重新想象全球健康：导论（复旦—哈佛当代人类学丛书）

哈佛学派的全球健康，公共卫生的公平诉求。

全球健康是一门前沿的跨学科研究，通过将人类学、社会学与历史学、政治经济学与流行病学、人口学、临床实践、分子生物学、经济学等联合起来，探讨在全球范围内，公共卫生和健康的公平问题。
《重新想象全球健康》所探讨的问题集合，既包括流行病（艾滋病,小儿麻痹症,非传染性疾病），也包括预防和诊治方面的新兴技术开发(以及将这些科技手段有效提供给*需要的人)，*后均指向对公平的诉求。
《重新想象全球健康》缘起于2008年哈佛大学首次开设的本科课程“全球健康：生物社会视角”。作为由医学人类学哈佛学派的三位代表人物法默、凯博文和金墉担纲主编的*本以全球健康为主题的专著教材, 其*特色在于用田野民族志、医学人文理论和历史的综合视角，以编撰者自身丰富多彩的实地体验和工作经历为案例素材，力图呈现出一幅反映全球健康领域的过去、现在和未来的图景。其面向的读者也很多元，包括本科生、医学护理类的学生和学者、公共卫生的学生和学者、非政府组织成员或支持者，以及其他想了解全球健康平等问题的人们。

前言……001
第1章  导论： 全球健康的生物社会取向……
第2章  解析全球健康： 理论与批判……
第3章  殖民医学及其遗产……
第4章  人人享有卫生保健？相互竞争的理论和地缘政治……
第5章  重新定义可能性： 艾滋病的全球反应……
第6章  在海地和卢旺达设立有效的农村医疗保健递送模型……
第7章  在全球推广有效的递送模型……
第8章  精神健康与多重抗药性肺结核病的独特挑战：    
对于疾病指标的批判性视角……
第9章  价值观与全球健康……
第10章  评估国际援助……
第11章  21世纪初的全球健康优先事项……
第12章  全球健康平等运动？结语与反思……
附录  《阿拉木图宣言》……
作者简介……
致谢……

前  言
保罗•法默

本书历经几年而成，成书的源头要追溯到2008年哈佛大学首次开设的本科课程“全球健康： 生物社会视角”。那时，在美国的大众出版物上曾有一些文章指出全球健康是学生们关注的热门议题。美国数十所大学开设了有关全球健康的课程，并设置相关本科学位。这类项目中虽然有的构建匆忙，但反映了一门新学科的涌现。
    全球健康相较于其前身“国际健康”有了明显的进步，但它目前仍然是一些问题的集合，而非一门学科。本书以及辅助的教程材料所探讨的问题集合——既包括流行病（艾滋病、小儿麻痹症、非传染性疾病），也包括预防和诊治方面的新兴技术开发，以及将这些科技手段有效提供给需要的人——均指向对公平的诉求。
    在全球健康领域，如何将苦难风险以及减缓或规避此风险的工具进行公平均衡的分配，常常是一个被忽略的问题。没有人刻意忽视公平问题，但我们对疾病的因果性及应对的表述方式却常常未能对公平问题予以充分考虑。与其说公平问题像英语俚语中所说的“房间里的大象”那样显而易见但被避而不谈，还不如说它就像一头在被屏风割裂出一系列限定区域的迷宫般的小房间里笨重行进的大象。我们囿于某些限定而不见全局。
    这种缺乏整体和长远视角的近视观正在改变。我们开始抬起头来看看整个房间和里面的大象。如第3章所述，全球健康问题植根于殖民医学与国际健康，前者的实践过程中公平概念仅扮演微不足道的角色，而后者在19世纪各类控制国际传染病蔓延的努力中赢得了认可，并成为近十年来兴盛繁荣的全球健康事业的前身。20世纪后半叶，关于平等和公正的讨论并不少见，但视角偏狭，带有很多固化的前提假定： 世界被分为世界、第二世界、第三世界，或常被分为不同的民族国家，病原体在各个国界上自由穿越，医疗资源的使用却被限于一国之疆界内。
