医疗保险经办管理领域的高才，我的许多思路和想法都来自与他的讨论，感谢他慷慨的资料支持。当然，课题组成员也对本研究做出了巨大贡献，这里一并谢过，就不一一列举。特别要感谢我的家人，尤其是夫人、岳母和宝兹。夫人和岳母大人悉心照料宝兹，让我能够腾出时间认真地从事研究，非常感谢；这里，也向我家宝兹郑重道歉，爸爸无法陪你尽情玩耍，甚是抱歉，但爸爸很欣慰你的快速成长。
        此外，还要感谢董克用教授、李珍教授、仇雨临教授、吕学静教授、褚福灵教授等著名学者对本书的指导和帮助；感谢顾雪非师兄、关博师兄、王超群师弟、易春黎博士、陈曼莉博士、曹琦师姐、刘芳师妹等同仁对本研究提出的宝贵意见和给予的帮助；感谢所内诸位领导和同事对本研究的支持和帮助，对我的关照和忍让；感谢中国劳动保障科学研究院对本书出版的资助，感谢科研处李艺副处长、俞贺楠博士的协调和帮助；感谢人社部医保司、社保中心、医保研究会及云南、福建等地方人社部门对本研究的支持和帮助；感谢社会科学文献出版社刘荣副编审、韩晓婵编辑为本书出版所付出的辛勤劳动。
        后，以“医疗卫生政策关乎千万人生命和健康”来与诸君共勉，烦请切记此类研究和工作与千万人的生死相关，万望谨慎。当然，也希望能够与诸君一同努力推进中国的医改工作，共建健康中国。
        
        赵　斌
        2016年10月于北京