寿险核保核赔案例解析：互联网篇

国华人寿通过对近年互联网保险典型核保、核赔案例进行的深入探讨和细致分析，不仅填补了行业在互联网保险两核研究方面的空白，也无疑为行业提供了宝贵的互联网保险两核参考资料，使广大读者得以管窥互联网保险核保核赔全貌，相信读者能通过阅读此书对互联网保险有更深刻的理解。

《寿险核保核赔案例解析——互联网篇》一书中，以两核工作反哺互联网保险业务为出发点，通过实例展现如何让互联网保险的客户体验更好、风险管理更有效，使主旨始终聚焦于促进互联网保险业务的健康发展。

童纯江，国华人寿保险股份有限公司总精算师。

第一部分核赔案例解析

第一章重大疾病理赔3

多囊卵巢综合征及脑垂体瘤理赔案例4

甲状腺癌理赔案例9

膀胱肿瘤病症理赔案例12

直肠神经内分泌瘤理赔案例18

先天性胆总管囊肿理赔案例22

第二章未如实告知27

1型糖尿病带病投保理赔案例28

鼻咽癌带病投保理赔案例32

肺部恶性肿瘤带病投保理赔案例35

宫颈癌带病投保理赔案例38

甲状腺肿瘤带病投保理赔案例42

匿名就诊后投保理赔案例一47

匿名就诊后投保理赔案例二50

脑动脉瘤带病投保理赔案例53

自驾车意外身故理赔案例57

第三章保险欺诈62

倒签单理赔案例63

腰椎骨折后投保意外险理赔案例67

伪造发票理赔案例70

伪造意外事故理赔案例72

心肌梗死骗保理赔案例74

第四章免责案例77

自杀申请意外拒赔案例78

精神和行为障碍类疾病理赔案例81

醉驾导致意外身故理赔案例85

驾驶与准驾车型不符拒赔案例88

第二部分核保案例解析

第五章消化系统疾病95

肝功能异常核保案例96

乙肝小三阳核保案例99

胆囊切除核保案例103

第六章代谢与内分泌系统疾病106

超重肥胖核保案例107

高血糖核保案例111

甲状腺结节核保案例114

第七章呼吸系统疾病116

支气管扩张核保案例117

支气管哮喘病核保案例119

第八章泌尿系统疾病123

肾切除核保案例124

肾小球肾炎核保案例125

第九章女性疾病128

高危型HPV感染核保案例129

乳腺增生乳腺结节及甲状腺结节核保案例134

子宫多疾病核保案例137

多发性子宫肌瘤核保案例141

第十章五官科疾病145

三叉神经痛核保案例146

失聪核保案例148

听神经瘤核保案例151

第十一章新生儿疾病155

川崎病核保案例156

新生儿低体重核保案例158

新生儿黄疸核保案例161

新生儿缺氧缺血性脑病核保案例164

第十二章循环系统疾病169

肺动脉瓣狭窄核保案例170

冠心病核保案例172

心超异常及心动过缓核保案例176

主动脉型心脏核保案例181

第十三章血液和淋巴系统疾病185

血管瘤及静脉血栓形成核保案例186

血常规异常核保案例190

血小板减少核保案例194

特发性血小板减少性紫癜核保案例197

后记201

一、随着“保险业姓保”的监管导向不断落实，我国保险业正处在发展的黄金时期，其中互联网保险业务的崛起，极大地推动着保险行业的转型发展。国华人寿作为互联网保险领域的深度参与者，在互联网保险业务的经营中紧紧围绕“精益、价值、专业”持续提升公司价值、工作专业性以及精细化管理，加强合规经营和全面风险管理，加速推动公司向更加成熟的寿险企业迈进的征程。

国华人寿深度参与互联网保险的过程，伴随着公司在互联网保险领域的诸多探索和能力的提升，伴随着不断将专业探索积累的经验和成果赋能于公司其他模块业务的快速和高质量发展。核保核赔作为保险公司对工作专业性有较高要求的部门，这种深耕专业的探索更具价值。基于这种指导思想，国华人寿的两核团队形成了在实践中坚持定期整理归纳、深入研究分析两核案例的传统，并在2016年出版了《寿险核保核赔实例解析》与读者见面。

五年弹指一挥间，回顾这五年，恰是中国保险业互联网化浪潮汹涌和保险科技蓬勃发展的五年，也是国华人寿快速成长的五年。面对行业互联网化的潮流与机遇，国华人寿两核团队立足专业，与时俱进探索两核在互联网保险这个新业务环境、新行业形势下的定位与价值，不断积累互联网保险的两核经验。此次我们选取部分典型的互联网保险案例作为分析对象，以此归纳出一些成功或对未来具有启示意义的观点和做法，以使广大的互联网保险参与者能有所收益，这是我们推出《寿险核保核赔案例解析——互联网篇》的初衷，也是我们在行业保障化转型过程中的思想自觉、责任自觉、行动自觉。

希望本书能给大家带来有益的思考与启迪，更好的立足当下，展望互联网保险发展的未来，谢谢！

                          国华人寿保险股份有限公司 总裁   付永进

  二、2020年伊始，新冠肺炎疫情在全国范围蔓延，对各个行业都带来了或多或少的影响。从保险行业角度看，疫情短期对保险行业产生的冲击显而易见。但从长远看，此次疫情将加速险企线上渠道的完善，促进线上线下业务的结构性调整，保险机构构建线上线下融合生态的机遇也将开启，为行业的长期发展提供新的契机。

在此之前，国内保险业的转型发展及互联网化已呈欣欣向荣之势，不过受制于保险公司本身的推动意愿以及用户主动了解新事物天然存在的惰性心理，发展的速度和质量并不尽如人意。但此次疫情近乎以“强制性”的方式进行了保险线上化的市场教育，相信许多用户*次体验到在线投保、在线续保、在线理赔等服务带来的便利，很多用户习惯也从此发生转变。

面对行业转型发展的机遇，线上互联网业务必将蓬勃发展，也必然会对保险公司的核保核赔提出更高的要求，相较于传统的线下业务，线上互联网业务的核保核赔有其自身的特点，但行业在线上互联网两核方面的经验少之又少，相关的学术文献、参考书籍、培训教材也异常匮乏，行业面临着线上业务快速发展与线上两核专业经验积累不匹配的局面。国华人寿通过对近年互联网保险典型核保、核赔案例进行的深入探讨和细致分析，此时推出《寿险核保核赔案例解析——互联网篇》一书，不仅填补了行业在互联网保险两核研究方面的空白，也无疑为行业提供了宝贵的互联网保险两核参考资料，使广大读者得以管窥互联网保险核保核赔全貌，相信读者能通过阅读此书对互联网保险有更深刻的理解。

作为国华人寿业务发展中联系紧密的合作伙伴，通用再保险见证了国华人寿互联网保险业务的飞速发展和成就，希望国华人寿两核团队持续坚持定期整理、深入研究两核案例的传统，在理论与实务中不断探索，为行业发展提供源源不断的专业成果。衷心祝愿国华人寿蓬勃发展，日胜一日！

                                      通用再保险公司 区域总经理