    我们将人类学、社会学、历史学、政治经济学以及其他的“再社会化的学科”与流行病学、人口学、临床实践、分子生物学、经济学等联合起来，可建立一门统一的全新学科：“全球健康公平”。这种跨学科合作可以让我们恰当采取生物社会的视角来分析生物社会问题，这些问题交织在大规模地域与小地方共同体之间，交织在社会与分子之间。这是本书的核心论点，也是各章的基本取向。
    如果全球健康仅仅是问题的集合，我们又何以称之为一门新学科？科学史的研究者们深知要建立现代化学、物理学、基因学、分子生物学需要很多投入，包括论证基本原则、投资实验室、重新组织既有机构等，这些努力往往要跨越几十载。那么如何建立一门生物社会角度的医疗保健递送科学呢？在传统上是由不同学科来处理生物或社会性的问题，现在我们一定要用跨学科的取向。阐释清楚医疗保健递送中的生物与社会因素不仅仅是理论理解的问题，它要求科研与培训做出重要的新型投入，而这正是大学的主要关注点。
    无论是出于伦理还是教学目标方面的考虑，研究与培训万万不能缺少把医疗保健向病人（或易患病者）递送到位这一环节的介入。这个现实原因促使医生护士将大部分时间用于在教学医院和诊所（而非实验室、教室、图书馆）里进行训练。我们由此也确信，要想建立一门医疗保健递送的学科，一定会面临很多复杂的挑战，这些挑战远远超出当前诸多研究型大学的校训或宣言中所涵盖的内容。
    如何把研究、培训、服务整合起来，建立一门早为大家所知但还不成熟的“全球健康”学科，使它无论在贫困地区还是富裕地区都能发挥作用？这个问题被大多非政府组织或其他类别的公共或私营服务机构忽略了。大学里也很少提及，部分原因在于对这个问题的诚实解答需要调用大量的新投入，在贫困之地更须如此。在富国里开展健康不平等的研究有不少困难，而在穷的地方做这类研究更是艰难，除非我们能付之以清晰坚定的投入。许多有关全球健康的调研在富裕或中等收入的地域而非贫困地域中展开，比如选取南非而非布隆迪，巴西而非海地，法国而非摩尔多瓦。但这种研究习惯缺乏“全球健康”一词包含的使命。
我不是说在南非、巴西、中国、俄罗斯、法国、美国没有急需解答的重要问题。问题很多，而且在这类国家解答这些问题能帮助我们形成一个真正全球性的健康探讨。这一点我们已谈论多次。财富的不平等就像流行病那样会穿越国家和其他行政管理的边界，提示我们注意在富裕或短缺情境之间存在的联系而非断裂。我们的很多学生想循着经济阶序往下，去地球上穷混乱的地方，看看怎么能在需要现代医学和公共健康的场所开展工作。新一代的学生和受训者们明显表达了对平等问题的重视，正如《柳叶刀》杂志主编理查德•霍尔顿所说：“全球健康是一种态度，是看世界的方式。它探索了我们生而为人之困境的普遍本质。它陈述了我们把健康视为自由和平等的基本属性所做的衷心努力。”
正是为了秉承此信念的新一代学生与受训者，我们写了这本书。这些学生遍布哈佛和美国的其他研究型大学，也遍布欧洲、印度、中国、巴西，以及我们进行诊疗服务的其他地方（海地、布隆迪、卢旺达、莱索托、纳瓦霍人保留地，等等）。他们在世界各地，虽然国籍、地域、宗教、临床专业、社会地位各有差异，但真正组成了全球性的新一代，为推动公平付出着霍尔顿观察到的衷心努力。
