护理文书书写规范及管理规定

为进一步规范我省医疗机构护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，湖南省卫生厅组织专家历时1年，经过反复征求意见、讨论和修改，制定了《护理文书书写规范及管理规定》（以下简称《规定》）。
　　该《规定》包括入院告知书、入院患者护理评估、三测单、临时医嘱单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、手术护理记录、一般患者护理记录、危重患者护理记录、专科的记理记录、病室护理交班志、相关管理制度、护理文书质量评价标准等，努力做到融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。

第一章　基本原则和相关依据
第二章　护理文书书写基本要求
第三章　护理文书表格及书写要求
　第一节　入院告知书书写要求
　附件1：入院告知书
　附件2：精神疾病患者入院告知书
　第二节　入院患者护理评估书写要求
　附件1：入院患者护量评估
　附件2：入院患者护理评估（中医）
　附件3：精神疾病患者入院护理评估
　第三节　三测单书写要求
　附件1：三测单
　附件2：三测单样表
　第四节　临时医嘱单书写要求
　附件1：临时医嘱单
　附件2：临时医嘱单样表
　第五节　长期医嘱单书写要求
　附件1：长期医嘱单（序号式）
　附件2：长期医嘱单（无序号式）
　附件3：长期医嘱单样表
　第六节　长期医嘱执行单书写要求
　附件1：长期医嘱执行单（序号式）
　附件2：长期医嘱执行单（表格式）
　附件3：长期医嘱执行单（粘贴式）
　附件4：执行卡（一）
　附件5：执行卡（二）
　第七节　手术护理记录书写要求
　附件1：手术护理记录
　……
第四章　护理文书管理规定
〔附〕　相关文件汇编

第一章　基本原则和相关依据
　　2002年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范（试行）》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。为使护理文书的书写更严谨、完整、科学、真实和规范，按照下列基本原则和相关依据，制定护理文书书写规范及管理规定。
　　一、基本原则
　　1.符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。
　　2.符合临床基本的诊疗护理常规和规范。
　　3.有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
　　4.有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。
　　5.融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。
　　6.规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，预防护理差错事故及纠纷发生。
　　二、相关依据
　　1.《医疗事故下理条例》及其配套文件。
　　2.《全国医院工作条例》。
　　3.《湖南省医护理管理与工作质量评分标准》。
　　4.卫生部制定的有关护理病历书写格式的基本框架。
　　5.借鉴国内外先进的护理病历书写格式的管理要求。
第二章　护理文书书写基本要求
　　1.护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括三测单、护理记录、手术护理记录、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单、入院告知书、入院患者护理评估、病室护理交班志等。根据《医疗事故下理条例》规定，三测单、医嘱单、护理记录属于患者复印或复制资料的范围。
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