描述
开 本: 16开纸 张: 胶版纸包 装: 精装是否套装: 否国际标准书号ISBN: 9787117353908
全书共分6章，第一章概述“三师共管”诊疗模式的主要特点、内涵和形式，第二、第三章分别阐述“三师共管”诊疗模式下内分泌糖尿病专科医师、中医师的诊疗内容、诊疗规范，第四章阐述糖尿病“睡眠-胃肠-情志”症候群整体诊疗方法的建立与应用，第五章阐述内分泌糖尿病专科医师与中医师的协同诊疗，第六章阐述“三师共管”诊疗模式下健康管理师的相应职责等。本书贴近临床，简明实用，通俗易懂，充分呈现了糖尿病“三师共管”诊疗模式的探索与实践，适合从事糖尿病诊疗、管理等工作的人员参考阅读，也可作为广大糖尿病患者提高自我管理能力的有益读物。
导语 “三师共管”模式在分级诊疗改革中的创新与实践 / 1
第一章 糖尿病“三师共管”门诊 / 4
一、“三师共管”示范门诊概念 / 4
二、“三师共管”应用对象 / 5
三、“三师共管”基本配置 / 5
四、门诊设置与人员组成 / 8
五、参与医疗机构的资质和功能 / 9
六、“三师共管”的诊疗流程 / 10
七、“三师共管”诊疗模式的主要特点 / 11
第二章 内分泌糖尿病专科医师/ 13
一、诊疗内容 / 13
二、诊疗规范 / 13
第三章 中医师/ 22
一、诊疗内容 / 22
二、诊疗规范 / 23
第四章 健康管理师 / 44
一、资质和条件 / 44
二、诊疗内容 / 44
三、健康教育 / 45
四、血糖监测 / 46
五、饮食管理 / 49
六、运动管理 / 50
第五章 糖尿病“睡眠- 胃肠- 情志”症候群整体诊疗方法的建立与应用 / 54
一、“睡眠- 胃肠- 情志”症候群的发现 / 54
二、中医疏泄理论和“睡眠- 胃肠- 情志”症候群 / 57
三、“睡眠- 胃肠- 情志”症候群合并治疗的优势 / 59
四、“睡眠- 胃肠- 情志”症候群诊疗方法的应用 / 60
第六章 中西医协同诊疗 / 67
一、中西医协同诊疗的原则 / 67
二、中西医协同诊疗的协商与决策制定 / 68
三、中西医协同诊疗专科与全科的优势互补 / 69
四、基层“三师共管”诊疗的决策支持系统及远程管理 / 70
附录1 常用降糖药物 / 74
附录2 古今中药剂量换算表 / 77
附录3 药食同源中药 / 78
附录4 心身桩视频二维码 / 86
附录5 临床常用经典名方 / 87
中药煎煮及服用方法 / 129
中药代茶饮煎煮方法 / 130
参考文献 / 131
与糖尿病打交道快40 年了，这些年亲身经历了糖尿病防治事业的发展与变化。
现代医学迅猛发展，医疗技术日新月异。记得20 世纪80 年代初，我刚刚毕业，那时候糖尿病临床检测手段只有血糖、尿糖，降糖药物也只有优降糖（格列本脲）、苯乙双胍寥寥几种。而如今，我们的检测手段丰富多样，降糖药物种类众多。
医疗技术如此强大，但是糖尿病患者的生命质量提高了吗？糖尿病的患病率和并发症的发生率降下来了吗？
每当我们置身于一场场学术大会时，一定会被那硕果纷呈所感动。但当我们又回到临床上，面对患者时，却常常有着很多的困扰和无奈！
一些患者，离开了医院和医师，得不到持续的照护和监测，犹如“断了线的风筝”。而当患者在某一天又来到你的诊室时，他已经发生了各种并发症，甚至积重难医。一些患者，每天要服用十几种药物，有降血糖的、降血压的、调血脂的，还有治疗胃肠病的、治疗失眠的、治疗便秘的、治疗肢体麻木的……患者辗转于不同专科，分而治之，失去整体的关照。
一些患者，血糖虽然得到控制，但仍然有很多合并症和心身不适，严重影响着他们的生命质量。
一些患者，血糖波动或居高不下，同时又出现一些严重的症状，这些症状与高血糖互为影响，恶性循环。
……
是啊！难题多多！但是糖尿病的防治策略在不断更新和进步。我们已逐渐意识到，单纯追求血糖达标并不是临床工作的全部。血糖、糖化血红蛋白等指标只是疾病的“冰山一角”，患者的生命质量、并发症的发生率更是我们应当关注的。重视疾病固然重要，但更应重视患病的人，所谓“以患者为中心”，其真谛就是以人为中心，而不是以指标为中心。我们也更清楚地意识到，糖尿病是一种复杂、复合的心身疾病，绝非内分泌糖尿病专科医师单打独斗就可以获胜的，必须多学科多专业的紧密合作。