    但全球健康不仅仅是个态度问题。我们一定要建立一门新学科来充盈和落实这种态度。本书作者相信全球健康“不能仅止步为一种喜好”。我为《哈佛深红报》写的评论文章里用了这个题目，以求让大学成员明确我们为全球健康投入的资源应当是为履行大学核心使命所做的投资。这一论点也适用于其他研究型院校。
    我写作这篇序言时，至少提到了六门相关的学科，相关的机构则包括公共卫生服务机构、非政府组织、教学医院、研究院校。我们真的有必要采用这么复杂的方式来探讨可能在有些人看起来非常简单直接的问题吗？全球健康的议题包罗万象，本书面向的读者也很多元，包括本科生、医学护理类的学生学者、公共卫生的学生学者、非政府组织成员或支持者，以及其他想了解全球健康平等问题的人们。我们相信这些写作也对想要提高社区、诊所、医院的医疗保健服务水平的机构管理者、政策制定者们有所帮助。本书与网上的辅助材料将为相关从业人员（包括专家人士）提供一个我们学生所称的“工具箱”。
    有志于探索健康不平等问题的大学生们将体会路漫漫而修远。人们如果想当医生，就要走一条机构训练划定的传统路径： 读完本科上医学院，而后经历实习、住院医师培训，有些要再进修培训；之后若有兴趣从事学术，就要转换成从业医生兼教师的角色，进入教学队伍。开设这门哈佛课程的老师们都经历了这一培训路径，这种训练机制培训了一代代心脏病学家、传染病学家、肿瘤学家、精神病学家等医学专家。
    但要想从事全球健康事业，该走什么路？将近十年前，无路可走。现在才慢慢有了路。本书和其他材料的作者们就像要接生一个姗姗来迟的婴儿的助产士那样，光荣地参与其中。当所有问题的集合体逐渐转化成一门学科，社会将产生对各个层次的培训与资质认定的日益强烈的需求。
    医生只是这个需求体中的一个部分。护士、实验室技术人员、管理人员也都很重要。这个队伍还包含那些出生于资源匮乏地域、天资聪颖，但却苦于没有机会攀登医学行业阶梯的人们。例如，海地和卢旺达的农村地区有很多癌症病人，但没有肿瘤医生，也没有肿瘤学培训。在尼泊尔农村山麓地带创伤频发，急缺整形医生。如果说全球健康“不能止步为仅是一门喜好”，它必须面对穷富国家这两端提出的培训挑战。哈佛应当更多接收来自发展中国家的学生并予以培训。任何可持续发展的全球健康模型必定不可忽略在截然不同的情境中（比如在马萨诸塞州的剑桥市和海地的米埃巴雷）提供医疗保健培训的挑战。然而大多数资源充裕的大学却在回避这个现实问题。他们即便认可全球健康的重要性以及提供双边培训项目的必要性，却往往不愿为之慷慨解囊、提供资金这类双边合作努力的图景终可能会发生改变，变得更为平等化和更关注资源匮乏地区的培训需求。例如，卢旺达卫生部与克林顿基金会以及十几所美国高校合作开展了名为“健康人力资源”的项目，将把几十位医护领域的资深教授请到卢旺达开启培训项目，以求培育当地应对癌症、非传染性疾病、创伤，以及其他难以胜数的复杂疾病的能力。
    只有我们采取综合性的视角，才会识别并认可全球性的人才库。我们的学生和受训人员，无论身处哪个层次和情境，都希望我们能建立这个学科领域。我们的教学人员和管理者以及世界各地的同行与病人也同享此目标。将服务与研究训练相结合，可将全球健康提升到拥有遗传学或系统生物学那样的学科所具备的学术声望的水平。
