精神科药学查房：临床思维与个体化治疗案例分析

记录精神科药学查房全流程，体现临床思维和个体化药物治疗的实用好书

本书以精神科药学查房所需的药学知识为起点，通过十个病例，将临床实践中碰到的各种复杂情况一一呈现，临床药师和医生应该牢固树立个体化治疗的理念，通过量化评估、量化治疗、依靠循证来解决这些陌生的，特殊的，和错综复杂的病例。   每个病例均包括详细的病程记录，用药记录，医生视角下病例的特点与难点，个体化治疗图表，药师对药物治疗学问题的回答，以及专家点评和补充的循证依据，还有最后的小测验组成。本书立足于精神科临床实践，以精神科临床药师视角，对10位住院患者的病例进行了详尽的分析。这些病例包括精神科常见的病种，如精神分裂症、双相障碍、抑郁症和注意缺陷多动障碍等，同时又真实地呈现了药物治疗过程的复杂性、多种多样的药物不良反应，以及一波三折的治疗过程，有的更有“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”的治疗结局。

男，1978年出生，理学硕士，农工民主党党员，首都医科大学附属北京安定医院药事部副主任，副主任药师，研究方向为临床精神药理学，主要从事精神药物治疗药物监测及其研究工作。

绪论/ 1
第一节 药学查房的概念与标准/ 1
一、欧美国家药学查房现状简介/ 1
二、国内药学查房概况/ 2
三、药学查房团体标准/ 2
第二节 精神科药学查房的特点/ 2
一、精神科药学查房对药师的资质要求/ 3
二、精神科药学查房的临床思维/ 3
三、精神科药学查房的思路/ 4
四、精神科药学查房中的药物治疗学分析/ 4
五、精神科药学查房应注意的问题/ 5
第三节 精神科药学相关技术/ 6
一、患者药学画像/ 6
二、药物基因组学/ 8
三、治疗药物监测/ 12
四、群体药代动力学/ 21
五、药物治疗管理/ 24
六、综合用药管理/ 27
七、精神科药学技术联合应用实现精准用药/ 33
案例1 一例年轻女性精神分裂症患者，历经3 次换药和多种不良
反应，最终使用单一抗精神病药治疗出院/ 37
案例2 难治性精神分裂症患者，治疗过程中出现高催乳素血症，
中西医结合治疗好转出院/ 60
案例3 一例精神分裂症伴迟发性运动障碍患者，经个体化药物治疗，
症状得到控制/ 83
案例4 一例注意缺陷多动障碍儿童患者，用药后出现肝功能异常，
经个体化治疗好转出院/ 104
案例5 一例备孕双相障碍患者，综合使用药物基因组学和治疗
药物监测技术，实现疗效与安全性的平衡/ 125
案例6 一例顽固性腹痛的抑郁障碍患者，药物基因组学个体化
治疗显效/ 150
案例7 一例顽固性失眠的女性抑郁症患者，药物耐受能力差，
个体化药物治疗改善疗效与安全性/ 173
案例8 一例慢性波动性病程的围绝经期抑郁患者，个体化药物
治疗显效/ 195
案例9 多种镇静催眠药联合使用的老年抑郁患者，经抗抑郁药
足剂量治疗和镇静催眠药重整，症状缓解/ 215
案例10 合并多种躯体疾病的老年抑郁患者，经个体化选药与
剂量调整，好转出院/ 236
附录/ 262
附表1 基于CYP2D6 表型的抗抑郁药推荐剂量/ 262
附表2 基于CYP2C19 和CYP2B6 表型的舍曲林给药剂量建议/ 266
附表3 基于CYP2D6 和CYP3A4 表型的抗精神病药用药建议
汇总/ 268
附表4 常见肝药酶抑制剂和诱导剂/ 268
附表5 精神科常见药物和物质及其代谢酶/ 269
附表6 常用精神药物的治疗参考浓度范围、实验室警戒浓度及
推荐等级/ 272
附表7 精神科常用母药、代谢产物和活性成分的剂量相关浓度
范围（DRC）因子/ 277
附表8 精神药物代谢产物浓度与母药浓度比值（MPR）/ 286
附表9 精神科常用检验项目采血要求、参考值及临床意义/ 288

2023 年，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局和国家疾病预防控制局三部门联合印发《全国医疗服务项目技术规范（2023 年版）》，于国家层面首次纳入药师门诊诊察、处方/ 医嘱药品调剂和住院患者个体化用药监护三个药学服务收费项目，其中住院患者个体化用药监护即是药学查房的具体应用之一。精神科药师查房更应体现个体化药物治疗的特色，在临床思维衍生出的药学思维指导下，以在正确的时间，对正确的患者，遵循正确的路径，给予正确的药物和正确的剂量为目标（即“五个正确”），最终实现患者的个体化治疗。
本书以精神科药学查房所需的药学知识为起点，通过10 个病例，将临床实践中遇到的各种复杂情况一一呈现，临床药师和医师应该牢固树立个体化治疗的理念，通过量化评估、量化治疗、依靠循证来解决这些陌生的、特殊的和错综复杂的病例。
每个病例均包括详细的病程记录、用药记录、医师视角下病例的特点与难点、个体化治疗图表、药师对药物治疗学问题的回答，以及专家点评和补充的循证依据，还有最后的小测验。希望读者能够在阅读病例时就能独立解答药物治疗学问题，如果暂时做不到，可以边看病例，边看药物治疗学问题解答。解答问题并不是最重要的，关键是掌握回答药物治疗学问题的思路，首先是循证，要遵循指南和共识中的意见和建议。其次是根据当前患者的具体问题，加以综合分析，从而得出适宜的药物治疗方案。药物治疗方案往往需要在知识、伦理和社会因素等多个维度上权衡利弊，可能并没有最佳的药物治疗方案，只有当下最适合患者的药物治疗方案。在通读病例和药物治疗学问题解答之后，还需要对照指南或者共识的原文来学习，掌握循证证据的核心思想，这样才能举一反三，形成立体网状的知识体系，在下一次遇到类似病例时便可以游刃有余。最后，当这些都已经熟练掌握后，读者可以尝试解答每个病例最后的5 道单选题，难度不大，却是对病例中相关药物治疗学知识的集中考查，如果能够全都回答正确，表明您已基本掌握该病例的相关知识；如果回答有误，则建议读者对照药物治疗学分析和循证依据查找原因，夯实基础。
本书适合精神科医师、药师、检验医师、护师、研究生，以及对精神科药物治疗感兴趣的其他读者阅读。由于本书内容庞杂，书中难免有错误和遗漏，敬请各位读者批评指正，在此一并表示感谢。
果 伟 主任药师
2024 年3 月4 日