我们虽然常常把“以患者为中心”“以人为本”挂在嘴边，写在墙上，但在实际工作中，我们真正做到了吗？
金风致爽。2020 年10 月，我们在厦门大学附属第一医院南普陀分院（南普陀中医院）开启了“糖尿病三师共管门诊”的探索之旅。
什么是三师？是指内分泌糖尿病专科医师、中医师和健康管理师。
什么是“三师共管”？就是由三师组成一个多专业、多学科参加的团队，围绕着患者，提供线上线下、院内院外持续的诊疗、照护服务。三师如何分工？内分泌糖尿病专科医师负责确立疾病诊断，制订专科诊疗方案；中医师负责改善症状，调理体质；健康管理师作为患者的“保姆”、医师的助手、医患之间的桥梁，负责全程照护，包括营养、运动、心理指导、健康教育，并利用互联网技术，通过手机与患者建立联系。
“三师共管”诊疗模式对患者有什么好处？三师团队从血糖等指标的控制，到常见症状的缓解，再到心理、营养、运动的指导，从线下的门诊、会诊，到社区居家时的线上照护，围绕着患者，形成一个立体的、全过程的、全覆盖的照护。“三师共管”诊疗模式有哪些优势？中医与西医协同互补；线上与线下联系紧密；专科与全科一站式解决；指标控制与生命质量同步改善。
患者的感受是：中西协同一起看，指标症状都要管，提升基层上下联，线上线下不间断。“三师共管”诊疗模式并非无本之木，无源之水，而是怀胎十月，应运而生；其吸收了国内外先进的糖尿病管理模式的优点，结合我们长期实践，逐步形成的。
“三师共管”门诊与分级诊疗改革的厦门经验——慢病先行、三师共管模式是一脉相承的。
“三师共管”模式是厦门市在医疗体制改革中创造的一种有效的急慢分治、上下转诊、分流患者的分级诊疗办法；曾经被国务院医改办和卫生部作为一个典型向全国推广，曾经作为经验在全球城市改变糖尿病大会上介绍。
回首厦门糖尿病防治工作历程，曲曲折折，沟沟坎坎，一路前行。多少人为之奋斗，多少人为之奉献。1996 年年底，我从东北来到厦门，在厦门国际中医培训交流中心办起了第一个“糖友俱乐部”，利用周末假日到各个社区开展健康教育。1998 年，厦门市中西医结合糖尿病研究所在厦门第一门诊部成立。2000 年，厦门市中医院设立了第一个以糖尿病命名的专科“内分泌糖尿病科及病区”。厦门市第一医院很早就在赵景馨老师的带领下，开展与社区的协作，是医院社区共管糖尿病的初始阶段。2005 年，我到厦门市第一医院工作，在医院支持下重点加强内分泌糖尿病学科和糖尿病研究所的建设，并将内分泌科与糖尿病科整合，在上海市卫生局和瑞金医院的支持下，柔性引进我国著名内分泌专家李小英教授担任主任。2012 年，我们学习借鉴国内外先进做法，结合国家医疗改革分级诊疗的要求，总结厦门的防治经验，启动三师共管糖尿病、高血压的探索之路；利用手机通信技术，建立“糖友网”“高友网”。在全市各社区医疗服务中心建立糖尿病基层辅助决策支持系统。到了2015 年，我们又与家庭医师签约制度相结合，完善强化“三师共管”的模式和做法。“三师共管厦门模式”在分级诊疗、慢病管理改革中，发挥了较好作用，在全国崭露头角。厦门大医院与社区医疗中心的门诊量的比例发生了变化。大量慢性病患者回到社区就诊，接受日常管理，同时又得到大医院的延伸服务。
糖尿病防治思想与策略不断更新，优化生命质量、预防并发症成为防治主要目标，已形成共识。中医药应该在糖尿病防治中发挥更大作用。为了进一步满足糖尿病患者“看好病”的需求，我们在原有的基础上，创建了这一新型的以中西医协同为特征的、以患者为中心的、以人为本的“三师共管”门诊。
《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》中强调：鼓励中医师与全科、专科医师、健康管理师等开展团队共管。《国家糖尿病基层中医防治管理指南（2022）》明确推荐了厦门糖尿病“三师共管”诊疗模式。我们应当在临床实践中不断探索，持续改进，进一步完善糖尿病“三师共管”诊疗模式，造福更多的糖尿病患者。
杨叔禹
2023 年9 月10 日
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