    那么为何我们学界不能与所有这些人的抱负同步发展呢？历史学家将来在回顾当代史时，势必会看到本书生物社会分析视角下的21世纪医学的进步。他们会注意到以下事物： 1977年消除天花运动，阿拉木图会议宣言所宣称的“2000年之前人人享有卫生保健”这一目标的雄心与落败；因“结构性调整”而出现的公共卫生体系资金来源的减少；新兴流行病特别是艾滋病和抗药物传染病的出现（其来源可分为细菌、病毒或寄生虫）；在20世纪末有关新兴流行病的争论中突显的困阻疾病防治的“资源匮乏共识”（socialization for scarcity）；21世纪初对抗这些流行病的资金之激增；这些努力的成功之处（显示出治疗与预防的相通之处）；所有上述投入的协同增效以及运用得当的投资所带来的“增强医疗保健体系”之效果。
    后，我希望历史学家们也会注意到大学和非政府组织发挥的作用，它们对全球健康学科的发展功不可没，使得该学科逐渐囊括了诉诸推动全球健康平等的科研与培训项目。为哈佛大学及其附属医院的本科生、医学院学生、实习生、住院医师、年轻教员建立这一项目，历程艰难。美国政府为医疗职业培训投入了大量资金，但对于从真正全球意义上考虑健康平等问题的人们却缺乏投入。我们国家自己的培训和科研设置并未赶上迄今雄心的全球健康项目（美国总统防治艾滋病紧急救援计划和攻克艾滋病、肺结核、疟疾的全球基金）的脚步。
    这种跟进是必须的。我在1984年开始了在哈佛的医学训练，当时我们班上150人当中只有3人真正展现了对全球健康的兴趣。二十五年后，有50人感兴趣了。一个班里有三分之一的学生计划从事推进资源匮乏地区健康平等的事业，过半的人对本书说的全球健康平等问题感兴趣。培训项目与需求相比仍有一段距离。
    但是建立培训和科研项目仅是重新想象全球健康的一个组成部分。更大的部分则是直接解决健康不平等问题，为从未享受过高质量服务的人们提供服务。服务和科研培训各有分工是必要且重要的。我们相信概念性的工作一定会为服务和科研培训提供有益信息，这也是一本好的教科书应能满足的需要。
    我们开设的“社会医学导论”的本科课程是哈佛医学院的必修课，也与哈佛公共卫生学院合开全球健康递送课程。两门课的训练材料都借用了一些我们认为对于全球健康实践（包括政策制定者和从业人员的工作）至关重要的理论构建。福柯的“生命权力”理论，伯格和卢克曼的“知识的社会建构”的学说，默顿的“有目标社会行动的未预料结局”的理论在全球公共卫生的文献里比较罕见。有人可能会质疑使用这些概念对达到全球健康平等有何用处，或认为它们过于抽象、哲学化，仅是纯理论。我们坚信要想在理解复杂情境中的复杂问题的基础上对有意义的行动进行正确的解读，生物社会的分析是必需的，而以上概念对此分析有所助益。这些概念也会帮助我们更好地理解为改善健康不平等的事业提供正当理由的各类理念框架——诸如把健康视为人权，把公共卫生视为公共产品，把健康服务视为对经济发展的投资。
    一个人有热忱和有能力从事医学工作，并且秉持提供公共产品的导向来工作，是件好事。但工作的实施会带来很多现实困境，我们有必要对问题进行深刻和概括性的解释。非政府组织与常被视为功效低下的公共卫生服务体系之间的互动就是一个例子。与全球健康的非政府组织合作的医疗服务提供者可能会觉得为大众提供保健的有效途径是以民间慈善服务来取代公共体系，后者也是本文集的作者们所熟悉的服务方式。但没有一个民间实体能满足建立保障人类健康生活体系的连锁需求，也没有一家非政府组织能将权利赋予需要帮助的人们。非政府组织至多是在唯有国家才能法律授权的框架内建立健康服务的供需联系。本书力求展示新自由主义的政策与公共卫生体系被有意或无意削弱之间的关联。
    本书的课程是由兼具人类学家和从业医生身份的人设计的。原本的教程描述是： 
