医道求真 第二辑 用药心得笔记

    本书是作者从医多年来的中药应用体悟。取材众多，有些来于传统中药学，有些来自民间治验精华，有些来自日常生活实践。在中药分类方面也另辟蹊径，以对身体气机的升、降、浮、沉为纲，结合中医治法的临证思路将中药重新做了系统分类，如把开窍药归于通气类药等。 .这些内容颇有新意，可启发广大读者的遣方用药思维。

 

    本书是《医道求真》第二辑，阐述了作者行医多年来的临床经验和心得体会。主要内容包括理法方药的应用、中药的运用及医话杂谈选录。详细介绍了作者多年行医之心法，及在临床实践中对方药的使用方法及疗效观察的心得。并配有大量医案以验证笔者医学心法与临床思路。呈现作者多年行医摸索总结出的研习中医、提高医术之法。本书理论联系实际，内容丰富、理法方药兼备，语言通俗，内容丰富，适合中医爱好者及临床医生阅读，书是一本值得收藏精研的中医参考书。

吴南京，华夏中医论坛讲师。作者从事中医临床工作数十年，在多种疾病的诊断和治疗方面，具有丰富的临证经验。尤其善治疑难杂症，效果显著，深受好评。

上篇　药　论 

　　关于中药用量问题

　　有人说，中医治病用药之秘在于药量，这话有一定道理。病是身体发生偏差，中药治病就是以药的偏胜纠正身体的偏差。用量太过，则药伤身体，药量不够则治不了病。把治病的药量用到刚好胜病，这是很要紧的事。

　　因为笔者所治之病多为一些疑难重证和危重症，常常会超大剂量用药，并于2013年出版一本医案专著。所以就有人问我：“你的药量太大，现在多虚人，很多人受不住。”我回复：“以前的药是接近野生，药效强。现在的中药是在大棚用化肥种植，药效差，用量自然也要加大，这是起码的常识。”对方接着长篇论述：“吴老师您好，可是如果辨证准确的话，量少也有效果，我一直在看的中医，他给我们开的药，开始量都很小， 3g， 5g， 9g，等气血调上来了，再把量放大一点。”

　　敢用大量毒药的中医，历来惊世骇俗，往往一鸣惊人。所以，很多中医刻意追求敢用大量毒药的境界。还有一种论调：“由于现在的中药很多都是化肥催出来的，用量不加大，就没有效果。”在这两种因素的影响下，中医们开的药方是越来越大。每每一味药少辄十几克、多则几十克，甚至几百克。但是患者的状况也不一定就如中医的愿望，立竿见影，迅速得到改善。于是乎，大家更觉得现在的中药药力太小，继续加大药量。

　　中药进入人体，是通过调动气血来达到相应的作用的。比如，当归补血。如果是当归进入人体直接化成血液，当然是用量越大，补血越多，越是血虚的人，就越应该用大量的当归。事实上，这种认识是错误的。当归的补血功能不是当归进入人体以后直接化成血液，而是通过调理人体自身的气血，使人体的造血功能正常发挥出来。

　　用中药就像弹琴，患者的气血是琴弦，中药是拨弄琴弦的手指。手指怎么拨琴弦，就能奏出什么样的乐章，不仅要考虑乐谱的要求，而且还要考虑琴弦的承受力。如果只想着奏出高亢的音乐，用力拨琴弦，若琴弦经受不住这样的力道，就有可能突然断裂。

　　如此一来，当面对一个患者时，药物的具体用量大小主要是考虑患者气血的强弱情况。如果是一个气血比较虚弱的患者，气血容易被药力调动，即使病重，药量也要偏小。如果是一个气血相对较壮的患者，难以被外力调动，药量就应该大一点，因为只有大一点药力，患者的气血才能按照需要被调动。

　　有的人会问，那就不用考虑患者的病情了吗？这个道理很简单，患者的病也是由致病因素调动患者气血产生的。一个气血强壮的患者，突然病倒，必然是遇到了强大的病邪，否则影响不了患者的气血而致机体失衡。而一个气血虚弱的患者，即使病邪很重，也要慢慢来，否则，虚弱之气血骤然受药物强力调动，有可能导致像琴弦断裂一样的危险。所以，在考虑药量大小的时候，患者气血的情况是主要的，病邪的情况是次要的。

　　再说说化肥导致药力下降的问题。近也有几个人问过我这个问题。我的回答是“化肥的确让同等重量的中药材药力小于不用化肥的野生中药材，但是，现在的中药并不都是用化肥的，也有没有用化肥的，很多常用药物并没有化肥，这是。第二，现代人的体质也不如古人体质强壮了，特别是在城市生活的脑力劳动者，气血比体力劳动者要虚弱，能承受的药力比以前的人要小很多。所以，不能因化肥的问题就加大药量。还是从患者气血的情况，结合药材品种的情况，通盘考虑以后决定药量大小”。