    这门新的本科课程将考察全球健康的一系列问题，这些问题植根于正在迅速变迁的超越国家和其他行政边界的社会结构。教员们将基于在亚洲、非洲、美国的田野经验，来探讨一些案例研究（艾滋病、肺结核、疟疾、精神疾病，等等）以及多种文献（流行病学、人类学、历史学、临床医学）。本课程将向学生介绍这个正在繁荣发展但却定义模糊的领域里的一些主题，并聚焦于宽广的生物社会分析何以能够提高健康服务水平，以减轻人们特别是穷人的疾病重负。
    本课授自2008年，每年一次。在此过程中，我们与哈佛医学院及其附属医院的同事又共同设计了一门社会医学导论的课程，面向一年级的医学院新生。这个志同道合的医学从业人员群体对课程做出了很大贡献，课程的讲授也高度依赖于大家在特定时空下工作的有限经历。我们也和哈佛商学院、布莱根女子医院、哈佛公共卫生学院的同仁们一道讲授“案例”（不同于人类学课程上的角度），为有志于从事改善医疗保健递送水平工作的学生提供指导。全球健康效力项目就是哈佛医学院和公共卫生学院（这两个学院位置相隔不足百米但却是不同实体）的老师首度共同开设的课程之一。我们设计了新的教学材料，批判性地探讨一些解决全球健康重要问题的工作，包括特定的流行病、新技术的开发以及这些工具的有效递送。
    2010年1月，在海地首都太子港发生了摧毁性的大地震。当时我们正与数千名同行（其中多为海地人）一道在该国努力解决健康不平等问题，以推进全球健康平等事业。地震将这个海地仅有的大城市夷为平地，据统计夺去了25万人的生命。当时我们刚给本科生和医学院学生们授完了第二轮课程，结课后不到一个月的时间里，我们仔细考虑海地被摧毁的医疗与培训的基础设施该怎么重建。这场突发的全球健康危机就这么活生生地发生在眼前。我们应该如何集结大学和其他同仁的资源，来减轻伤者的痛苦，并为没有受伤但也急需服务的人提供帮助？
    一开始我们主要关注点都放在救命上。现在回头看看震后初几个星期发生的事情（当时工作艰巨），很难说学术性医疗中心发挥了合宜的作用。地震造成的问题是挤压损伤。世界各地的外科医生、麻醉师、外科手术护士赶赴海地进行救援，并在可能的条件下做截肢手术。学术医疗机构和非政府组织与海地政府以及未受伤的市民一起实施救援工作。支援来自四海八方，据估计曾有一半以上的美国家庭为抗震救灾捐款。
    初几周，外来的医疗团队救了数千人的生命。它们在基础设施良好的环境中可以高效运作。但很多人初到海地时发现难于开展工作。早在地震发生之前，海地的公共或私营医护体系就薄弱无力，组织失序，负荷过重。各级政府对非政府组织缺乏整合协调与监管，非政府组织之间也缺乏协作。抗震救灾工作初期遇到的混乱失序不仅仅是地震造成的。
    有些人针对太子港学校和医疗设施的崩溃而提出“优化重建”。这样看来，地震为人们重新想象和设计城市及其公共用地（包括公园、学校、医疗中心）提供了机会。地震的震撼效果也促使大家审视乃至破除使20世纪后半叶的公共卫生事业难以取得较大进展的一些支配性观念。如果一种重新想象全球健康的视角能够带来理查德•霍尔顿所说的看世界的新方式，在灾后的海地需要付出怎样的推进健康平等的努力呢？
    就像我们的学生那样，我们这些曾在海地有过比较丰富的工作经验的人发觉，自己常处于无望与希望、无力行动与大胆行动的张力之中。每当那颗想重建医疗保健服务体系的雄心胜出时，我们就制订不少建设优质医院和服务体系的计划，并努力普及新培训项目。但计划、专家会议、重新想象的医疗中心是一回事，资金和实施是另一回事。在本书即将出版之际，在震后三年过后，仅有少数医院获得重建，一度被摧毁的大学中的相关机构还未恢复。前卫生部所在地仅是一片被修整好的空地。但我们设计的一所“重新想象”的护理服务机构已经建好并开办： 米尔巴莱大学医院奉行了本书多篇文章所提到的取向，将科研培训与为穷人提供医疗保健相结合。它在非政府组织以及其他私营部门的活跃发展与公共部门的指令和需求之间建立关联。这是一所美丽的、现代化的、设施完善的医院。
    遗憾的是，全球化的力量与萧条还在影响着海地。海地是西半球水源不安全的国家。有些评论指出，早在地震之前海地就在为应对霍乱流行病爆发进行准备。但仅仅停留在想象应对措施的阶段是轻松容易的，闭门讨论和会议室的磋商之余并无强健的应对机制。
    灾后有超过100万人移居营地，他们对免费饮用水的使用也不断受到有些人的反对（理由是这样不可持久，成本效益上不划算，或是妨碍了用水供应商的生意）。有的公共卫生专家错误地预言说霍乱不可能在海地发生。正如本书所示，流行病的因果机制难于完全阐明，但此处有一个较为可信的与政治经济相关的因素。联合国维和部队营地的下水道污水流入了海地河流的支流。这是一个未曾预料的结果，但不是完全不可避免。不管到底来自何方，霍乱病原体在河水流域中迅速传播（旱季时传播则较慢）直至蔓延整个国家，乃至多米尼加共和国和其他地方。
    要想在海地重建良好的用水和卫生体系，即便在便利的条件下也需要花费数年。数以万计的生命因疫情防御方案的迟缓而遭遇危险；人们急需更快捷速效的辅助性预防方式，包括洗手和打疫苗，每个发病案例也需要识别诊治。针对这场21世纪的霍乱疫情，也促生了本书所及的20世纪流行病史上有关预防还是诊疗更重要的讨论。这些争论是由“资源匮乏共识”的观念引发的，这种观念在所有针对贫困地区或富裕地区的穷人们的健康投资议题上都留有印记。
    这篇序言我写得很个人化。原因有很多。首先是因为本书与大量的课程辅助材料是我们教学梯队中的很多人在过去几年里付出大量个人投入之所得。其次，我们和许多助教将自己的事业发展奉献于这项努力。后，海地地震和余震对我的教学经验产生了深刻的影响，我无法在教室里用舒适清谈的方式来讨论问题。
    即便面对地震及其后果，我也从未怀疑过重新想象全球健康所需付出的努力的重要性。如果说有什么不同的话，海地这段让我觉得愁苦的经历，反倒加倍敦促我把在类似海地场景中的直接经验和社会理论工具相结合，让理论帮助我们理解社会行为或不作为的意料之内与之外的结果。
    如果说人类学、历史学以及其他的再社会化学科共享了什么分析目标的话，那就是将难于观测的整体再现出来。我们必须承认，人类对于病痛和苦难的经验以及个体或机构努力减少苦难的经历，都是难于划归为抽象的模型或理论的。每一种表述都只是局部的，没有人能希冀捕获到人类经验的复杂性。本书的主要缺陷在于每一篇报告、案例、章节和评论都必然是局部性的。承认局部性有时能帮助我们审视肤浅的因果论断。许多这样的论断将会被发现是傲慢且完全错误的。医学与全球健康史无数次地教我们应将谦逊的态度贯穿于实践、教学以及所有的因果论断。但谦逊并不必然导致无力，我们希望读者不会陷于毫无反思的行动主义和掌握了大量信息却终无力行动的怀疑主义之间的困局。
    这两个都不是我们提倡的。长期的经验教会我们，就连这种二元划分也是错误的甚至是非常危险的。不作为并不是一个真实的选择，而仅仅是幻象，是一种在高高在上的象牙塔或幽闭的隐退之处需要费力维持的幻象。我们生活在一个世界里，而非三个，“重新想象全球健康”要求我们重新社会化我们对这个世界的理解。我们已做了一些努力和探索，也诚邀你的加盟。