　　从我个人的经验来看，目前用中药，只要辨证正确，即使很小的药量： 3g、6g、 9g、 12g等，也都有很好的疗效，不必一定要追求大药量。如果用药效果不明显的话，首先要考虑辨证是否准确。对于那些病根很深的患者，随着其气血的逐渐旺盛，可以逐渐增大药量。

　　有些患者希望缩短吃药的时间，常说：吃中药也挺麻烦的，能不能把药量加大，早点停药。我常用这样的比方来告诉他们：如果你每天坚持慢走一个小时，一年以后你的身体基本上就有很大的改善，但是如果你把这样的运动量一个月内完成，身体不仅没有改善，而且会变坏。中药也是这个道理。对于经方的用量，一直以来都在争论不休。当汉代的权出土以后，似乎已经有了定论。汉代的一两相当于现在的15g多。据此，很多人都主张按照仲景方用大量。实际上，如果全部按照仲景方的原始用量，很多不符合实际。比如麻黄，你真一次用45g，没有几个人受得了的。所以，即使有经方的依据，也不要完全照抄经方的用量。

　　我看完对方这样的论述，只有苦笑。

　　药量之用，全以病情而定，以胜病为用。病重药轻又哪里治得了病？会说用量很少就能治病，这是针对一些轻病而已。笔者也常用“午时茶颗粒”治疗一些轻微的寒积；用“小柴胡颗粒”治疗肝气郁结；半夏糖浆和板蓝根颗粒合用治疗咽炎等。这些制成成药的颗粒剂或糖浆，剂量比对方所说的一味药三五克还要少，但效果也很确切。

　　对方说到虚证用药不能过重，那么“四逆汤”“理中汤”“补阳还五汤”等名方又作何解释？说药量少治病效果好，这话源于徐灵胎批注叶天士的《临证指南医案》，徐说叶天士用药轻灵可喜，导致了后人就认为叶天士用药真的是药量很轻。笔者看《临证指南医案》里大多都没有注明药量，徐灵胎所批注用药轻灵可喜，也仅仅局限于脾胃病这一章节。但叶天士一样没有注明药量，无非是所用之药的性味都很纯和，由此可知，徐氏所注的轻灵，指的是药的性味，而不是指药量。中焦脾胃为气机升降之枢纽，用药在和纯，药量不能过重，以免气机升降失常。甘能补而入脾，脾胃虚，多用甘药为主，果真有他邪，性味偏性很大的药用量也是很少，所以才说轻灵可喜。

　　记得笔者2005年治疗一例阴黄患者，因患者明显气虚，但又考虑到中焦用药量不能过重，主药黄芪也只用到30g，其他如厚朴、苍术、干姜诸药也只用到10～15g。没想到服药一周无寸功。于是我把黄芪用量达到80g，厚朴、苍术等药用量也达到30g以上。嘱患者把药煎好后，置于保温杯，当开水少量多次服用，只服一剂，就大见成效。回想《伤寒杂病论》中“桂枝汤”等药的服用，是只煎一次，分三次服用的服药方法。得出治病胜病之药量，要根据病情的轻重而定。病情较重，药量也要重，但服药方式，可以分多次。也就是说，一天的总药量必要胜病，但考虑到患者身体的运化问题，可以多分几次服用。这样一来，单次服药量就变少了，但一天的总药量足以胜病，由是效果确切。

　　2007年，笔者到金华行医，见乡下百姓，到了盛夏会把一味仙鹤草大剂（干药200～500g，放在大锅里煎）煎好，放在大水壶里，野外干活时随身带，把药汁当开水服用。虽一天几百克地用药，也不见有人因药量过大而见不良反应。主要的原因，就是在于单次服药量少。

　　现在病家的服药方式，一般是把药煎两次，把两次的药汁混合，分两次服。

　　要么是煎一次服一次，这样单次服药量过多，一些身体较虚的患者，的确见到服药后病情反而加重的情况。但真是如对方所说仅用三五克药来治病，效果怎样好云云，实不足信。

　　2015年5月份，我师父和师娘来浙江游玩，师娘讲起一个鼻炎患者的治疗经过。师娘说有一个鼻炎患者，久治不好，师父看药方后，觉得药方对，就是药量过重。于是师父叫患者把原药研粉，一次服药粉3g，一天三次。连服半年，久治不愈的鼻炎就这样治好了。师娘还讲到师父一次去医院会诊一例高热患者，见医院医生用生石膏50g，师父把原方的生石膏用量增加到100g，服药一剂就热退而安。

　　可见中药治病用药的量，本无定量，以胜病为主。

　　笔者用药剂量，一般以脉诊为主，比如见沉细弱脉，脉越无力，用量越大，但服药的次数也越多，而不是机械地叫患者把煎出来的药一次服完，往往是叫患者把药汁放保温杯里，只要肚子不是很饿都把药当开水少许服用。总之，力求药汁在体内的消化吸收。

　　［注］
本书中病案是笔者临床治疗的一些病案，有些病案中用药量较大，这仅为个人用药经验，请勿随意模仿。